『局解系列』为了努力阐明一些手术中经常遇到，却又常常难以理解的解剖结构。更新不定期，内容取决于团队成员们近期开些什么刀^_^！

侧

隐

窝

本文的撰写参考了多篇文献与博文，在此一并致谢！建议读者可优先阅读李永超老师的文章《侧隐窝 (lateral recess)》，内容丰富、图片精彩。笔者在阅读前文的基础上增加了个人的理解和新的资料，希望可以作为有益的补充。理解了侧隐窝，整个腰椎减压的手术思路就变得清晰起来。

讨论“侧隐窝”，是为了讲清楚其与神经根的关系

通常侧隐窝（lateral recess）狭窄影响走行根。下图非常清楚地展示了走行根与侧隐窝的关系（注意这张图的方向，左侧是头端，图右侧是尾端）。走行根在椎管内下降的过程中经过椎弓根内壁然后向外，绕椎管弓根下缘出椎间孔。因此侧隐窝狭窄主要影响走行根（即经过L4/5节段减压侧隐窝，指的是L5椎体的侧隐窝，影响L5神经根，故患者的症状是L5神经根受压迫的根性症状。）

https:///lateral-recess-stenosis/

    据此可以看出，侧隐窝位于椎体上关节突（SAP）及椎弓根的内侧，有多重原因可以导致侧隐窝狭窄：

  1. 1. 最主要的——如果SAP增生，就会导致侧隐窝的狭窄。因此侧隐窝减压实际上切的是部分SAP（SAP是一个猫耳朵的形状）。
  2. 2. 增厚的黄韧带，他在本位椎板的背侧到上位椎板的腹侧，如果增厚的话这里也有压迫
  3. 3. 较短的椎弓根，这是天然形成的狭窄；下位椎体椎弓根会出现内陷，即所谓的三叶草型椎管。
    因此，侧隐窝的外侧界限是椎弓根内壁。

如何进一步理解“侧隐窝”的空间特征？

这篇文章对侧隐窝的“分区”比较精细。提供了两种思路。下图左侧的3分区更加精致，而右侧的2分区（“关节下三角区”）更加考虑与神经根的关系。建议从3分区的方法进行理解。

Komaitis S, Najjar E, Hassanin MA, D’Aquino D, Quraishi NA, Salem KM. Microsurgical and Descriptive Three-Dimensional Analysis of the Subarticular Trigone: A Guidemap for Standardizing Lateral Recess Decompression. Cureus. 2024 Jun 13;16(6):e62303. doi: 10.7759/cureus.62303. PMID: 38873391; PMCID: PMC11171433.


    下图是我们根据这篇文献的3分区理念，利用3D模型重新绘制的，从椎管中间剖开的视角。

  • 1区（粉色的部分）从SAP尖到椎间盘上缘——越往下越大，说明越往下越容易受到SAP尖端的影响。同时也要注意椎体后缘骨赘

  • 3区（土黄色部分）从椎间盘下缘到椎弓根中线，这里是椎弓根内侧内聚形成的隐窝，越往下这个窝越深，也就是最传统意义上的侧隐窝，代表着横断面三叶草型椎管的出现。越往上这个沟是越浅的。

  • 3区往下，椎弓根向外出椎间孔，空间逐渐变大

  • 2区是对应椎间盘的部分，所以也要考虑椎间盘突出的影响。

在CT和MRI寻找侧隐窝

Schonstrom NS, Bolender NF, Spengler DM. The pathomorphology of spinal stenosis as seen on CT scans of the lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976). 1985 Nov;10(9):806-11. doi: 10.1097/00007632-198511000-00005. PMID: 4089655.


    既然侧隐窝在SAP尖端一直到椎弓根的层面，据此可以在上述3,4,5三个层面看到侧隐窝。3的层面刚好是SAP出现，4则是关节突关节层面，而5基本是椎弓根最大径的切面，对应着椎弓根的中份。下面的实物图更加清楚，并同步显示了椎间盘、黄韧带的关系。

Vital JM, Lavignolle B, Grenier N, Rouais F, Malgat R, Senegas J. Anatomy of the lumbar radicular canal. Anat Clin. 1983;5(3):141-51. doi: 10.1007/BF01798999. PMID: 6671059.

    理解上述原理后在MRI寻找侧隐窝就很简单了。横断面上经过SAP的平面（MRI的图对应红线）直到经过椎弓根的各个平面（CT的图对应黄线），如果是MRI的话同时可以看到下行神经根（白色箭头）。

【Orthobro必携】局解系列（一）：椎管侧隐窝

    若在矢状面，同样寻找椎弓根界面，然后向中线移动即可观察到SAP与椎体后上缘“夹持”的侧隐窝区域了

https:///lateral-recess-stenosis/

    专门去手术室拍了一段（传GIF真费劲啊…机智的小编用PS搞定了）


再看一眼MRI

    看完三维的再看Xray就会比较清晰，如下为下行根走行的路径，大约在2的部分代表侧隐窝的区域。

Vital JM, Lavignolle B, Grenier N, Rouais F, Malgat R, Senegas J. Anatomy of the lumbar radicular canal. Anat Clin. 1983;5(3):141-51. doi: 10.1007/BF01798999. PMID: 6671059.

    有一个非常精细的解剖知识点在于（下图是站在椎管里往背侧看的视角），黄韧带在上位椎板的止点处通常会增生并形成压迫（既可以对出口根、也可以对下行根），文献里叫Sublaminar Ridge。理论上应该可以从水成像或者增强3DCT看到这个现象，我留意一下。

  • Crock HV. Normal and pathological anatomy of the lumbar spinal nerve root canals. J Bone Joint Surg Br. 1981;63B(4):487-90. doi: 10.1302/0301-620X.63B4.7298672. PMID: 7298672.

  • 10.1097/BRS.0000000000004110


最后一个问题：所有椎体都有侧隐窝吗？

    尽管组成侧隐窝的解剖元素（椎弓根+SAP）在所有椎体中均存在，但“侧隐窝”作为临床概念主要是指下腰椎节段 ，越往下临床意义越重要，因为神经根从硬膜囊发出后下降再出椎间孔的距离（神经根管）越来越长，且神经根也比较粗，增加了受压迫的风险。不引起神经压迫的侧隐窝对于临床医生而言意义不大。

    相比较而言，颈椎神经根通道非常短而平，与钩突结构关系更密切，压迫机制主要集中在椎间孔本身，因此侧隐窝的术语和概念不适用于颈椎。胸椎理论上存在侧隐窝，但是胸椎侧隐窝狭窄在临床上极为罕见（就是没见到过），因此无法成为一个病理解剖实体。


侧隐窝就说到这里啦！上周有点忙碌拖更了一会会。本次没有展开描述侧隐窝狭窄的分级和减压方法，因为有很多公众号已经有所涉及了。其他大家还想探讨的内容，欢迎留言许愿，毕竟下一篇写哪里主包也还没想好……

顺便推荐一本最近读的书↓