男性，46岁。半年前无明显诱因出现视物模糊，无恶心、呕吐、头痛、头晕等症状，未予重视。近一个月症状加重，伴视野缺损。
既往史：高血压病史（具体用药不详），否认糖尿病、肾病、肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术、输血史。否认药物及食物过敏史。
查体：神志清，GCS 15分；双侧瞳孔等大等圆（直径2.5mm），对光反射灵敏；视力下降，视野缺损；听力正常；颈软，无抵抗；伸舌居中；肢体肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理征及脑膜刺激征阴性。
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右侧顶枕团块状长T1长T2信号影，大小约5.8cm*6.8cm*6.0cm，其内可见多发小灶性坏死信号，DWI不均质高信号，ADC也为混杂信号，提示局部弥散受限，增强后显著不均质强化，其内可见多发小灶性未强化区，肿瘤贴近脑表面，肿瘤周围见片状水肿信号，右侧侧脑室受压，中线结构向左移位。
DTI：周围白质纤维束移位明显；
CT右侧顶枕不均匀密度肿块，占位效应明显，周围有水肿，中线结构左侧移位。
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手术：肿瘤处硬脑膜出血多，予以射频消融双极电凝电灼表面后出血缓解，触摸硬脑膜张力高，局部较韧，沿骨窗缘处剪开硬脑膜。可见肿瘤。肿瘤色灰红，血供极其丰富，边界较清楚，无薄膜，与正常脑组织粘连紧密，肿瘤质地软韧，与硬脑膜关系密切。沿肿瘤表面逐步电灼，并逐步分离与正常脑组织边界，带棉保护好正常脑组织，并逐步处理肿瘤供血动脉。在肿瘤前方可见一较粗回流静脉，锐性游离，带棉予以保护，继续松解肿瘤处蛛网膜，并进一步向深部探查及切除肿瘤。最后在显微镜下将肿瘤完整全切。
标本：组织一块，大小5.5*4*2cm，切面灰黄质软。（右侧顶枕部）肿瘤性病变，瘤细胞胞浆丰富，部分透明，部分嗜酸，有一定异型性，侵犯脑组织，符合脑膜瘤（考虑WHO 2级），建议随诊复查。
免疫组化(I25-03961):瘤细胞EMA（+），PR（部分+），H3K27Me3（+），SSTR2（+），MGMT（+），CK（+），Ki-67（1%+），P53（个别+），GFAP（-），IDH-1（-），ATRX（-），Syn（-），S100（-），Olig-2（-），NeuN（-），CD34（血管+），H3K27M（-），EGFR（弱+），MAP2（-），STAT6（-），WT1（-）。
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脑内外肿瘤鉴别要点 |
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脑内肿瘤 |
脑外肿瘤 |
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肿瘤最大径（不可靠） |
位于脑内 |
宽基底于脑膜或颅骨 |
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灰质聚拢（不可靠） |
灰质毁损或可推向四周  |
推向中心 |
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邻近骨质增生或侵蚀（可靠） |
无 |
有 |
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肿瘤周围有无脑脊液（可靠） |
无 |
有 |
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蛛网膜下腔血管移位（可靠） |
无 |
有 |
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强化均匀（较可靠） |
不均匀 |
均匀 |
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邻近脑膜或静脉窦（不可靠） |
偶有脑膜、静脉窦侵犯 |
脑膜尾征、侵犯静脉窦 |
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DWI（较可考） |
往往高信号 |
往往等信号 |
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8个征象均不是特异性的表现，肿瘤定位时仍须仔细斟酌！！！ |
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对照表格，此例：1. 肿瘤最大径位于脑内；2. 灰质有聚拢；3. 邻近骨质正常；4. 肿瘤周围环绕脑脊液，此现象于ADC图观察最为清晰；5. 肿瘤与脑实质之间未见有明显血管；6. 强化不均匀；7. 邻近脑膜未见明显增厚，或脑膜尾征；8. DWI不均匀局部弥散受限；
此例脑膜瘤属于非典型表现，但肿瘤周围有脑脊液环绕强烈提示脑外肿瘤。
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