一、引言

Morton神经瘤的诊疗是足踝外科医生的常见工作，也是所有前足疼痛患者鉴别诊断的重要内容。该疾病的典型症状包括：第3、4足趾放射性疼痛、麻木或刺痛感、烧灼感、痉挛，以及足底跖球部“踩在肿块上”的感觉；另有报道称，部分患者在性高潮或排便时疼痛会加重。患者脱鞋或按摩前足后，症状多可缓解。Morton神经瘤症状多为渐进性发作，随时间逐渐加重，也可由外伤诱发。需注意，“神经瘤”这一术语存在误导性——该病变并非肿瘤性或增生性病变，而是退行性病变。组织学检查可见受累神经纤维脱髓鞘、神经外膜与神经内膜纤维化（图1、2），以及致密胶原纤维形成的“雷瑙体”（Renaut bodies）。

图1 神经瘤横截面，可见神经周与神经外膜纤维化（苏木精-伊红染色，原始放大倍数×40）

二、解剖结构

Morton神经瘤的解剖位置明确，实际是足底内侧神经第3趾总分支的良性增粗（图3）。在足底外侧神经第4趾总分支分为足底固有趾神经前，存在一条与足底内侧神经的交通支。但Levitsky等的解剖研究显示，73.2%的尸体标本中未发现该交通支。该神经走行于跖骨间横韧带深层，神经增粗（即神经瘤）通常位于第3、4跖骨头水平，也常可见于跖骨头稍远端。Kim等的解剖研究发现，在步态的站立中期与足跟离地期，趾间神经瘤均位于跖骨间横韧带远端。足底第3趾蹼间隙内值得关注的其他结构还包括：第3蚓状肌腱与蚓状肌，以及第3足底跖动脉与伴行静脉。

图2 神经瘤横截面，可见神经周与神经外膜纤维化（苏木精-伊红染色，原始放大倍数×100）
图3 足底神经解剖结构及Morton神经瘤与跖骨间横韧带的关系（引自Thomas JL、Blitch EL IV、Chaney DM等《前足疾病的诊断与治疗：第3节 Morton趾间神经瘤》，《足踝外科杂志》2009年第48卷第2期，第253页，已获转载许可）

三、历史沿革

1845年，Durlacher首次描述了Morton神经瘤相关症状；1876年，Thomas G. Morton详细报道了这一足部疼痛性特殊病变，多数文献将其视为该疾病的首次正式描述。Morton神经瘤曾有多个名称，包括Morton足趾、Morton跖痛症、Morton神经瘤、趾间神经瘤、趾间神经炎及趾间神经卡压综合征。

四、发病机制

关于Morton神经瘤的病因，目前存在多种假说，包括缺血、跖骨间滑囊存在、足旋前、外伤，以及第3趾蹼间隙神经解剖学增厚。最新研究表明，Morton神经瘤是一种神经卡压综合征，由跖骨间横韧带对神经的机械性压迫引起。但Kim等的解剖研究对此提出质疑——他们发现，在步态站立中期与足跟离地期，神经主要病变部位均位于跖骨间横韧带远端，并推测该疾病是行走时相邻跖骨头与跖趾关节挤压趾总神经所致。

Barrett与Jarvis指出，马蹄足畸形也可能导致神经卡压或神经瘤形成。已知马蹄足畸形会增加前足足底压力，在糖尿病患者中，这种压力升高是溃疡形成的危险因素，也可能促进神经卡压或神经瘤的发生。

五、诊断方法

Morton神经瘤的诊断以临床诊断为主，需结合详细病史采集与体格检查。该疾病女性发病率高于男性，高发年龄为40-60岁。典型体征为“Mulder弹响”：一手从内外侧挤压前足，另一手从背侧向足底按压第3趾蹼间隙，当神经瘤被第3、4跖骨头推向足底时，可触及弹响。详细检查跖趾关节有助于排除关节病变。神经瘤可发生于第2趾蹼间隙，极少见于第1或第4趾蹼间隙。多数研究显示第3趾蹼间隙最常见，但有一项证据充分的研究发现，第2与第3趾蹼间隙神经瘤发生率相当。

尽管临床诊断是主要依据，影像学检查（如X线、磁共振成像MRI、超声）也可辅助诊断：

  • X线检查：主要用于排除鉴别诊断（如缺血性坏死、骨关节炎、骨折或应力性骨折），负重位X线可观察到足趾分离现象；有研究者认为，神经瘤偶尔可在X线平片上显示淡放射性阴影。
  • MRI检查：可排除该区域其他肿块或病变，但通常无需用于神经瘤确诊。MRI上，神经瘤表现为跖趾关节间或稍远端的肿块，在T1加权与T2加权像上均呈低信号——这一特征源于神经瘤的纤维成分，可与神经鞘瘤（神经膜瘤）或跖骨间滑囊等肿瘤鉴别（后两者在T2加权像上呈高信号）。
  • 超声检查：是目前重要的诊断工具，成本远低于MRI，可在门诊或医院开展。超声下，神经瘤表现为与跖骨长轴平行的卵圆形肿块，呈低回声信号，冠状面观察最佳。研究显示，超声诊断足底趾间神经瘤的准确率达91.67%，灵敏度为91.48%，特异度为100%，阳性预测值100%，阴性预测值20%。此外，超声还可用于引导皮质类固醇与酒精硬化剂注射治疗趾间神经瘤。

若怀疑存在近端神经病变或患者表现不典型，肌电图与神经传导速度检查可提供帮助。治疗前需排除的其他鉴别诊断包括：踝管综合征、腰椎神经根病、周围神经病变、关节囊炎、滑囊炎及跖痛症。

六、非手术治疗

非手术治疗的核心是减轻神经受压与刺激，具体措施包括：避免穿高跟鞋，改穿toe box宽大的鞋子；在跖骨头近端放置跖骨垫，缓解压力并辅助分离跖骨头（图4）；也可使用矫形鞋垫。Bennett等报道，仅通过上述措施，41%的患者症状得到改善。口服非甾体类药物与类固醇药物可缓解疼痛与炎症，临床常用皮质类固醇与局部麻醉药混合注射，通常注射1-3次，疗效差异较大：Rassmussen等发现，初始缓解率达80%，但4年随访时仅11%的患者维持缓解效果；Mann与Reynolds认为，皮质类固醇注射无法实现持久缓解，疗效不可预测；而Greenfield等发现，经系列皮质类固醇注射后，2年随访时80%的患者疼痛完全缓解或仅残留轻微疼痛；Marcovic等报道，39例患者经超声引导单次皮质类固醇注射后，9个月时26例（66%）疗效良好；Saygi等对比“穿鞋调整+跖骨垫”与“皮质类固醇注射”的疗效，发现注射组在术后1、6、12个月的患者满意度显著更高，12个月随访时，注射组82%患者疼痛完全或部分缓解，而单纯穿鞋调整组仅63%。

4%酒精硬化剂注射的缓解率达89%，其中82%患者症状完全缓解，需按5-10天间隔注射3-7次，多项研究均证实其有效性。超声引导下的皮质类固醇与酒精硬化剂注射疗效更佳，Hughes等对101例患者行超声引导酒精硬化剂注射，平均治疗4.1次，末次注射后平均随访10.5个月，94%患者疼痛部分或完全缓解，84%患者疼痛完全消失。

苯酚也被报道为安全有效的注射治疗方式；文献中提及氰钴胺（维生素B12）注射，但推测其疗效可能源于防腐剂苯甲醇的作用。

体外冲击波疗法（ESWT）可作为手术切除的替代方案。Fridman等将25例患者分为ESWT治疗组（13例）与假治疗组（12例），治疗组治疗前后视觉模拟评分（VAS）显著改善，而假治疗组12周后无显著变化；治疗组中4例最终接受手术切除。

图4 Morton趾间神经瘤临床诊疗指南流程图
（1）重要病史为：a.烧灼痛；b.刺痛/麻木感；c.“袜子起皱”样感觉；d.锐痛和/或放射性疼痛；e.穿鞋会加重症状；f.脱鞋、按摩足部及更换鞋具后症状缓解；
（2）重要检查发现（检查方面）包括：a.感觉有/无缺失；b.受累跖间间隙按压痛；c.足趾分离；d.无炎症或水肿表现；
（3）临床操作有：a.Mulder征；b.Gauthier试验；c.Brakowski试验；
（4）诊断性检查为：a.X线片（用于排除其他疾病）；b.超声；c.磁共振成像（MRI）；
（5）鉴别诊断需考虑：a.应力性骨折；b.新生物；c.滑囊炎；d.跖趾关节病变；e.代谢性神经病变；f.纤维肌痛及其他慢性疼痛综合征；
（6）若确诊为跖间间隙神经瘤，
（7）初始治疗选择有：a.衬垫；b.注射治疗；c.鞋具调整；
（8）若治疗后症状持续则需手术治疗，手术方式包括：a.减压术；b.切除术；c.其他：冷冻神经消融术；
（9）若术后症状仍持续，需：a.重新评估；b.排除鉴别诊断疾病；c.考虑手术并发症，包括：截肢后神经瘤、慢性疼痛综合征、感染。

七、手术治疗

当保守治疗无效、疼痛持续存在时，手术成为首选治疗方式。目前关于手术类型与入路的最佳选择仍存争议，神经瘤切除术是最常用术式，多采用背侧或足底纵向切口，也有文献报道足底横向切口、趾蹼劈开切口与Y形切口。

仅有少量研究对比足底与背侧入路神经瘤切除术：Akermark等发现，两种入路的临床疗效与患者满意度相当，但足底入路在残留感觉障碍发生率与并发症数量上更具优势，背侧入路最显著的并发症是3例神经遗漏切除。

尽管两种入路的核心目标均为神经瘤切除，但解剖操作存在差异：

  • 背侧入路：需游离所有背侧软组织（图5），切断跖骨间横韧带（图6），通常用撑开器分离第3、4跖骨，识别神经后向远端解剖至分叉处，在分叉远端切断趾固有神经，再向近端追踪并尽可能在近端切断神经（图7）。Amis等建议，神经切除部位需位于跖骨间横韧带近端至少3cm处。术后患者可立即穿手术鞋行走。
  • 足底入路：解剖操作更简单，神经位于足底筋膜深层，易于显露，可避免趾蹼间隙内的创伤性解剖及术中肌肉与骨骼牵拉。足底切口需位于跖骨头间非负重区。部分医生因担心足底切口形成疼痛性增生性瘢痕而谨慎使用，但文献中并无相关证据支持该顾虑；也有医生建议术后2-3周非负重，而Akermark的研究中，背侧与足底入路患者均在术后2-3天开始负重。
图5 背侧入路神经瘤切除：剪刀深入跖骨间横韧带深层，准备切断韧带
图6 切断跖骨间横韧带后，神经瘤在Freer剥离子尖端附近清晰可见
图7 切除的神经瘤标本

Morton神经瘤的另一手术方式是神经减压术，可通过开放、微创切口或关节镜完成，核心操作是切断跖骨间横韧带。支持该术式的学者认为，Morton神经瘤并非真性神经瘤，而是神经卡压或卡压综合征，切除神经反而会形成真性神经瘤。Barrett报道的关节镜术式采用3个入路，使用2.3mm 30°关节镜：背侧入路放置跖骨撑开器，拉紧跖骨间横韧带以便于显露与切断；趾蹼间隙做横向切口，在跖骨间横韧带下方放置套管；足弓非负重区做第3个切口，供套管穿出。显露韧带后，用弯钩刀切断跖骨间横韧带。

Morton神经瘤的诊治

Villas等的回顾性研究中，术中若观察到神经肉眼可见增粗，则采用背侧入路神经瘤切除术；若未发现肉眼可见改变，则切断跖骨间横韧带及其他潜在压迫结构，保留神经完整。69例患者中，46例切除神经，23例保留神经并切断跖骨间横韧带；两组均仅1例患者症状未缓解，最终通过神经瘤切除术（神经减压组）与更近端神经切除（神经瘤切除组）成功治疗。

另有报道采用“减压+移位”术式：切断跖骨间横韧带后，将神经移位至韧带上方，用6-0 Prolene缝线将神经外膜纵向缝合于相邻跖骨的骨膜或深筋膜上。该研究纳入78例患者（82足），95%患者术前症状在平均7天内完全缓解，平均5周恢复完整感觉。

冷冻神经消融术是另一种手术选择，属于微创手术，将神经暴露于-50℃至-70℃低温环境，导致神经脱髓鞘与轴索沃勒变性，保留神经外膜与神经束膜完整——该结构保留可防止神经再生过程中形成残端神经瘤。但该术式存在局限性：疗效非永久性，对较大神经瘤或伴纤维化病变效果较差。

八、并发症

Morton神经瘤手术治疗并非无并发症，最常见且讨论最多的是复发性神经瘤或残端神经瘤，多因神经切除不够近端、切除不彻底，或神经残端与跖趾关节足底侧及其他结构粘连所致，翻修手术多采用足底入路。有学者主张将神经近端残端植入足弓内在肌内。Wolfort与Dellon发现，54%复发性Morton神经瘤患者同时合并踝管综合征，目前尚不清楚这些病变是术前已并存，还是初始诊断有误。

神经瘤切除术中误切趾动脉是另一并发症：Su等回顾674例连续病理标本，发现39%的标本中神经与趾动脉同时被切除，但未观察到血管切除相关不良后果，推测趾血管丰富的侧支循环是无不良结局的原因，且背侧与足底入路动脉误切率无差异。

术后可观察到锤状趾畸形，多因术中不慎切除蚓状肌腱所致。其他报道的并发症包括但不限于：血肿、感染、复杂性区域疼痛综合征，以及增生性瘢痕或瘢痕疙瘩形成。

九、总结

Morton神经瘤是前足疼痛的常见原因，更准确的名称应为“趾间神经卡压”，并非真性神经瘤。诊断以临床诊断为主，也可借助影像学检查；复杂病例或多神经瘤患者需行神经传导速度与肌电图检查，排除近端神经病变。多项研究显示保守治疗效果良好，当保守治疗无效、症状持续时需手术干预，手术方式包括神经瘤切除、神经减压与冷冻神经消融。所有治疗方式均有其优势、局限性与并发症，目前手术方式选择主要取决于术者偏好。

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