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门诊病历是医疗活动的法定文书，既是诊疗决策的核心依据，也是医保结算、纠纷处理的关键凭证 。尤其2024年11月1日《门（急）诊诊疗信息页质量管理规定（试行）》实施后，病历规范度直接关联医疗质量与合规经营。
一、书写核心要求：5大原则+政策红线
（一）法定基本原则
1. 客观真实：严禁虚构、篡改记录，患者陈述、查体结果、检查数据需如实记载，不得主观臆断（如患者诉“发热3天”，不得简化为“发热1天”） 。
2. 及时规范：普通门诊需在就诊结束后即时书写（最迟当日下班前），急诊病历需精确到分钟，抢救记录需在抢救结束后6小时内补记并注明“急诊补记” 。
3. 完整无缺：涵盖诊疗全流程关键信息，无核心项目遗漏，符合《病历书写基本规范》规定的必填内容 。
4. 用语精准：使用国家统一医学术语（如“腹泻”而非“拉肚子”）、法定计量单位，诊断需采用《疾病分类与代码国家临床版》标准名称，避免口语化、模糊表述 。
5. 合法可追溯：需有接诊医师亲笔签名（电子病历需符合电子签名规范），修改错字时用双线划改，保留原记录，注明修改时间及修改人，严禁刮、粘、涂掩盖字迹 。
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（二）政策红线不可碰
– 不得虚构诊疗记录（如无就诊却写病历、未检查却记录结果），违者可能面临医保处罚、吊销执业证书，甚至刑事责任 ；
– 需遵守“七吻合”原则：医嘱、病历记录、处方、检查结果、治疗记录、收费票据、医保结算清单需完全一致；
– 门诊病历保存期不少于15年，涉及医保的相关记录需同步满足医保监管要求 。
二、核心书写内容：实操要点+规范示例
（一）一般项目：基础信息无遗漏
– 必填项：姓名、性别、年龄（成人写具体年龄，儿童写“X岁X个月”）、民族、婚姻状况、职业、现住址、联系电话（脱敏处理为“138XXXX1234”）、就诊日期及时间（急诊精确到分钟）、就诊科室、门诊号（唯一标识）、药物过敏史（需注明具体过敏原及反应，如“青霉素过敏，表现为皮疹瘙痒”） ；
– 注意：现住址需填写实际居住半年以上地址，过敏史需主动询问并明确记录，避免遗漏关键风险信息。
（二）主诉：20字内说清核心诉求
– 要求：症状（或体征）+ 持续时间，简洁明了，不包含诊断术语 ；
– 规范示例：✅“反复头痛2年，加重1周”“咳嗽咳痰3天，伴发热1天”；❌错误：“身体不舒服”“糖尿病复查”“感冒好几天”。
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（三）现病史：按时间顺序写清来龙去脉
– 书写逻辑：诱因→症状特点→诊疗经过→当前状态，核心围绕主诉展开；
– 实操要点：
1. 诱因：记录发病原因（如“受凉后”“情绪激动后”“外伤后”）；
2. 症状特点：描述部位、性质、程度、持续时间、加重/缓解因素（如“左侧胸痛，压榨样，持续5分钟，休息后缓解”）；
3. 诊疗经过：既往检查（注明时间、项目）、诊断（加引号）、用药及疗效（如“XXXX年XX月XX日查血常规’白细胞XX×10⁹/L’，诊断’支气管炎’，口服阿莫西林后症状无改善”）；
4. 当前状态：饮食、睡眠、大小便、体重变化及精神状态。
（四）既往史、个人史、家族史：系统梳理无盲区
1. 既往史：记录既往疾病（如“高血压病10年，口服硝苯地平20mg qd，血压控制尚可”）、手术外伤史（“XXXX年行阑尾切除术”）、输血史、预防接种史，不得遗漏慢性病史；
2. 个人史：生活习惯（吸烟、饮酒情况）、职业环境（有无粉尘、放射性物质接触史）、旅行史，女性需加写月经史（初潮年龄、末次月经时间等）、婚育史 ；
3. 家族史：直系亲属有无遗传性疾病、重大疾病史（如“父亲患2型糖尿病”），无相关病史需注明“无特殊”。
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（五）体格检查：重点突出+系统记录
– 书写顺序：一般情况→皮肤黏膜→头颈部→胸部（心肺）→腹部→脊柱四肢→神经系统 ；
– 核心要求：
1. 生命体征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP），急诊需加测心率（HR）、血氧饱和度（SpO₂）；
2. 重点记录：与主诉相关的阳性体征（如“双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音”），关键阴性体征需简要标注（如“心肺未见异常”）；
3. 一般情况：神志、精神状态、面容（如“神志清楚，急性病容”）。
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（六）辅助检查：分类记录+标注来源
– 要求：按时间顺序记录，注明检查时间、项目名称、结果，异常结果标注“↑”或“↓”，外院检查需注明“外院”（不写具体机构名），未做检查需说明原因（如“患者拒绝行胸片检查”）；
– 示例：“XXXX年XX月XX日 血常规：白细胞XX×10⁹/L，中性粒细胞比例XX%（↑）”“XXXX年XX月XX日 外院胸片：双肺纹理增多”。
（七）诊断：规范命名+主次分明
– 要求：使用ICD-10标准诊断名称，主要诊断在前，次要诊断在后，诊断不明确时注明“待查”及倾向（如“胸痛待查：急性心肌梗死？”） ；
– 示例：✅“1. 急性上呼吸道感染；2. 高血压病3级（很高危）”。
（八）诊疗计划：具体可操作+责任明确
1. 进一步检查：明确项目及目的（如“血常规+CRP 明确感染类型”）；
2. 治疗措施：
– 药物治疗：注明药名、剂量、用法、疗程（如“阿莫西林胶囊 0.5g 口服 3次/日 连服3天”），过敏风险需提示（如“青霉素过敏者禁用”）；
– 非药物治疗：如“低盐低脂饮食”“局部热敷 2次/日 每次15分钟”；
3. 随访要求：明确复诊时间及内容（如“3天后复诊血常规”“症状加重及时就诊”）；
4. 注意事项：如“避免受凉”“监测血压，每日2次”。
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（九）收尾必备：签名+时间
– 接诊医师亲笔签名（电子病历需电子签名），注明书写日期及时间（精确到分钟），确保责任可追溯 。
三、实操避坑指南：3大关键+简化模板
（一）常见违规点自查
1. 记录模糊：避免“大概”“可能”等词汇，症状、时间、剂量需具体；
2. 信息矛盾：核查诊疗记录与处方、收费项目是否一致，避免“收费无服务”“用药无依据”；
3. 超范围诊疗：基层门诊不得开具仅限二级以上医院使用的药品或项目，用药剂量不得超出常规范围。
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（二）简化书写模板（可直接打印使用）
1. 主诉：__________（症状+持续时间）
2. 现病史：__________（诱因→症状→诊疗经过→当前状态）
3. 既往史：__________（疾病史+手术史+过敏史）
4. 体格检查：T___ P___ R___ BP___ 一般情况：__________ 阳性体征：__________ 其他：__________
5. 辅助检查：__________（时间+项目+结果）
6. 诊断：1. __________ 2. __________
7. 诊疗计划：①检查：__________ ②治疗：__________ ③复诊：__________
8. 医师签名：__________ 日期：XXXX年XX月XX日 XX:XX
门诊病历书写的核心是“真实、规范、可追溯”，既是对患者负责，也是医务人员的自我保护。遵循政策要求，落实实操要点，既能提升诊疗效率，也能从容应对医保核查与纠纷处理。
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