逆粗隆骨折（OTA/AO 31-A3.1）是股骨近端骨折中生物力学特性独特的亚型，其主要骨折线由远端外侧向近端内侧延伸。这类骨折占粗隆部髋部骨折的2%~23%，甚至可达所有髋部骨折的三分之一。目前主流治疗方案为髓内钉固定，因滑动髋螺钉的失败率较高。对于这类复杂骨折，避免内翻畸形复位等技术细节是治疗成功的关键。合理运用环扎钢丝、复位钳及微型接骨板等辅助工具，可显著提升复位效果。本文将总结该类骨折手术治疗中的常见挑战，并提供针对性技术建议。
优化疗效的关键技术
成功治疗逆粗隆骨折需遵循以下原则：（1）术前精准规划；（2）合理选择内固定器械；（3）有效复位并维持骨折对位；（4）规范植入物操作。
一、术前规划
充分评估骨折形态是手术成功的基础。除骨盆正位（AP）及股骨全长X线片外，需加拍髋部专用位片，以对比双侧股骨近端解剖结构并明确骨折特征。明确患侧大转子尖端与股骨头的解剖关系，对骨折复位至关重要。股骨全长片可评估股骨前弓形态，尤其需注意矮身材患者可能存在的股骨前弓与髓内钉不匹配问题。
CT扫描虽非常规检查，但对评估逆粗隆骨折中“外侧壁至股骨颈基底”的无移位骨折线、定位外侧壁骨尖位置具有重要价值，可为复位钳的精准放置提供依据（图1）。
二、内固定器械选择
随着内固定设计的革新，髓内钉已逐渐取代滑动髋螺钉成为粗隆间骨折的首选。逆粗隆骨折尤其不适合滑动髋螺钉固定，其失败率可高达56%，主要原因为内侧骨干移位或拉力螺钉切出。
关于髓内钉长度选择仍存争议：传统观点认为长髓内钉（34~42 cm）是逆粗隆骨折的标准选择，如Irgit等的研究显示其成功率达92%，仅8%需翻修；但Okcu等的随机对照试验表明，标准长度（24 cm）与长钉的再手术率无显著差异。作者倾向于使用长髓内钉，因短钉（17~18 cm）在股骨近端干骺端宽大患者中可能导致植入物摆动，增加内翻移位风险。短钉的优势则在于手术时间短、出血少、透视次数少，并可避免股骨前弓与髓内钉不匹配导致的远端前侧皮质穿出。
髓内钉设计的改进值得关注：集成双拉力螺钉系统可增强骨折端加压、控制旋转并减少内翻移位。Serrano等的研究表明，双螺钉结构在稳定及不稳定粗隆间骨折中均能显著减少股骨颈短缩和内翻畸形。重建钉通过双钉固定股骨头可提供旋转稳定性，但非固定角度设计可能引发“Z效应”（负重时拉力螺钉内外移位）。新型重建钉通过定位螺钉限制顶部拉力螺钉滑动，可有效规避这一问题。此外，Makki等发现，重建钉治疗逆粗隆骨折的并发症更少、愈合更快。
三、骨折复位与维持
逆粗隆骨折复位难度显著高于传统粗隆间骨折，因远折端需外旋以匹配近折端的外旋畸形。Klima指出，骨干内旋可能导致内侧骨距复位不良及后皮质分离，而仰卧位时近折端易外展，使用骨折牵引床会使进针点偏后，增加操作难度。此时可借助Schanz针或复位钳整体移动股骨近端，以优化进针点和髓内钉轨迹。
侧卧位手术可对抗近折端外展趋势，但需在大腿近端内侧垫枕以纠正远折端内收移位（图2）。重力辅助下，侧卧位亦便于开放入路操作。
A. 侧卧位患者的前后位透视影像，显示远折端内收 B. 大腿近端内侧垫枕后的前后位透视影像，显示骨折外展复位改善
复位钳是关键工具：需准确定位外侧壁骨尖，确保钳尖与其牢固咬合（图3A. 右股骨反斜形粗隆间骨折前后位X线片 B. 使用不透射线导丝定位复位钳的最佳放置位置 C. 复位钳放置后显示骨折复位改善，但仍存在骨折间隙 D. 收紧复位钳后骨折复位进一步改善，钳的外侧尖正确咬合外侧壁骨尖（箭头）
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考虑到髓内钉导向器需预留股骨颈前倾角（通常偏后放置），复位钳手柄应尽量靠前放置，避免与导向器或髓内钉植入路径冲突。球形顶棒、骨钩等辅助工具可单独或联合使用以辅助复位（图4）。
维持复位与获得复位同等重要：对于“外侧壁至股骨颈基底”的微移位骨折，扩髓时可能因“楔入效应”导致复位丢失。建议在扩髓前于预定髓内钉路径前方置入导针临时固定（图5）。作者推荐使用环扎钢丝（18~20号）临时固定，生物力学研究表明其可缩短愈合时间、降低内翻畸形及并发症发生率。操作时经股外侧肌下入路置钉，避免骨折端“弹性张开”（图6）。
图5 A. 反斜形股骨骨折正位X线片，显示股骨颈基底微移位骨折 B. 在“trochaformis”入点置入导丝进行骨折复位 C. 侧位透视显示骨折复位良好 D. 扩髓器通过时骨折端“楔入”移位 E. 置入临时导丝重新复位骨折 F. 侧位透视显示导丝前置进行临时复位 G. 再次通过扩髓器后维持骨折复位 H. 最终透视显示植入物固定后骨折复位良好
图6 A. 粉碎性反斜形粗隆间骨折正位X线片 B. 粉碎性反斜形粗隆间骨折侧位X线片 C. 术后正位X线片显示环扎钢丝联合髓内钉固定 D. 术后侧位X线片显示环扎钢丝联合髓内钉固定 E. 术后1年正位X线片显示骨折愈合良好 F. 术后1年侧位X线片显示骨折愈合良好
微型接骨板（2.4/2.7 mm）辅助复位也是有效手段：经股外侧肌下入路放置，作为外侧壁支撑时需覆盖骨尖顶点，使用6~8孔板并确保骨折两端各3枚螺钉固定。接骨板可留置作为最终固定，位置宜选择股骨近端前外侧1/3，避开髓内钉路径，螺钉以单皮质固定为主。
四、植入物规范操作
进针点直接影响骨折对线：Ostrum等的尸体研究表明，大转子尖内侧是最佳进针点，可维持中立位对线，而偏外侧进针易导致内翻畸形。由于大转子位置因髋部形态（外翻/内翻）差异显著，作者推荐以股骨干中心为进针点，规避个体解剖变异影响。
矢状面进针点应位于大转子顶点后5 mm，以匹配股骨颈前倾角：偏前易导致近折端屈曲，偏后可能引发远端前皮质穿出。
逆粗隆骨折需采用髓内钉静态锁定模式（定位螺钉完全拧紧），避免动态锁定导致的骨折端移位（图7）。加压时需通过透视监控，避免过度压缩导致骨干内移超过内侧骨距。
图7 A. 正位透视显示反斜形骨折使用短髓内钉动态锁定复位良好 B. 术后6周前后位X线片显示骨折端显著塌陷，近折端塌陷至与髓内钉接触（箭头）
远端交锁钉建议置入1~2枚以增强稳定性：生物力学显示单枚与双枚钉的抗扭强度无显著差异，但作者倾向于2枚，因远端干骺端骨皮质较薄弱。若选择单枚，优先使用近端锁孔以固定于更强的皮质骨。
骨水泥强化技术可增强股骨头锚固，但Bohringer等的研究显示其未降低螺钉切出率，且手术时间更长、成本更高。目前该技术在逆粗隆骨折中的应用价值尚不明确，需进一步研究验证。
结论
逆粗隆骨折治疗难度大，髓内钉固定仍是金标准，现代技术可实现92%的愈合率。系统化治疗流程（精准术前规划、合理器械选择、有效复位维持、规范植入操作）是提升疗效的关键。未来需进一步探索辅助技术的优化组合，以攻克这一临床难题。