脑淀粉样病
术语
缩略词
· 脑淀粉样血管病（CAA）
同义词
· “刚果红亲和性血管病”，脑淀粉样沉积病
定义
· CAA 是老年人“自发性”脑叶出血的常见原因
· 脑淀粉样沉积表现为三种形态学类型
○ CAA（常见）
○ 淀粉瘤（罕见）
○ 炎性CAA：与β-淀粉样蛋白相关的血管炎（ABRA），伴弥漫性白质炎性累及（罕见）
影像学
一般特征
· 最具诊断提示的线索：
○ 正常血压、痴呆的患者，出现
– 不同时间阶段的脑叶出血
– 多发性皮质/皮质下微出血，T2* 上呈现“黑点”
好发部位
○ 皮质/皮质下白质（灰白质交界）
○ 尸检中以顶叶+枕叶最常见；影像上也见于额叶+颞叶
○ 脑干、深部灰质核团、小脑、海马受累较少见
大小
○ 急性脑叶出血通常较大
○ 慢性微出血在T2*/易感加权序列中呈低信号灶（“绽放效应”），但并非CAA特异性
– 微出血与大出血可能代表CAA中的不同病理类型
形态学
○ 急性血肿常较大，形态不规则，伴随依赖性血沉
CT表现
· 平扫CT（NECT）
○ 皮质/皮质下斑片状或融合性血肿，边界不规则，周围水肿
○ 出血可延伸至蛛网膜下腔或脑室
○ 可表现为凸面蛛网膜下腔出血
○ 罕见：脑回状钙化
○ 常见脑萎缩
MRI表现
· T1加权成像（T1WI）
○ 脑叶血肿（信号依血肿年龄而异）
· T2加权成像（T2WI）
○ 急性血肿呈等/低信号
– 1/3可见陈旧性出血（脑叶或点状）表现为多灶性点状“黑点”
○ 约70%病例伴局灶性或斑片状/融合性白质病变
○ 少见类型：无出血的弥漫性炎性型，表现为融合性白质高信号
– 急性炎性型可见急性血管源性白质水肿
□ 影像上可模拟后部可逆性脑病综合征（PRES）
– 不对称分布及多发微出血提示炎性CAA
– 缺乏典型PRES的诱因（如高血压危象、免疫抑制药物）
– 急性炎性CAA对激素治疗敏感
· T2*梯度回波序列（GRE）
○ 多发“黑点”
· T1增强（T1WI C+）
○ CAA和脑叶出血通常无强化
○ 淀粉瘤（局灶性、无出血性占位）
– 占位效应一般轻微
– 可见中度至明显强化，模拟肿瘤
– 常向内侧延伸至侧脑室壁，伴精细的放射状强化边缘
– 少见：斑片状、浸润性强化
○ 炎性（ABRA）
– 可见脑沟/脑池强化
· 易感加权成像（SWI）
○ 多发低信号灶（微出血），与T2* GRE类似，但更敏感
核医学表现
· 99m Tc-ECD SPECT：脑灌注减少
· PET淀粉样成像剂（碳11标记的匹兹堡化合物B [11C PiB]）
○ 显示Aβ沉积
影像学建议
· 最佳影像工具
○ 平扫CT（NECT）适用于急性出血初筛
○ MRI联合T2*或SWI适用于非急性评估（痴呆）
鉴别诊断
高血压性微出血
· 好发于深部结构（基底节、丘脑、小脑）> 皮质、皮质下白质
· 常与CAA共存
· 常见于年轻患者（<65岁）
多发性海绵状血管瘤
· 可见含不同血龄血液的“腔隙”，有液液平面
· 常因钙化在CT上致密
伴微出血的缺血性脑卒中
· 多灶性含铁血黄素沉积
○ 约10-15%的急性缺血性卒中患者出现
· 出血性腔隙性梗死
其他多发性“黑点”原因
· 外伤性弥漫性轴索损伤
○ 好发于胼胝体、皮质下/深部白质、脑干
· 出血性转移瘤
○ 部位与CAA相似（灰白质交界）
○ 强化与水肿表现多变
· 来自人工心脏瓣膜的金属微栓子
· PRES
○ 多与急性高血压危象或免疫抑制治疗相关
○ 典型为对称性病灶
· CADASIL
○ 通常无出血
○ 最常见部位为皮质-皮质下区（丘脑/脑干累及率达27%）
病理学
一般特征
· 病因
○ CAA 由β-淀粉样蛋白聚集于小血管引起
○ 淀粉样沉积病是一种罕见的全身性疾病，由β-淀粉样蛋白的细胞外沉积引起
○ 约10-20%为局灶型，包括CNS局限型
○ 可为原发性/特发性
○ 可继发于透析、甲状腺髓样癌、2型糖尿病等
· 遗传学
○ 散发型（β-淀粉样蛋白类型）
– 最常见
– APOE*E4等位基因与CAA相关出血相关
– 老年患者，±阿尔茨海默病
○ 遗传性脑出血伴淀粉样变性
– 常染色体显性遗传
– 淀粉样前体蛋白（APP）编码基因位于21号染色体
– 类型包括荷兰型、英国型、佛兰德型、意大利型等
– 起病早、病情较重
分期、分级与分类
· WHO对淀粉样变性的分类
○ 原发性系统性淀粉样变性
○ 继发性淀粉样变性
○ 遗传性系统性淀粉样变性
○ 血液透析相关系统性淀粉样变性
○ 甲状腺髓样癌
○ 2型糖尿病
大体病理与手术表现
· 脑叶出血
· 多发性皮质小出血
显微镜特征
· 间质、血管/血管周围无定形蛋白沉积
○ 刚果红染色，偏振光下呈苹果绿双折光
○ 含三种组分：
– 不同类型的纤维状蛋白（决定淀粉样变性类型）
– 血清淀粉样P蛋白
– 带电糖胺聚糖（广泛存在）
· 微动脉瘤、纤维素样坏死、透明变性增厚
· 15%的CAA病例伴血管周围炎症
临床问题
临床表现
· 最常见的体征/症状
○ 急性期：表现为脑卒中样的“自发性”脑叶出血
○ 慢性期：表现为痴呆（CAA）
· 临床特征
○ CAA 常见于老年痴呆患者
– 2/3无高血压，1/3有高血压
– 40%伴亚急性痴呆或明确阿尔茨海默病（两者重叠常见）
流行病学特征
· 年龄
○ 散发型通常发病于60岁以上
○ 炎性CAA发病更年轻
– 可表现为PRES样急性水肿，激素敏感
· 性别
○ 无明显性别倾向
· 流行病学
○ 占所有卒中的1%
○ 占60岁以上原发性脑出血的15-20%
○ 老年人中CAA的发生率：
– 正常老年人约20-40%（尸检）
– 阿尔茨海默病患者约90%
– 在唐氏综合征中也常见
自然病程与预后
· 多发、反复出血
· 认知功能进行性下降
治疗
· 年龄 <75 岁、无脑室出血、非顶叶部位者可考虑手术清除血肿
· 炎性CAA可考虑免疫抑制治疗
· 不良预后因素：格拉斯哥昏迷评分低、携带APOE4等位基因
诊断核对清单
· 所有老年患者应考虑行T2* GRE及/或SWI检查
（左图） 轴位图像显示急性血肿，伴有血液-液体分层。可见多发微出血及陈旧性脑叶出血，均为脑淀粉样病的典型表现。（右图） 一位伴认知障碍及急性视力改变的70岁男性的轴位SWI MR图像显示多发脑叶出血与微出血，提示脑淀粉样血管病（CAA）。SWI与T2*序列是识别CAA特征性微出血最敏感的序列。
（左图） 一位72岁女性无高血压病史，轴位CT图像显示右侧枕叶急性出血。（右图） 同一患者的轴位GRE MR图像显示多个易感伪影灶，呈“绽放效应”，与CAA典型部位的微出血有关。CAA患者最常表现为与脑叶出血相关的急性局灶性神经功能缺损。患者也可因微出血出现认知障碍。
（左图） 一位82岁女性突发神经功能缺损，轴位FLAIR MR图像显示左侧额叶及顶叶高信号，为此前影像未见。（右图） 同一患者的轴位SWI图像显示脑实质广泛易感伪影灶，表现为与CAA相关的微出血“绽放效应”。线状低信号为表浅性含铁血黄素沉积的表现。活检确诊为炎性淀粉样病，患者对糖皮质激素治疗反应良好。
（左图） 轴位T2* GRE图像显示左侧大脑半球脑叶血肿。注意可见多发性“黑点”，其外周分布高度提示为淀粉样血管病。（右图） 一位73岁CAA患者的轴位FLAIR MR图像显示典型的融合性白质病变，为脑淀粉样血管病及小动脉硬化（慢性微血管缺血）的表现。SWI（图未示）证实存在多发微出血，符合CAA特征。
（左图） 轴位SWI图像显示皮质及脑膜表面低信号，为CAA患者所见。（右图） 轴位T1增强MR图像显示双侧基底节及脑室周围白质内无数小灶性强化，伴轻度占位效应，强化灶沿血管周分布。少数淀粉样沉积病例可表现为此种形式，形成“淀粉瘤”，影像上可模拟肿瘤性病变，或非典型感染/炎症性病变。