术语

缩写

  • 囊性纤维化 (cystic fibrosis，CF)

同义词

  • 黏液淤积症

定义

  • 常染色体隐性遗传病；囊性纤维化跨膜传导调节因子(CF transmembrane conductance regulatory factor，CFTR)基因突变；调节氯化物运输

    • 来自外分泌腺(唾液腺和汗腺、胰腺、大肠、气管支气管树)的异常黏稠分泌物

    • 多器官受累，主要累及肺和胰腺

  • 白种人中最常见的致命遗传性疾病

  • 占成人支气管扩张病例的25%

  • 严重程度的复杂性归因于CFTR突变谱

影像学表现

基本表现

  • 最佳诊断思路

    • 弥漫性支气管扩张；上叶受累较重

  • 部位

    • 上叶为主：右肺上叶通常最先受累且影响最严重

X线表现

  • 平片

    • 对早期病变不敏感

    • 上叶支气管扩张

    • 评估急性并发症(即肺炎、气胸)和长期监测

CT表现

  • 气道：主要受累部位

    • 支气管壁增厚：最早期征象

    • 支气管扩张：最常见表现

      • 上叶最严重，右肺多于左肺

      • 中央和外周气道

      • 圆柱形、曲张型、囊状

    • 黏液栓、小叶中心结节、“树芽”征和支气管壁模糊

    • 支气管阻塞导致的肺不张(肺叶亚段)

  • 肺

    • 空气潴留

      • 早期发现过度充气；最初是可逆的，然后是永久性的(100%)

      • 小气道疾病引起的模糊渗出很常见

    • 复发性多灶性实变

      • 肺炎、肺不张、分泌物潴留、出血

    • 囊性或大疱性改变，通常在上叶

    • 肺部异常征象的演变

      • 早期

        • 轻度支气管壁增厚

        • 区域(小叶)空气潴留

        • 小叶中心结节

      • 中期

        • 支气管壁增厚加重

        • 圆柱形支气管扩张症

        • 空气潴留加重(段到叶)

      • 终末期

        • 进展为曲张型或囊状支气管扩张

        • 近端黏液栓

        • 慢性/复发性肺叶塌陷

    • 与肺活量测定法相比，CT与临床表现的相关性更强

    • HRCT多种视觉评分系统

    • 基于放射组学的CT评分算法：未来潜在的评估手段

  • 心血管：肺动脉高压、肺心病

  • 相关表现

    • 淋巴结反应性增生常见

    • 胸膜下大疱破裂引起的气胸

    • 胰腺：均匀的密度减低(较明显的改变)

MR表现

  • MR越来越多地用于年轻患者，以尽量减少电离辐射

  • 结构评估(可逆和不可逆的变化)

    • 支气管壁水肿、肺部炎症、黏液栓：TWI高信号

    • 气道壁炎症可能会出现对比增强

    • T2WI：监测急性呼吸道炎症的潜在工具

  • 功能成像

    • 区域通气缺陷和相对灌注损伤的评估

      • 主要适用于5岁以上的儿童

    • 动态氟19，吸入超极化气体：应用前景广

血管造影表现

  • 支气管动脉栓塞治疗咯血

推荐的影像学检查方法

  • 最佳影像检查方法

    • CF协会建议每2～4年进行一次胸片检查

    • CT提供更多的结构改变的影像信息，但会增加辐射暴露

  • 推荐的检查序列与参数

    • CT的评价作用受长时间辐射剂量的影响

    • 减少辐射剂量

      • 低剂量CT(减少8倍剂量)优于容积CT

      • 降低毫安秒(mAs)

鉴别诊断

变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)

囊性纤维化

  • 中央性上叶为主的支气管扩张

  • 黏液栓；管腔内出现高密度影

  • 哮喘病史，常伴有嗜酸性粒细胞增多

  • 2%～25%的CF患者出现ABPA(可能诊断不足)

原发性纤毛运动障碍

  • 基底支气管扩张

  • 50%的病例出现内脏转位；鼻窦炎常见

结核病

  • 上叶体积减小；支气管扩张发生率为50%

  • 活动性感染：空洞及小叶中心结节

感染后支气管扩张

  • 单侧、叶/亚叶；通常以下叶为主

病理学表现

基本表现

  • 病因

    • 氯化物转运异常

      • 氯离子和水交换受限(上皮钠通道过度活化)

      • 脱水状态黏液抑制纤毛运动

      • 痰栓：治疗障碍，是多种微生物生态系统的基质；排痰受阻

    • 病理生理学

      • 上叶清除顽固分泌物的效果不如下叶

      • 感染通常涉及多种微生物，涉及“ESKAPE”病原体(粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌)，流感嗜血杆菌，烟曲霉

      • 根除细菌和真菌受到抗菌素耐药性和生物膜形成细菌的阻碍

      • 慢性炎症→不可逆的气道损伤

  • 遗传学

    • 常染色体隐性性状

      • 7号染色体长臂CFTR基因突变

      • 氯离子跨细胞膜转运异常

    • 发病年龄、肺部疾病的严重程度、汗液氯化物升高的程度、胰腺反流的存在/严重程度的表型变异

  • 相关异常

    • 胰腺反流

      • 2%的儿童、20%的青少年和40%～50%的成人患有CF相关糖尿病(CFRD)

    • 全鼻窦炎：鼻窦发育不良、鼻窦炎、鼻息肉

    • 胆汁性肝硬化

    • 骨脱钙：骨质疏松症(约占24%)，骨质减少(约占38%)；脊椎压缩和肋骨骨折很常见

    • 不孕症：98%的男性输精管缺失；女性宫颈浓稠黏液

    • 婴儿胎粪性肠梗阻，成人远端肠梗阻综合征(adult distal intestinal obstruction syndrome，DIOS)

镜下表现

  • 早期：中性粒细胞性支气管炎/细支气管炎、平滑肌细胞和黏膜下腺体增生

  • 进展：严重的中性粒细胞为主的炎症、黏液栓、多种微生物生长

  • 结构变化：支气管扩张、纤维化、支气管动脉扩张、充满脓液的囊肿

  • 微生物产生的生物膜包裹细菌菌落，形成抵抗嗜中性粒细胞和抗生素的屏障

临床要点

临床表现

  • 最常见的症状/体征

    • 轻症患者可能没有症状，成年后确诊

    • 复发性肺炎，非典型哮喘，排痰性咳嗽、呼吸困难、喘息、胸膜炎性疼痛

    • 咯血，可能是大量的

  • 诊断

    • 采集足跟血进行新生儿筛查：胰酶免疫反应性胰蛋白酶原水平的评估

    • 98%的CF患者汗液氯化物检测呈阳性

人口统计学表现

  • 年龄

    • 大多数在3岁时确诊，轻症病例多为成年后确诊

  • 性别

    • 男性少于女性

  • 种族

    • 常见于白种人，罕见于非裔美国人/亚洲人

  • 流行病学

    • 美国每年有3200例新病例

    • 目前美国有30000例，全球有70000例

    • 铜绿假单胞菌感染的患病率为80%(成人)

    • 58%的痰液样本曲霉菌呈阳性(成人)

自然病史和预后

  • 多数患者存活到50岁以后

  • 肺部病变恶化通常是多因素的，在成人中更为普遍

    • 加速肺功能衰退，降低生存率

  • 死亡：呼吸衰竭、肺心病、咯血

治疗

  • 气道清除疗法(airway clearance therapy，ACT)：体位引流、振荡装置、呼气正压、黏液溶解剂、支气管扩张剂、预防性抗生素

  • 积极开发中的靶向基因治疗

    • 加CFTR调节剂旨在纠正基因功能异常

  • 胰酶替代

  • 可视胸腔镜肺段切除术治疗严重依赖性支气管扩张或抗菌治疗耐药感染

  • 肺移植

    • 双重性预防移植肺的再感染(细菌和真菌重新定植的重大风险)

    • 中位生存期：约8年

诊断要点

考虑的诊断

  • 任何患有不明原因支气管扩张症的成人都应考虑CF，尤其以上叶病变为主时

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