每日晨读
2025年3月10日
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微信群讨论精选
秦化君:
晨读 先考虑肉芽肿性炎，结核？真菌？恶性病变待排。
飞鹰行动:晨读病例，老年人，右肺上叶结节，复查病灶明显增大，考虑恶性病变，小细胞癌、鳞癌，鉴别诊断奴卡菌病
良子:
晨读：右上叶结节，边缘可见卫星灶，前纵隔偏心性结节，右下叶肿块，可见指状突起，动脉期可见沼泽地样坏死。右下叶肿块一年内明显增大 ，综合考虑1，右上叶TB,2,右下叶小细胞癌，3，前纵隔胸腺瘤
大宝:
老年男性，吸烟史；右肺下叶团块，病灶由外向内沿支气管血管束生长，沼泽阳坏死，14月前没有病灶，综合考虑小细胞肺癌，鉴别：炎性肉芽肿等。
谢加平:
晨读:老年男，长期吸烟史，慢性咳嗽，发病以来体重下降，临床血常规炎症反应未见异常，铁蛋白指标高，影像特点:前后1年肺部CT复查右肺上叶多发斑点及结节样病灶吸收消散，局部见空腔，薄壁，1年2个月右肺下叶前基底段肿块，膨隆，沿支气管血管束周边分布，责任支气管开口阻塞，不均匀强化，肺动脉破坏，右肺门淋巴结坏死，低密度边界不清，首选恶性，肺腺Ca，与神经内分泌物鉴别，胃泌素释放肽前体检查，超声支气管镜活检。
流心明智:
晨读：前纵隔偏左侧肿物，实性，分叶，内似有隔，左侧缘絮状区。右上叶实性结节，邻近卫星灶，左下肺多发囊腔；14月后右上肺结节吸收，左下肺囊腔仍在，右下叶团片影，从无到有（前后展示层面不一致），沿支气管血管束分布，内基底段口堵塞变窄，病灶不均匀强化，血管影模糊，沼泽样坏死，邻近小叶间隔增厚，叶裂受累、结节样膨隆。考虑：胸腺肿瘤肺转移？鉴别右下鳞癌，前纵隔胸腺瘤，淋巴瘤、IgG4，TB/NTM/奴卡等。
藏客:
晨读：右肺上叶结节灶，1年后下叶片状影，增强见内血管部分破坏，低密度粘液栓？首先考虑结核，鉴别肿瘤性病变，纵隔占位考虑胸腺瘤。
mary:
联盟晨读，老年男性，症状逍遥，癌胚抗原及铁蛋白高，G实验阳性，体重减轻，慢性鼻炎病史，23年10月右肺上叶结节灶，24年12月结节灶消失，右肺下叶可见斑片状实变影，其内可见边缘清晰坏死区，前纵隔可见软组织肿块，综合考虑二元论，右肺下叶op伴脓肿鉴别小细胞肺癌，胸腺瘤
位移:
慢性鼻炎鼻窦炎，吸烟多年 ，23年右肺上叶小结节、斑片，24年右肺上叶病灶消失，右肺下叶实变、坏死，支气管堵塞，小细胞癌，鉴别曲霉 结核，胸腺区考虑胸腺瘤
刘波:
2023-10-7双肺散在多发结节状、斑片影，有支扩；2024-12-9日，间隔一年2月；右肺下叶见团片装密度增高影，肺门增大，远端病灶内见血管影，期内散在斑片状密度减低影，可能是粘液成分，肿瘤的话考虑鳞癌病远端阻塞性炎症，炎症的话可以考虑曲霉、奴卡等
周一僧:
晨读病历：病史发展比较快，病灶在支气管腔内，坏死明显，老片在右上肺有粘液栓，总体倾向于炎性病变，结核首先需要考虑，其次曲霉菌，鉴别鳞癌
病例结果
南大精彩视频分析
内容拓展
ABPA 的诊断主要依据2008年美国感染学会(IDSA)制定的曲霉病诊治指南中的7条主要标准:(1)发作性哮喘;(2)外周血嗜酸性粒细胞增多;(3)血清总IgE水平升高;(4)游走性或固定性肺部浸润阴影;(5)曲霉抗原皮内试验呈速发阳性反应;(6)血清曲霉变应原沉淀抗体阳性;(7)中心型支气管扩张。根据有无中心支气管扩张，一般将ABPA分为两种类型:变应性支气管肺曲霉病 － 血清阳性型(ABPA-S)与变应性支气管肺曲霉病中心支气管扩张型(ABPA-CB);ABPA-S 符合上述1 ～6 项诊断标准，ABPA-CB 符合上述 1 ～ 7 项诊断标准。
曲霉感染人体后是否发病？在临床上，肺曲霉病临床过程取决于免疫状态。因为正常人群口腔中可能会有寄生，通过吸入接触曲霉分生孢子是常见的，但只有少数接触者会发展成肺部疾病。如果存在免疫损伤，容易导致侵袭性肺曲霉菌病，如果是免疫亢进，可能出现ABPA。
ABPA症状多种多样，缺乏特异性，涉及喘息、呼吸困难、咳嗽咳痰等，它最大的特点是“痰”，痰可为胶冻样黏痰或伴棕褐色黏冻样痰栓。在查体方面，体检时肺部可闻及湿啰音或哮鸣音，肺部浸润累及肺外周时，可发生胸膜炎。
其他真菌也可引起与ABPA相似的表现，统称变应性支气管肺真菌病（allergic bronchopulmonary mycosis，ABPM）
ABPA的影像学表现为肺部浸润影和实变影，肺浸润呈均质性斑片状、片状或点片状，不伴叶间隙移位，上中下肺部均可分布。可以表现为一过性、反复性、游走性异常及永久性异常。在急性加重期可表现为一过性影像学异常，而疾病缓解或控制后肺部浸润减少，但可见基础肺部病变。在疾病后期可出现持久的影像学异常
ABPA具有一定特征性的其他影像学表现，包括黏液嵌塞、支气管扩张、小叶中心结节、马赛克征等。
气道黏液嵌塞在ABPA很常见，在胸部高分辨率CT（HRCT）上可表现为“牙膏征”或“指套征”或“树芽征”。当黏液嵌塞发生在扭曲的支气管中，呈现出的阴影称为“牙膏征”；“指套征”的形成是由于支气管扩张并远端闭塞，扩张支气管腔内充满黏液导致的；外周细支气管黏液嵌塞可导致“树芽征”。气道黏液栓通常为低密度影，但约20%可表现为高密度影，即气道内黏液栓密度高于脊柱旁肌肉的HRCT值。高密度的气道黏液栓对于诊断ABPA具有较高的特异度，并且已经被证实与初始免疫反应的严重性以及急性加重的频率相关。高密度黏液栓不同于“钙化”，需注意鉴别。
中心性支气管扩张曾作为ABPA的诊断标准之一，但其敏感度仅为37%，鉴别诊断价值有限。支气管扩张常见于肺上叶，约在1/3患者可延伸至周围支气管，因此认为支气管扩张只是ABPA的表现之一，而非诊断所必需。但是在临床上表现为支气管扩张症的患者，需进行ABPA的排除诊断。个别ABPA患者在疾病后期可合并慢性肺曲霉病，影像学表现为胸膜纤维化、肺部空腔、曲霉球形成，部分可出现上肺纤维化。
编辑：王昭华
审校：冯连彩
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