微精选

急性缺血性卒中（AIS）是全球范围内导致死亡和长期残疾的主要原因。它是由血管闭塞或狭窄导致的脑血流急性中断所引起的，引发一个时间依赖性的缺血损伤级联反应。根据闭塞动脉的大小，AIS可分为大血管闭塞（LVO）卒中（即颅内大动脉和近端动脉的闭塞）或中型血管闭塞（MeVO）/远端和中型血管闭塞（DMVO）卒中（即更小、更远端动脉的闭塞，术语MeVO和DMVO常互换使用）。而MeVO占所有AIS病例的25%至40%，尽管其预后优于LVO，但由MeVO引起的AIS即使采用当前最佳的内科治疗，仍与显著的发病率相关。

闭塞动脉引起的缺血范围、严重程度和持续时间决定了可挽救的缺血组织（半暗带）转化为不可逆梗死的程度以及这种转化的速度。快速实现目标闭塞血管的再通和下游组织的再灌注，旨在中断这一进程，是AIS管理的基石。静脉溶栓（IVT）已在引起致残症状的各种血管闭塞中证明了其疗效，而血管内血栓切除术（EVT）至今仅被证明对LVO卒中有益。

脑血管解剖图

脑卒中血管辅助记忆口诀（逻辑非常贴合 2024–2025 ESO/ESMINT + AHA/ASA 最新定义）：

大血管看命（可取栓获益最大）

中血管看功能（当前 MeVO RCT 研究焦点）

小血管看症状（腔隙性、小穿支缺血）

脑血管分类：

LVO（大血管）： ICA、MCA M1、BA（± dominant M2、± PCA P1）

MeVO（中血管）： nondominant M2/M3、ACA A2/A3、PCA P2/P3、Posterior MeVO（SCA/AICA/PICA）

SVS（小血管）： 穿支动脉（腔隙性卒中）

大血管闭塞卒中（LVO）血管内血栓切除术（EVT）治疗依然是国际金标准，中型血管闭塞（MeVO）是否进行血管内血栓切除术（EVT）仍存在争议。

鉴于在前循环和后循环LVO卒中患者中观察到的EVT显著益处，包括那些基线时具有不利预后因素的患者，如就诊时间窗较长或基线缺血核心较大，人们对于将EVT扩展到更远端血管闭塞的兴趣日益增长。然而，最近的试验给这种热情泼了冷水，因为它们显示EVT对MeVO卒中患者并无益处。

探讨MeVO卒中的定义、临床表现以及指导其急性治疗的当前证据，批判性地审视已发表和已公布的MeVO EVT试验的关键发现，讨论它们对未来研究和临床实践的影响。

什么是中型血管闭塞？

对于中型颅内血管尚无普适、标准化的定义，一些作者更喜欢使用术语DMVO而非中型血管闭塞（MeVO）。然而，这两个定义在很大程度上是重叠的。

MeVO或DMVO的定义通常基于以下几点：

（1）受闭塞影响的解剖血管节段，通常根据闭塞点前的分支点数量来定义；

（2）该血管供血的区域；

（3）血管直径（直接关系到供血区域的大小）；

（4）引起的临床缺损。

基于这些特征，对MeVO和LVO做出了一个有些武断的区分。因此，在不同的临床试验中，对MeVO的定义存在差异。例如，DISTAL试验、DISCOUNT试验、FRONTIER-AP试验和ORIENTAL-MeVO试验在其MeVO定义中包含了A1段闭塞，而ESCAPE-MeVO试验则没有。

实际上，位于颈内动脉末端和大脑中动脉（MCA）M1段以远、直径在0.75至2毫米之间的颅内动脉属于MeVO范畴。通常，这包括MCA的非优势或远端M2段、M3段，大脑前动脉（ACA）的A2段、A3段，以及大脑后动脉（PCA）的P2段、P3段。一些作者还将A1段、P1段、M4段、小脑后下动脉、小脑前下动脉和小脑上动脉纳入MeVO/DMVO的定义中，而另一些作者则将近端M2闭塞排除在此定义之外。

解剖学与临床表现

解剖位置和临床表现的巨大变异性是MeVO卒中的标志性特征，这使得其临床和影像学诊断都具有挑战性。根据具体的MeVO位置，详细描述了MeVO卒中的解剖和临床特征。

大多数MeVO（70%-85%）发生在MCA区域。可变的MCA分支模式，如MCA三分叉和粗大的、类似M2的颞前动脉，会使诊断和血管内治疗复杂化。MCA MeVO卒中的临床表现也高度可变，范围从临床无症状，到短暂性症状，再到严重致残甚至致命的卒中。

PCA是第二常见的MeVO部位，约占MeVO卒中的10%至20%。一种常见的解剖变异是胎儿型PCA，即P1段缺如或后交通动脉比P1段粗大，在这种情况下，血管内入路需通过颈内动脉。

与PCA MeVO卒中相关的最常见临床综合征是对侧同向偏盲或（通常是上象限）象限盲，但也可能出现高级视觉处理障碍，如视觉失认、失读症和色觉失认。

ACA是第三常见的MeVO部位，约占MeVO卒中的5%。ACA MeVOs的EVT可能因解剖变异而复杂化，如A1段发育不良或缺如，这需要通过对侧A1段和前交通动脉进行血管内入路。

孤立ACA闭塞的最常见症状是对侧下肢无力和感觉丧失，更靠前的梗死可能表现为额叶行为综合征，如意志力缺失。

未接受血栓切除术的MeVO患者的临床病程

随着闭塞血管直径的减小，缺血脑组织体积通常减少，导致临床表现较轻且预后更佳。因此，MeVO卒中的临床病程通常优于LVO卒中。

在LVO EVT试验的HERMES患者水平荟萃分析中，基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分中位数为17，而ESCAPE-MeVO试验为8，DISTAL试验为6。在HERMES对M2闭塞的亚组分析中，NIHSS评分中位数为14。类似地，在多中心STOP卒中研究中，M2闭塞的平均基线NIHSS评分为11.5，A2闭塞为12.4，P2闭塞为10.4。TOPMOST研究组报告称，P2-P3闭塞患者的基线NIHSS评分中位数为6，A2-A3闭塞为9，而针对P1-P3闭塞的PLATO研究报道，EVT组基线NIHSS评分为8，内科治疗组为5。

不出所料，与LVO卒中相比，MeVO卒中的内科治疗结局更好。HERMES荟萃分析显示，内科治疗的LVO患者中有12.9%在90天时达到改良Rankin量表（mRS）评分0-1分，26.5%达到mRS 0-2分，18.9%死亡。相比之下，在ESCAPE-MeVO和DISTAL试验的对照组中，分别有37.6%和43.1%的患者在90天时达到mRS 0-1分，54.7%和58.8%达到mRS 0-2分。死亡率也低于LVO，但并非显著降低，ESCAPE-MeVO为8.4%，DISTAL为15.2%。在多中心STOP卒中研究中，仅40%的M2闭塞患者达到mRS 0-2分，死亡率为24%。ACA和PCA闭塞患者达到mRS 0-2分的比例更低（仅23%），但死亡率较低，为8%。

PLATO研究报告称，在内科治疗的患者中，P1-P3闭塞患者分别有27%和53%在90天时达到mRS 0-1分和0-2分。对于TOPMOST中的A2-A3闭塞，这些数字分别为35.7%和50%。

MeVO的急性再灌注治疗：IVT

支持IVT用于MeVO卒中的证据来源于在血管成像常规应用之前进行的IVT里程碑式试验。对于在卒中发作后4.5小时内就诊且无IVT禁忌症的MeVO卒中患者，可受益于静脉阿替普酶（0.9 mg/kg）或静脉替奈普酶（0.25 mg/kg）的给药。后续研究试图利用治疗后计算机断层扫描（CT）血管成像更好地描述IVT对MeVO患者的影响。在INTERRSeCT和PRoveIT研究的汇总分析中，确定了258名MeVO患者，包括74名（28.7%）近端M2闭塞，88名（34.1%）远端M2闭塞，57名（22.1%）M3闭塞，12名（4.7%）A2-A3闭塞和27名（10.5%）P2-P3闭塞。其中，186名（72.1%）患者接受了IV阿替普酶治疗。未接受IV阿替普酶治疗的患者中观察到再通率为21.4%（9/42），而接受IV阿替普酶治疗的患者为47.2%（75/159）。早期再通与优异的功能结局相关（调整后优势比，2.29 [95% CI, 1.23-4.28]），尽管效应方向有利于IV阿替普酶，但与优异功能结局的关联未达到统计学显著性（调整后优势比，1.70 [95% CI, 0.88-3.25]）。

  晚期治疗时间窗（≥4.5小时）的IVT

EXTEND试验将卒中发作后4.5至9.0小时内就诊的患者，或因卒中症状醒来（如果从睡眠中点算起9小时内）的患者，随机分配接受IV阿替普酶或安慰剂。入选标准要求CT灌注成像上有可挽救脑组织的证据。总体而言，与安慰剂组相比，IV阿替普酶组在随访时无或仅有轻微神经功能缺损的可能性更高。共有225名患者被随机分组，包括159名（70.7%）LVO患者，56名（24.9%）M2闭塞患者（包括LVO和非LVO定义），41名（18.2%）M3-M4闭塞患者，10名（4.4%）PCA闭塞患者和3名（1.3%）ACA闭塞患者。一项预设的亚组分析显示，大血管（调整后风险比，1.45 [95% CI, 0.89-2.35]）和非大血管（≈中型血管）闭塞（调整后风险比，1.46 [95% CI, 0.85-2.50]）之间的效应大小相似。类似地，WAKE-UP试验将弥散加权磁共振成像上可见急性缺血性病灶但液体衰减反转恢复（FLAIR）图像上无相应高信号（DWI-FLAIR不匹配）的患者随机分配接受IV阿替普酶或安慰剂。与安慰剂组相比，IV阿替普酶组在90天时获得良好结局的几率显著更高（aOR, 1.61 [95% CI, 1.09-2.36]）。对WAKE-UP的一项事后分析确定了187/503名（37.2%）患者存在任何可见的血管闭塞，包括58名（31.0%）MCA分支闭塞（即M1段以远），18名（9.6%）PCA闭塞和2名（1.1%）ACA闭塞。在非LVO（即中型或远端血管）闭塞患者中，治疗效果估计值与总体试验结果保持一致（aOR, 1.65 [95% CI, 1.08-2.51]）。最后，HOPE试验将卒中发作后4.5至24小时内就诊、CT灌注成像显示有可挽救脑组织的患者随机分配接受IV阿替普酶或不接受IV阿替普酶。如果计划进行EVT，则不纳入患者。在372名M2闭塞患者中的80名中，IV阿替普酶与90天时优异功能结局的可能性更高相关（调整后风险比，2.03 [95% CI, 1.05-3.92]）。

  非致残性卒中的IVT

TEMPO-2试验将伴有颅内闭塞或局灶性灌注异常的轻型AIS患者随机分配接受IV替奈普酶（0.25 mg/kg）或非溶栓标准治疗。基线NIHSS评分中位数为2（四分位距，1-3），反映了纳入患者的轻微临床综合征。在884名随机分组的患者中，480名（54.3%）患有MeVO，定义为MCA M2段或以远，或ACA A2段或以远的闭塞。IV替奈普酶并未优于对照组（风险比，0.94 [95% CI, 0.84-1.05]），这表明对于神经功能缺损非致残的MeVO患者不应接受IV溶栓。

  静脉替奈普酶与静脉阿替普酶

对AcT试验的事后分析，该试验将1577名符合IVT条件的AIS患者随机分配至IV阿替普酶（0.9 mg/kg）或IV替奈普酶（0.25 mg/kg），确定了455名（28.9%）MeVO患者。闭塞位置包括近端非优势M2（27.5%）、远端M2（16.3%）、M3/M4（35.2%）、A2/A3/A4（7.5%）和P2/P3/P4（13.6%）。其中，455人中的87人（19.1%）在接受IVT之外还接受了EVT。在MeVO患者中，90天时的优异临床结局（mRS评分0-1）在两组治疗组之间相似：IV替奈普酶组为37.9%，IV阿替普酶组为34.7%。然而，在接受EVT的患者亚组中，IV替奈普酶组的初始成功再灌注（扩大脑梗死溶栓（eTICI）评分2b-3）在数值上高于IV阿替普酶组（13.0%对7.5%）。替奈普酶的最终成功再灌注率也高于阿替普酶（71.7%对60.0%；调整后风险比，1.29 [95% CI, 1.04-1.61]）。尽管缺乏替奈普酶优于阿替普酶用于MeVO患者的直接证据，但较高的再通率、改善的功能结局的一致趋势，以及单次推注给药相对于1小时输注的实用优势，支持在MeVO患者中使用替奈普酶。

总的来说，当前数据支持将IVT（优选替奈普酶）作为标准治疗，用于在早期时间窗内就诊、伴有致残症状且无绝对禁忌症，或在延长的时间窗内影像学显示存在可挽救脑组织的MeVO患者。此方法与当前卒中指南一致。

MeVO的急性再灌注治疗：EVT

自LVO卒中阳性里程碑式EVT试验以来，设备、技术和专业知识的演变使得MeVO卒中的EVT成为现实的治疗可能，并且尽管包括IVT在内的标准治疗，MeVO卒中仍伴随的显著残疾导致了对MeVO卒中EVT的兴趣日益增长。最初的支持来自几项小型非随机研究，表明EVT对MeVO卒中既安全又可能有效。对HERMES协作组的一项事后分析显示，纳入这些试验的近端、粗大M2闭塞患者从EVT中获益。观察性注册研究通过普遍显示MeVO卒中EVT良好的安全性进一步强化了这一证据。鉴于这一日益增长的有希望的观察数据，至少4项以临床终点为目标的III期随机对照试验已经（或正在）进行，以评估EVT是否比MeVO卒中的最佳内科治疗提供额外益处：ESCAPE-MeVO、DISTAL、DISCOUNT、FRONTIER-AP和ORIENTAL-MeVO。另一项MeVO EVT试验（日本的RESCUE-M2试验）即将开始。此外，测试Tigertriever系统（Rapid Medical公司）对更远端闭塞所致AIS疗效的DISTALS试验使用影像学上的再灌注成功作为主要结局。在撰写本文时（2025年7月），ESCAPE-MeVO和DISTAL的结果已发表，DISCOUNT的中期结果已于2025年2月的国际卒中大会上公布。其结果讨论如下：

  试验设计

ESCAPE-MeVO和DISTAL是多中心、前瞻性、III期、随机、对照试验，采用开放标签治疗分配和盲法结局评估。它们比较了EVT加常规治疗与单独常规治疗对由中型血管（或远端）闭塞引起的AIS患者的效果。总体而言，它们的纳入标准相似。ESCAPE-MeVO纳入卒中发作12小时内、NIHSS评分≥3分伴有致残性缺损（例如，失语）以及M2、M3、A2-A3或P2-P3段闭塞的患者。神经影像学上无可挽救脑组织或基线残疾需要日常生活活动辅助的患者被排除在外。DISTAL纳入卒中发作后24小时内（如果CT灌注或磁共振成像显示有可挽救脑组织）且NIHSS评分≥4分或具有明确致残性神经功能缺损的患者。闭塞位置与ESCAPE-MeVO不同，包括共同优势/非优势M2、M3-M4、A1-A3和P1-P3闭塞。该试验在基线残疾方面更具包容性，仅排除卧床或住院的患者。ESCAPE-MeVO要求首次血栓切除术尝试使用Solitaire X系列支架取栓器，伴或不伴抽吸导管，而DISTAL将首次取栓通路的设备选择留给介入医生决定。

  技术神经介入方面

两项研究均使用改良版的eTICI评分评估EVT的技术成功率，其中仅将受影响的血管区域（中型或远端血管闭塞下游）而非整个血管区域用作比较对象。ESCAPE-MeVO将此评分系统称为MeVO eTICI评分（范围0-3，分数越高表示再灌注程度越高）。EVT的技术成功率在两个试验中相当，最终MeVO eTICI评分2b-3、MeVO eTICI评分2c-3和MeVO eTICI评分3的比例在ESCAPE-MeVO和DISTAL中分别为75.1%和71.7%、52.6%和55.8%、34.4%和31.9%。在ESCAPE-MeVO中，15%随机分配至EVT的患者不需要血栓切除术，因为他们在基线数字减影血管造影时已经发生再通。在DISTAL中，2.6%随机分配至EVT的患者因症状缓解未进行数字减影血管造影，另有8.5%的患者在基线数字减影血管造影上出现自发性血栓溶解或碎裂，从而无需进行EVT。

  安全性结局

安全性结局呈中性，EVT组可能存在危害风险。90天死亡率在ESCAPE-MeVO的EVT组中数值上高于常规治疗组（13.3%对8.4%），在DISTAL试验中略高（15.5%对14.0%）。对此有几种可能的解释。严重不良事件在EVT组中更常见，无论是在ESCAPE-MeVO（33.9%对25.7%）还是DISTAL（42.0%对32.4%）中。尽管EVT组中立即发生的操作并发症（如血管损伤）很少见（1.2%[ESCAPE-MeVO]/3%[DISTAL]），但一些延迟事件，如症状性颅内出血（5.4%对2.2%[ESCAPE-MeVO]/5.9%对2.6%[DISTAL]）或卒中进展（ESCAPE-MeVO中5.4%对1.8%），可能由EVT操作引起。肺炎（ESCAPE-MeVO中7.0%对2.7%其他感染/8.0%对4.5% DISTAL中的感染）在EVT组中均更常见，这可能与操作镇静或全身麻醉有关。

  有效性结果

两项试验均使用90天时的mRS评分评估有效性结局。ESCAPE-MeVO的主要结局是优异功能结局（mRS评分0-1），而DISTAL使用有序mRS评分。ESCAPE-MeVO未能显示EVT的益处，EVT组和常规治疗组分别有41.6%和43.1%的患者在90天时达到优异功能结局（调整后率比，0.95 [95% CI, 0.79-1.15]）。类似地，DISTAL报告90天时观察到的mRS评分分布无显著差异（90天mRS评分改善的共同优势比，0.90 [95% CI, 0.67-1.22]）。ESCAPE-MeVO中的随访梗死体积相似，两组平均体积约为30 mL。DISTAL未报告梗死体积。

DISCOUNT试验的初步结果增加了更多的不确定性，该试验是一项前瞻性、多中心、开放标签、随机对照试验，旨在在法国22个中心招募总共488名远端/MeVO卒中患者。在计划对前163名患者进行的中期分析中，接受EVT治疗的患者中有60%，接受常规治疗的患者中有77%在90天时达到mRS 0-2分。在对缺失数据进行插补后，EVT与良好结局的较低几率显著相关（优势比，0.42；P=0.02）。在审查了该中期分析的结果后，试验被停止。

  亚组分析

ESCAPE-MeVO中亚组的效应大小估计表明，早期EVT治疗（从发病到随机分组<260分钟）可能提供一些益处（mRS评分0-1的风险比，1.21 [95% CI, 0.94-1.55]），而超过此时间窗的EVT治疗可能造成危害（mRS评分0-1的风险比，0.75 [95% CI, 0.57-0.99]）。然而，DISTAL中早期就诊者（<360分钟）的效应大小估计有利于常规治疗而非EVT（mRS评分改善的共同优势比，0.82 [95% CI, 0.56-1.20]）。此外，基线CTA显示侧支循环良好的患者有EVT获益的信号（EVT组mRS 0-1为47%，对照组为36%），而侧支循环差的患者EVT似乎有害（EVT组mRS 0-1为25%，对照组为37%）。与ESCAPE-MeVO不同，DISTAL显示EVT的益处随着基线卒中严重程度的增加而增加：NIHSS评分≤5的共同优势比为0.76（95% CI, 0.48-1.22），NIHSS评分>5为1.02（95% CI, 0.69-1.51），NIHSS评分≥10为1.64（95% CI, 0.83-3.23）。

在两个试验中，不同年龄组、性别、地理区域、基线阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（<9对≥9）、IVT状态（接受与否）和闭塞部位的效应大小估计值相似。

  现有数据的解读

总体而言，来自DISTAL、ESCAPE-MeVO和DISCOUNT的现有数据，特别是缺乏任何获益趋势甚至存在危害可能性，出乎意料，并打断了一系列积极的EVT试验。经过进一步审视，出现了几种可能的解释。

首先，MeVO卒中的风险脑组织体积小于LVO卒中，这转化为较轻的基线神经功能缺损；通过再灌注获益的空间较小。LVO试验的HERMES荟萃分析中基线NIHSS评分中位数为17，而ESCAPE-MeVO中为8，DISTAL中为6。值得注意的是，DISTAL中41%的患者NIHSS评分<5，表明基线缺损可能过于轻微，无法在90天mRS上显示出改善。此外，不同脑区的临床重要性高度异质：小的缺血性病灶有时会引起致残症状，而相对较大的梗死可能仅导致轻微或可忽略的缺损。NIHSS在评估后循环MeVO卒中的症状严重程度方面可能也不是最佳方法，因为它可能低估了真实的残疾负担。

其次，随着闭塞位置向远端移动，IVT的再通可能性逐渐增加，因此，与LVO相比，EVT实现再灌注的额外益处预计在MeVO中较低（示例病例参见图1和图2）。EVT的效果在接受和未接受IVT的患者之间没有差异，并且在首次血管造影运行中成功再灌注（从而无需EVT，即所谓早期再通）的比例仅为8.5%至15%，这与LVO卒中的研究相似。

图1. 一位70多岁的女性患者被家人发现摔倒在地，神志不清，伴有不明原因发病的右侧肢体无力（美国国立卫生研究院卒中量表 [NIHSS] 评分为5分）。头部非增强计算机断层扫描 (A) 未显示任何早期缺血性改变。CT血管成像 (B-D) 显示左侧A2段闭塞。虽然在轴位重建图像 (B) 中左侧大脑前动脉分支稀疏，但闭塞处本身在冠状位 (C) 和矢状位 (D) 重建图像上更清晰可见（箭头所示）。患者在临床试验中被随机分配接受静脉替奈普酶治疗，临床团队决定不采用血管内治疗。她在接下来的2小时内病情好转，24小时NIHSS评分为1分。4小时后的弥散加权磁共振成像随访显示，左侧大脑前动脉供血区有小的点状梗死灶 (E 和 F)。

图2. 一位三十多岁的女性，因心肌病入院，在住院期间出现急性发作的左侧肢体无力和言语不清（美国国立卫生研究院卒中量表 [NIHSS] 评分为7分）。头部计算机断层扫描 (A) 未显示任何早期缺血性改变。CT血管成像 (B-D) 显示右侧大脑中动脉近端M2段闭塞 (箭头所示)。患者接受了静脉替奈普酶治疗，并转诊进行血管内治疗。在血管内治疗套件中进行检查时，她的症状已显著改善，因此没有进行脑血管造影。然而，考虑到其年轻、无血管危险因素以及相对较短的治疗时间，最终决定仍进行手术。基线脑血管造影显示近端M2段闭塞已再通，但出现了后部M3段的分支闭塞，手术因而终止。24小时后的弥散加权磁共振成像随访 (E 和 F) 显示右顶叶有数个小的点状梗死灶。

第三，EVT的益处是时间依赖性的，虽然已证明EVT在症状出现后6小时内对LVO有效，无论卒中进展表型如何，但EVT效应的时间依赖性在MeVO和DMVO中可能不同。鉴于它们在动脉血管树中的位置更远端，它们在功能上类似于终末动脉，并且在一定程度上侧支支持较差，可能使MeVO患者平均而言成为更快的卒中进展者。因此，在MeVO中获得有意义的再灌注益处的治疗时间窗可能更短。

第四，基于影像的入选标准是从LVO EVT试验外推而来的，但它们是否真正选择了能够从EVT中受益的患者尚不清楚。DISTAL和ESCAPE-MeVO的亚组分析表明，灌注和侧支循环状况良好（即影像学证据显示有大量组织可挽救）的患者可能从EVT中受益，而在那些半暗带小或侧支循环差的患者中，EVT可能存在危害。

第五，MeVO的EVT在安全性和有效性方面都比LVO的EVT面临更大的技术挑战。 虽然三项试验中严重的操作并发症（即血管穿孔）很少见（图3），但其他更微妙的技术问题可能影响了结果。试验EVT组中颅内出血更常见，其中大部分是蛛网膜下腔出血，并未立即产生临床影响。历史上，这些EVT相关的小体积蛛网膜下腔出血被认为是良性的，但最近的证据表明其与较差的临床结局相关。ESCAPE-MeVO要求支架取栓器作为一线方法，尽管DISTAL没有强制规定方法，但80%的患者使用了支架取栓器。目前尚不清楚主要基于抽吸的方法是否会改变结果，因为缺乏足够证据比较这两种方法在MeVO EVT中的优劣。球囊导引导管在DISTAL中38%的手术中使用，一些研究表明其使用与死亡率增加和功能结局较差相关，而其他研究则显示，在以支架取栓技术为主的患者中，其使用与改善的血管再通和临床结局相关，包括在MeVO患者中。无论采用何种技术，两项试验显示成功再灌注（最终eTICI 2b-3）的患者比例（ESCAPE-MeVO试验为75.1%，DISTAL为71.7%）均低于之前的EVT试验（成功率约为90%）（图4）。

图3. 一位六十多岁的男性，在出现急性右侧肢体无力（美国国立卫生研究院卒中量表 [NIHSS] 评分为6分）后被送至急诊科。初始头部CT平扫 (A) 未显示急性梗死灶。CT血管成像 (CTA) (B, C) 显示左侧大脑中动脉M2段近端闭塞 (箭头所示)。他接受了静脉替奈普酶治疗，但症状无明显改善，随即被送至介入治疗室。数字减影血管造影 (DSA) 确认了左侧M2段近端闭塞 (D)。通过使用6F Sofia抽吸导管和一个3mm直径的Solitaire X支架取栓器进行血管内治疗，实现了成功再通 (E)。首次再通尝试后，闭塞血管达到了改良脑梗死溶栓评分 (eTICI) 3级 (F)。患者术后恢复顺利，出院时NIHSS评分降至2分。

图4. 一位六十多岁的女性，因突发左侧凝视偏斜、右侧偏瘫和完全性失语到急诊科就诊（美国国立卫生研究院卒中量表 [NIHSS] 评分24分）。头部CT血管成像（CTA）显示左侧颈内动脉末端/大脑中动脉（MCA）M1段闭塞（B、C图中箭头所示）。她立即接受了静脉阿替普酶溶栓治疗，随后被送至介入治疗室接受血管内血栓切除术。术中造影显示左侧颈内动脉迂曲（D图）。第一次数字减影血管造影（DSA）图像（E图）发现血栓向远端移位，堵塞了MCA的上干（M2段）。一次取栓尝试后，血流得到改善，但仍有前向的MCA供血区域存在灌注缺损。由于在术中血管造影上未发现明确的大血管闭塞靶点，手术终止。24小时后，患者的NIHSS评分降至1分。

第六，试验设计和入组患者人群固有的其他因素，而非治疗本身，也可能影响了结果。 两项试验中的患者比早期的EVT试验年龄更大。ESCAPE-MeVO中患者中位年龄为75岁，DISTAL为77岁，而LVO EVT试验的HERMES荟萃分析中为68岁。此外，MeVO试验中可能纳入了更多有基线残疾的患者（DISTAL中19.7%的患者病前mRS评分≥2），而在过去的LVO EVT试验中，既存残疾几乎是普遍的排除标准。EVT可能在这一更年长、更脆弱的患者群体中耐受性较差，特别是在全身麻醉下进行时（40%至50%的患者采用了全麻）。

值得注意的是，由M2闭塞引起的卒中并未在RCTs中得到系统性的体现。 DISCOUNT排除了近端M2闭塞患者，而DISTAL和ESCAPE-MeVO将入组限制在非优势M2闭塞。鉴于先前有证据支持EVT对优势和近端M2闭塞的益处，临床医生在将这些试验的阴性结果推广到这一亚组时应谨慎。

最后，很可能并非所有符合条件的MeVO患者都被提供参加试验的机会。 可能是许多医生受到一系列先前阳性EVT试验的热情鼓舞，更倾向于在试验之外对更年轻、症状更严重、残疾程度更低的患者进行超适应证EVT治疗，而这些患者通常更可能从EVT中受益。ESCAPE-MeVO和DISTAL纳入了NIHSS评分<5分但伴有致残性缺损的患者，而在DISCOUNT中，68%的患者NIHSS评分<10分。相比之下，关于MeVO EVT的注册研究数据报告的NIHSS评分更高（10-18分），且患者平均比RCTs中的患者年轻10岁。虽然这不会损害试验结果的内部有效性，但可能影响了外部有效性。换句话说，观察到的EVT效应真实地代表了入组患者群体中的EVT效果，但入组的群体可能并不代表一般的MeVO卒中人群。这一假设既无法证实也无法反驳，因为没有保存筛选日志。

EVT前进的可能路径

MeVO EVT试验的阴性结果代表了一系列阳性卒中EVT试验的中断。然而，笔者认为这些结果并不违背对AIS模型的理解；再灌注对于恢复仍然至关重要。历史上，最初的LVO EVT试验也是中性的。从这些早期研究中吸取的教训使对AIS的细微差别有了更深入的理解，并为随后成功的里程碑式试验奠定了基础。很可能EVT在某些情况下也能使MeVO卒中患者受益，下一代试验可以建立在从第一波中性试验中吸取的经验教训之上。

  改进患者选择

虽然当前的MeVO试验表明，在可预见的未来，EVT不太可能使大多数MeVO卒中患者受益，但某些患者亚组可能仍然获益。ORIENTAL-MeVO和完整的DISCOUNT试验结果预计很快公布，FRONTIER-AP和RESCUE-M2的结果，以及对ESCAPE-MeVO和DISTAL试验的进一步事后分析，可能会提供更多关于可能从EVT中受益的亚组信息。为了描绘出可能从EVT中受益的MeVO患者群体，特别是那些闭塞更远的患者，可以结合多种因素，包括早期治疗、有利的灌注影像特征以及中度至重度的临床缺损（图5）。

图5. 未来针对中型血管闭塞（MeVO）/远端和中型血管闭塞（DMVO）所致急性卒中血管内治疗（EVT）试验的前进路径与考量因素。

顶部的维恩图示意性展示了基于随机试验事后分析、可能从EVT中获益的MeVO患者亚群。对于符合≥2个这些亚组特征（即维恩图中的重叠区域）的患者，获益的可能性可能更高，但同时，目标患者亚群的规模也会缩小。底部的图表说明了保守与积极的EVT方法之间的权衡：保守的EVT方法（例如，仅进行少数几次EVT尝试且不使用辅助治疗）可能并发症风险较低，但技术疗效也可能较低；而更积极的EVT方法（例如，进行多次取栓尝试并辅以动脉内[IA]溶栓）可能带来更高的并发症风险，但也可能获得更高的技术疗效。

总之，通过影像学直接或间接证明有大的、或至少是功能重要的脑区域可通过立即再灌注而挽救，这对于至少部分复制LVO中所见的益处可能至关重要。

  技术改进和辅助性血管内治疗

近期MeVO EVT试验中的技术成功率低于LVO卒中，最终eTICI 2b-3率≤75%。专门为MeVO尺寸血管设计的、具有更好可操控性和潜在更安全性能的设备的技术进步，加上操作者经验的增加，可能会提高再灌注质量和缩短操作时间。此外，几项辅助性动脉内溶栓试验在LVO患者中显示了有希望的结果。这种方法针对不完全再灌注和无复流现象，这些是尽管成功再通但仍导致不良结局的因素。一项关于前循环LVO动脉内溶栓的荟萃分析显示，在纳入eTICI 2b50-3分患者的试验中，治疗效果更明显（mRS 0-1的比值比，1.75 [95% CI, 1.35-2.26]），而在纳入eTICI 2c-3分患者的试验中则不然（比值比，1.22 [95% CI, 0.96-1.56]）。这些发现表明，存在残留MeVO和远端闭塞（体现在TICI 2b亚组中）的患者可能受益于辅助性动脉内溶栓。因此，动脉内溶栓很可能可以作为MeVO患者的辅助或替代策略，但显然需要前瞻性研究来探讨这一点。

总结与结语

中等血管闭塞 MeVO是急性缺血性卒中的常见病因，即使采用包括IV静脉溶栓在内的最佳内科治疗，仍可能导致显著残疾。近期随机对照试验显示，血管内治疗（EVT）并未改善临床结局，且在某些情况下可能造成额外风险。然而，事后分析提示某些患者亚组，如早期到达、症状较重且影像学显示可救脑组织者，可能从EVT中获益。

未来正在进行和即将公布的试验（如DISTAL、FRONTIER-AP、RESCUE-M2、ORIENTAL-MeVO）将进一步明确EVT的获益人群。未来的MeVO EVT研究可聚焦于该亚群，并探索辅助动脉内溶栓等策略以提升再灌注效果。在做出再灌注决策时，应将血管所供应区域的功能重要性置于血管直径之上。MeVO EVT的失败，提醒我们：治疗时代从“能不能取”进入“该不该取、如何安全取”的精准阶段。

参考文献：Diprose WK, Pensato U, Almekhlafi M, et al. Acute Management of Medium Vessel Occlusion Stroke: New Evidence and a Path Forward. Stroke. Published online November 14, 2025. doi:10.1161/STROKEAHA.125.050401

整理 ：倪薇

编校 ：王明谨

审核 ：赵司煜

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