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                                          精彩讨论

摘星空竹子: 

肺部影像联盟晨读病例

考虑金葡菌肺炎，鉴别肺克、血管炎。 再加钩端螺旋体病

谢加平: 

晨读:中老年男，急性起病，高热，呼吸困难，D-二聚体值高，双肺叶对称GGO，小叶中心结节，血管束增粗模糊，发展快，治疗后吸收快，CRP未见异常，有腓骨肌痛特点，首选钩体病并发肺出血。

姜文强: 

晨读病历～高热三件套，血管炎表现，考虑鹦鹉热

Dingxiao: 

影像：血管炎。结合临床，钩体？

doctor: 

肺部影像联盟病例钩端螺旋体，鉴别出血热。

rouzao: 

考虑钩端螺旋体，鉴别结核。

二妹柠檬🍋🍋🍋: 

晨读考虑钩体病可能

谌贻荣 贵阳市修文百信医院: 

联盟晨读：急性发病，小腿肌肉疼痛，双肺弥漫结节加磨玻璃密度，实验室D二聚体高，肝损。肺内病变第一次有出血、肺水肿改变。血管炎，汉坦病毒，钩体病要考虑，ANCA阴性，血管炎可能性小，虽有小腿腓肠肌酸痛，无咯血，钩体病可能性也小。综合考虑汉坦病毒感染。

张小林: 

晨读考虑钩体病可能

me: 

考虑钩端螺旋体病可能

藏客: 

晨读：中老年男性，咳嗽发热，双肺弥漫结节磨玻璃影，结节血道，淋巴道分布为主，BNP明显增高，小腿肌肉痛，首先考虑钩端螺旋体病。

位移: 

晨读：中老年男性，咳嗽高 热 ，两肺多发结节 磨玻璃影，小腿肌肉痛，首先考虑钩端螺旋体病，鉴别病毒。

songml: 

晨读支持考虑钩体病

琦遇：

晨读：综上考虑多系统受累、心衰（肺水肿）、呼吸衰竭（ARDS）   考虑马尼，  湖南不是疫区；构体需要考虑、血播奴卡需要考虑；TB、NTM（血播）；结节病；淋巴瘤等    最后构体>淋巴瘤（血管内淋巴大B）>奴卡>TB/NTM>结节病

                                              结果 

                                            拓展分析

典型影像特点：细小点状、小斑片状、片絮状、磨玻璃状、团片状及斑块状影为钩端螺旋体病肺部CT 影像形态，后一种形态的出现基本与前几种形态合并存在。病灶均弥漫分布，以“ 上肺多、右肺多、外带多、背侧多”四多为特征，肺尖及肋膈角也基本同时受累。病灶边缘较模糊，大部分病灶密度偏低，且同种形态的病灶趋于“ 同龄”性，融合成大病灶后密度稍偏高且不均，其内可见小支气管气相及小泡征。CT上病灶数量越多、形态种类越多、病灶越大，患者病情越严重。

拓展：钩端螺旋体病（ 简称钩体病）是一种自然疫源性急性传染病，多为农村收割稻谷季节发病（ 7、8 月份及 10、11 月份），而发病后容易引起黄疸，故又称为“ 打谷黄病”。钩体侵入人体后，经淋巴系统或直接进入血液循环，数量多、毒力强、致病力大的钩体迅速侵入肺循环，产生超敏反应，释放大量的毒素损伤肺毛细血管 ，致使毛细血管壁肿胀、内皮细胞排列不均、枝状突起增多、基层膜疏松及毛细血管壁微小缺口出现，红细胞迅速不连续的从微小缺口挤出渗入肺泡内，便形成临床上的肺出血。因为渗出的血经久不凝，而肺部组织疏松对出血无较大的阻挡围固作用，加之肺血管丰富等因素，致使肺出血不断增多和扩大 。在CT影像上，早期因出血量太少，仅表现为细小点状影，随着出血的增多，细小点状影便逐渐融合增大，形成小斑片状、片絮状、团片状甚至斑块影，边缘非常模糊；同时，若出血范围稍大而其肺泡内出血却较稀薄时，便形成CT上的磨玻璃影。因为出血是动态渐进式的，影像上早期可以是单一形态的病灶，到后期却是多种形态的病灶混合存在。但病灶的分布却不均匀，本组病例的病灶分布特点 即“ 右肺多、右上肺多、外带多”，背侧多。一致的观点认为病灶的多少与该部位血供相对丰富与否有关；而外带比内带多，笔者认为还有一个原因，那就是外带的肺泡数量多且离肺门较远，肺泡中的出血不易被小支气管引流咳出而容易融合；背侧比前胸侧多，是因为重力的作用。大部分文献报道钩体病 X 线上的分布特点为“ 下肺多、内带多”，这应该是 X 线胸片与CT的观察点不同所致：CT具体到了解剖部位，而胸片是一种重叠影像，内带及下肺野前后肺脏重叠较多。部分文献 X 线报道肺尖及肋膈角不累及或很少累及本组病例肺尖全部累及，肋膈角只有2 例未累及，这是CT的优势，比 X 线胸片观察更细微、密度分辨力更高。钩体病是一种全身性疾病，可同时累及多个系统器官。临床以早期的钩体败血症、中期的各器官损害和功能障碍，以及后期的各种变态反应并发症为特点 。肺受损出血的同时，若其它器官也在一定程度上受损，导致心功能障碍、缺氧、和凝血机制的紊乱，又可加剧肺出血，临床上患者病情也更趋严重。故肺部CT上病灶数量越多、病灶形态越多，也就相应反映了全身病情的严重程度。钩体病虽然发病急、危险大，但若及时诊治，可短期内康复，肺部病灶可完全吸收而不留任何痕迹。钩体病虽然临床有较明显的特点，但在CT影像上还需与粟粒性肺结核、支气管肺炎及肺水肿等类似疾病鉴别。

编辑：刘士成

审核：冯连彩