微精选

      肺部影像联盟是最全面的肺部影像与病理结合的学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，联盟将会从每周三轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周三晚上八点肺部影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享，感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正！

• 一米阳光：本期病例结果，肺炎克雷伯杆菌

• 张凡：老年男性患者，慢性病程急性加重改变，糖耐量异常，白细胞中性粒细胞比率不高，cEA’NSE轻度异常，双肺病变，右肺较著，实变支气管通畅＋周边网格影，改变，首先考虑

• 黏液腺癌，鉴别淋巴瘤，结核

• 义庆：叶间裂下坠 粘液成分较多 肺克？ 粘液腺癌？

Dr-malik：粘液腺癌、肺克、淋巴瘤

Start from scratch：肺部多发病变，周围磨玻璃影，首先考虑黏液腺癌

南边：确实难以鉴别

mary：病例一，老年男性，症状逍遥，病史长，白细胞及中性粒不高，血糖高，肿标不高，两肺弥漫分布斑片状实变影及磨玻璃样密度增高影，叶间裂下坠，两肺亦可见沿气道分布结节灶，边缘模糊，考虑肺炎型肺癌可能性大

Doc阿赖耶识：右肺实变+大面积磨玻璃，支气管充气征，叶间裂下坠，支气管壁增厚，截断，左肺磨玻璃+实变，更像融合形成。考虑粘液腺癌可能

南边：有些地方确实符合，但也有不符合的地方

城安¹³⁴⁶²³⁹²⁶⁹⁹：肺水肿

南边：水肿不会这么粘稠，支气管手累少，而且小叶间隔增厚不明显，不太支持

• 承承爸：考虑黏液腺癌，鉴别肺炎克雷伯菌肺炎，malt淋巴瘤

  南边：有些地方确实符合，但也有不符合的地方；更倾向于肺克，渗液粘稠，占位效应明显

  杨杨：老年，病程长，无发热，感染指标不高，右肺实变+磨玻璃影，左肺散在磨玻璃影，实变区支气管走形扭曲，考虑粘液腺癌可能性大

• 张文忠医生：肺粘液腺癌首先考虑，肺淋巴瘤待排

阳艳群:月弓征，卡肺？

琦遇:周三病例1：综上常规考虑粘液性腺癌      鉴别腺病毒、肺克、肺链、军团菌  但是这些鉴别可能性小

• 一米希望：结核吧

琦遇：

周三病例1：综上常规考虑粘液性腺癌      鉴别腺病毒、肺克、肺链、军团菌  但是这些鉴别可能性小

谢加平广州中医药大学中山院区CT:

结节及小叶间隔及串珠结节，恶性特点

李秋呈 海医附院：

我也考虑粘液腺，但波哥考虑肺克，说明我错了

淄博市第一医院 郭辉：慢性起病，感染症状轻，白细胞不高，主病灶膨隆，叶间裂突出，密度较低，部分支气管闭塞，部分支气管枯枝状改变，考虑粘液腺癌，鉴别肺克

彭飞-南阳市中心医院呼吸二科：

病例一:粘液腺?

汪兵来江西濂溪区中医医院影像科：

病例一考虑腺癌?

刘波：

综上考虑：临床结合影像学，考虑肺克可能大。

任丘市中医院 呼吸科 杨辉：

这个肺克也太衰了

彭飞-南阳市中心医院呼吸二科：

这病史，首先把感染排除了

李秋呈 海医附院：

这个肺克这么弱，都不发热

病原学基因检测:肺炎克雷伯菌感染。

痰培养:肺炎克雷伯菌[KPN]++,

主诉：患者为老年男性，79岁，咳嗽、咳痰3年，加重1周。

入院后完善相关辅助检查:血气分析:PH:7.44，PCO:33mmHg，PO::49nmnHg，血常报:白细肥3.3210~9/L,中性粒细胞计数1.4710’9/L,中性粒细胞百分比[NEU%]44.30 %;呼吸道合胞病毒]gM弱阳性,肺炎支原体]gG阳性,癌胚抗原6.31ng/ml,细胞角蛋白19片段测定2.58ng/m，糖耐里:空厦葡萄糖6.12mmoV/l,餐后一小时葡萄糖12.30mmol/1,餐后二小时葡萄糖12.10mmmol/L,餐后三小时葡萄糖9.68nmmcl/L,可能糖尿病。

影像学检查：双肺上叶大片实变影+GGO（叠瓦征），胸膜下分布为主；右下叶及左上叶斑片状影外围分布，长轴与胸膜平行；实变密度偏低且均匀，边缘膨隆；实变部分可见支气管充气征，右肺上叶后段支气管近端截断。叶间裂有下坠征象。

综合分析：

   病灶大片状、斑片状，沿胸膜下分布为主，未见树芽征，支气管壁未见明显增厚，考虑肺泡性或间质性病变；GGO呈叠瓦征：提示渗液明显；实变区密度偏低，近端支气管堵塞，边缘膨隆，提示内部有坏死；GGO内网格征不明显，实变区提示坏死，不支持间质性炎症，间质性病变以网格为主，无坏死；所以定在肺泡性病变；肺泡性、内有坏死、糖尿病病史，常规综合考虑：肺克雷白杆菌肺炎、隐球菌病；病灶占位效应明显，渗液明显，支持肺克；

  鉴别诊断：

1、继发性结核：气道为主病变，长轴与气道一致，伴随边界清楚树芽征，罕见叠瓦征。大片GGO；

2、肺隐球菌病：占位效应不会这么明显，实变为主阶段：肉芽肿——收缩性，支气管稍扩张，直达远端；高粘液性坏死——边界清，附近多发小叶性结节，边缘膨隆；均不支持；

3、肺炎型肺癌：难以鉴别，但是多为外周支气管堵塞，段性支气管堵塞偏少，部分GGO边界清，如果增强可以鉴别内部坏死还是粘液；

4、MALT：沿气道分布，支气管多扩张为主，部分GGO边界清。

支气管镜病理结果为：肺炎克雷伯菌感染。

痰培养:肺炎克雷伯菌[KPN]++

肺炎克雷伯菌

一、肺炎克雷伯菌流行病学：

克雷伯氏菌属是革兰阴性杆菌，属于肠杆菌科，分为3个亚种:肺炎克雷伯氏菌(又称肺炎杆菌)、臭鼻克雷伯氏杆菌、鼻硬结克雷伯氏菌，1882 年 Friedlander 从大叶性肺炎患者痰液中首次分离出肺炎克雷伯氏菌当时命名为 Friedlander 杆菌，在 1886 年更名为 KP、KP是人体正常微生物群的一部分，正常人群的带菌率为5%，但住院患者的带菌率可达到 20%;属机会性致病菌，当免疫功能低下、患有恶性肿瘤和合并基础病时发病，是医院内感染和社区内感染的常见病原菌之一，可引起呼吸、泌尿等多系统的感染；KP有较厚英膜，大多都有菌毛，无芽孢和鞭毛，不运动，广泛存在于土壤、地表水等白然环境中，更易定植在胃肠道和口咽部等人体黏膜表面以及人体其他部位。

二、肺炎克雷伯菌分类及病原学特点：

1、经典肺炎克雷伯菌：常定植于口腔、皮肤、消化道黏膜和医疗设备的表面，在患有糖尿病和恶性肿瘤的免疫功能低下的人群中，可引起重症肺炎、泌尿系感染、呼吸道感染等

2、高毒力肺炎克雷伯菌：该类菌株多属于高黏力型，高黏度是hvKcKP相比，hvKP较易引起社区性感染，常见于健康的年轻个体，且较易引起侵袭性感染，如肝脓肿、眼内炎、脑脓肿、筋膜感染等P能在无侵入性治疗史的健康宿主中造成侵袭性感染的主要原因。

3、肺炎克雷伯菌肺炎：分为社区获得性肺炎克雷伯菌肺炎和医院获得性肺炎克雷伯菌肺炎(11.8%);社区获得性肺炎往往发病迅速，病死率较高(10%典型的临床表现为“砖红色胶冻样痰”;还可以引起脓胸~60%)，和胸腔积液

4、肺炎克雷伯菌肝脓肿：是化脓性细菌入侵肝脏引起的肝内化脓性感染，往往合并有肝胆道和结肠疾病史;引起化脓性肝脓肿的病原体90.9%是hKP;易经过血源途径播散到肺、眼、脑、中枢神经系统和筋膜等处形成侵袭性综合征，发病率和死亡率高达4%~8%;糖尿病患者更易发。

5、肺炎克雷伯菌尿路感染：泌尿系感染又称尿路感染( urinary tract infection，UTI)，是由病原微生物引起的泌尿系统各个部位感染的总称;UTI常为肠道正常菌群的移行异位引起的感染;故多为肠杆菌科细菌，一般认为引起UTI的KP由胃肠道中的KP播散而来:KP 引起的UTI占医院内尿路感染的2~6%，占社区获得性尿路感染的4.3~7%。

6、肺炎克雷伯菌菌血症：肺炎克雷伯菌肺炎和肺炎克雷伯菌尿路感染发展严重时可导致KP播散入血液引起菌血症，在革兰阴性杆菌中KP仅次于大肠杆菌成为医院内和社区性菌血症的第二大致病菌，死亡率高达27.4%~37.0%。肺炎克雷伯菌菌血症与许多因素有关，如重症监护病房住院时间长，患者年龄大于65岁，患有恶性肿瘤以及机械通气等。

三、肺炎克雷伯菌致病机制：

1、菌毛：黏附素是KP定植的重要因素，分为菌毛和非菌毛型。目前发现的主要有1型毛、3 型菌毛、Kpc 菌毛、KPF-28菌毛、ECP 和 CF29K 等，1型菌毛和3型菌毛是主要的黏附结构黏附

2、铁载体系统：铁是细菌生长所必需的，KP和许多其他细菌性病原体一样，必须从宿主获取铁以便在感染期间生存和繁殖;目前推断KP有12个铁摄取系统，分为4大类Fe2+转运体FeO、ABC转运体、血红素载体系统和铁载体系统，研究较多的为铁载体系统:肠杆菌素是KP主要的铁载体

3、其他毒力因子：除了研究较为明确的CPS、LPS、菌毛和铁载体系统之外，还有一些尚未被彻底研究的毒力因子，如外膜蛋白、孔蛋白和尿囊素代谢等

四、肺炎克雷伯菌肺炎临床表现：

1、起病急骤，可早期出现休克，器官功能衰竭

2、常见表现：发热、寒战、咳嗽胸痛、气促、心悸、呼吸困难、咯血，咳粘稠痰、灰绿色或砖红色果冻样痰

3、合并症表现：合并肝脓肿、肺脓肿、脓胸、胸膜粘连等

五、肺炎克雷伯菌肺炎诊断标准：

1、多有慢性基础性疾病或免疫功能低下

2、有肺炎临床表现，特别是有棕红色胶冻状黏痰

3、CT肺部有典型的影像改变

4、血或痰培养肺炎克雷伯杆菌阳性

符合第1-3项可拟诊断，加第4项确诊克雷伯菌肺炎

六、肺炎克雷伯菌肺炎CT表现：

1、斑片状或大片状磨玻璃密度影，结节影/或伴空洞

2、大片实变影、局部支气管壁增厚、可见滋养血管征

3、支气管扩张

4、小叶间隔增厚、小叶内网织样实变影

5、胸腔积液、肺门/纵隔淋巴结增大

6、病灶主要分布于胸膜下，边界清楚，易合并肺脓肿、肺坏疽、肝脓肿

七、肺炎克雷伯菌肺炎鉴别诊断：

1.金黄色葡萄球菌感染：

影像表现：多为肺气囊;炎性渗出性病灶;胸腔积液、液气胸、气胸;肺脓肿液化、坏死;纤维索条影:树芽征;心包积液

2.肺隐球菌感染：

影像表现：PC按影像分型共分五型:单发结节或肿块型、多发结节或肿块型、肺实变浸润型/肺炎型、混合型(既有结块又有斑片影)和非典型(含毛玻璃型、粟粒型及其他非典型影像表现)。其中最常见类型为单发结块型，其次为多发结块型，再其次为肺炎型，最少见为非典型

3.肺毛霉菌病：

影像表现：肺毛霉菌病CT影像表现呈多样性，近乎囊括了肺部全部基本病变表现，不同病程时期CT征象不同，一般规律是气道侵犯一出、实变、结节形成一节段性肺出血梗死一坏死物排出一厚壁空洞形成，随病程进展常出现以下特征性CT征象;常见CT表现:磨玻璃密度、晕征1反晕征、大结节、形肺梗塞，空气新月征、厚壁空洞、菌球/菌丝征

4.肺曲霉菌病：

影像表现：斑片影、磨玻璃密度、结节、晕征、空洞、空气新月征、树芽征、肺不张胸腔积液、肺气肿、肿块、胸腔积液、肺气肿、实变

5.肺结核：

影像表现：渗出性病变，增殖性病变;坏死性病变

6.转移瘤：

影像表现：典型表现:双肺外周、大小不等散在分布的圆形结节不典型的表现:肺实变、空洞形成、钙化、出血以及继发性气胸

八、肺炎克雷伯菌肺炎的治疗原则：

在治疗上，进行积极有效的抗生素使用是治疗克雷伯菌感染的关键。在我国，克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南和厄他培南最为敏感，其次是哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦。如果不恰当的给予青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类药物治疗，可诱导产生ESBLs菌株。阿莫西林克拉维酸钾对克雷伯菌尿路感染治疗有较好的疗效且对妊娠期妇女具有较好的安全性，可用于治疗孕妇的克雷伯菌引起的尿路感染。对于合并肝脓肿病人，需要在抗菌素治疗的基础上积极行经皮肝穿刺引流以排出脓液。