第一部分：再喂养综合征的定义、背景与病理生理
背景与需求：
2017年，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）召集多学科工作组，旨在解决再喂养综合征（RS）定义不统一、识别和管理缺乏高质量证据的问题。
再喂养综合征定义（新共识）：
RS是指在长期热量摄入不足后，重新开始和/或显著增加热量供给（任何来源：口服、肠内EN、肠外PN或含葡萄糖IV液体）的5天内发生的以下情况：
血清磷、钾和/或镁中任何1项、2项或全部3项水平降低：
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10%-20%：轻度RS -
20%-30%：中度RS -
大于30% 和/或 因这些电解质降低和/或硫胺素（维生素B1）缺乏导致器官功能障碍：重度RS
历史与重要性：
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最初描述于二战战俘和集中营幸存者。尽管认识到其是营养干预的潜在严重并发症，但高质量证据缺乏，定义各异阻碍了发病率评估和研究。
病理生理：
饥饿状态：
长期营养剥夺导致能量储备（糖原、脂肪、蛋白质）、维生素（尤其硫胺素）和细胞内电解质（磷、钾、镁）耗竭。腹泻、呕吐、引流、利尿剂等会加剧电解质丢失。
再喂养触发：
葡萄糖进入血液刺激胰岛素分泌急剧升高。
电解质转移：
胰岛素驱动：
胰岛素促进葡萄糖磷酸化（启动糖酵解，消耗磷）并刺激Na+/K+ ATP酶（驱动钾和磷进入细胞）。
血清水平骤降：
即使初始血清水平正常，全身性电解质缺乏也会因胰岛素驱动的细胞内转移导致血清浓度快速、严重下降（低磷血症、低钾血症、低镁血症）。
机制未明：
低镁血症在RS中的机制和直接重要性尚不完全清楚，但已知镁缺乏会影响Na+/K+ ATP酶，损害钾的重吸收和转运。
硫胺素缺乏：
从饥饿到喂养的转变过程中，作为葡萄糖依赖代谢途径的辅因子，硫胺素需求急剧增加。硫胺素缺乏可导致神经系统异常（韦尼克脑病、科萨科夫精神病、眼肌麻痹、昏迷）、乳酸酸中毒（影响乳酸转化为丙酮酸）和心力衰竭（湿性脚气病，因心肌细胞ATP生成不足）。
体液超负荷？
历史上RS描述中的“心力衰竭”可能指“猝死”或“致死性心律失常”，而非现代意义的充血性心力衰竭或血管内容量超负荷。目前认为血管内容量超负荷不应被视为RS的后遗症。观察到的亚急性或再喂养水肿（尤其在神经性厌食症患者中）可能与毛细血管渗漏或高胰岛素血症致利钠肽失活有关，而非容量超负荷。
第二部分：风险识别、筛查与高危人群
筛查：
缺乏共识定义导致RS风险筛查策略不精确且验证不足。现有工具（如英国NICE指南、SNAQ营养不良筛查问卷）对预测严重低磷血症的价值差，预测其他电解质紊乱的价值未知。
发病率未知：
由于定义不一，RS的实际发病率难以确定，报告差异巨大（重症患者中2%到34%不等）。儿科和新生儿数据更少。
*风险分层（ASPEN共识）：
成人风险标准 (表3)：
分为中度风险（需满足2条风险标准）和高风险（仅需满足1条风险标准）。关键标准包括：
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BMI（<16 kg/m² 高风险；16-18.5 kg/m² 中度风险） -
体重减轻程度与速度（如>10%/6个月 高风险；5%/1个月 中度风险） -
热量摄入不足的持续时间与程度（如>7天零摄入 高风险；5-6天零摄入 中度风险） -
喂养前电解质异常（显著/中度低水平或需多次补充 高风险；轻度低或正常但近期低需单次补充 中度风险） -
皮下脂肪丢失（严重 高风险；中度 中度风险） -
肌肉量丢失（严重 高风险；轻/中度 中度风险） -
高风险合并症（严重疾病 高风险；中度疾病 中度风险 – 见表4）
儿科风险标准 (表5)：
分为轻度风险（需满足3类风险标准）、中度风险（需满足2条风险标准）和高风险（仅需满足1条风险标准）。考虑生长需求（z值、预期体重增长）。标准包括体重/身长或BMI年龄z值、体重增长不足、能量/蛋白质摄入不足天数、喂养前电解质异常、高风险合并症、皮下脂肪丢失（通过体格检查或上臂围z值评估）、肌肉量丢失（通过体格检查或上臂围z值评估）。不适用于≤28天新生儿或≤44周矫正胎龄早产儿。
*高风险人群与合并症 (表4)：
包括但不限于： 神经性厌食症（AN）及其他进食障碍 严重精神疾病（自我忽视、药物副作用等导致营养不良） * 酒精和物质使用障碍（营养不良、维生素矿物质缺乏） * 吸收不良综合征（乳糜泻、短肠综合征、克罗恩病、囊性纤维化等） * 恶性肿瘤（长期饥饿、化疗/放疗导致恶心呕吐腹泻/粘膜炎、厌食、肠梗阻） * 减肥术后或肠切除术后（营养不良、吸收不良、体重快速变化） * 长期禁食（绝食抗议、饥荒、迁移） * 儿童虐待与忽视导致的饥饿 * 危重症患者（长期营养不足） * 急诊科患者（未识别风险即开始喂养；或表现为意识障碍就诊） * 特定人群：军人和运动员（可能被忽视的极端限制饮食和快速体重减轻） * 肾衰竭/血液透析 (HD)： 虽然营养不良常见，但因HD清除磷/钾差（常表现为高磷/高钾），RS可能少见。持续肾脏替代治疗（CRRT）和腹膜透析（磷钾清除率高）风险可能更高。显著1,25-羟维生素D缺乏的间歇HD患者可能出现低磷血症。
*新生儿风险因素：
小于胎龄儿（SGA）、宫内生长受限（IUGR）、极度早产（24-27周）、极低出生体重（VLBW<1500g）、脐动脉阻力指数（UA-RI）升高等。新生儿生理差异大，具体建议超出本共识范围。
第三部分：预防与管理的共识建议
核心原则：
个体化：
强调个体化方法，无普遍适用的热量推进方案。
保守起始：
高风险患者（神经性厌食青少年除外）起始热量应保守。
密切监测：
密切监测电解质（钾、镁、磷），尤其在最初几天（高风险者建议前3天每12小时监测）。
及时纠正：
遵循既定标准积极纠正电解质异常（即使喂养前轻度降低）。
硫胺素补充：
高风险患者（如严重饥饿、慢性酒精中毒、任何原因硫胺素缺乏风险或迹象）在开始喂养或含葡萄糖IV液体前补充硫胺素（成人100mg；儿童2mg/kg，最大100-200mg/d），并持续5-7天或更久。
多种维生素：
PN患者每日添加复合维生素注射液（MVI）。口服/肠内喂养患者添加口服/肠内复合维生素，每日一次，持续≥10天。
综合监测：
包括生命体征、液体平衡（出入量、每日体重）、心肺监测（不稳定或严重缺乏者）、营养目标评估。
*具体建议：
成人 (表6)：
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起始热量： 最初24小时：10-20 kcal/kg 或 葡萄糖≤100-150g（含肠外葡萄糖）。高风险伴电解质低者，考虑补充/纠正电解质后再开始或增加热量。电解质严重低下者延迟起始/增量。 -
含糖液体： 考虑含葡萄糖IV液体和药物的热量，高风险者慎用。若已接受数日大量葡萄糖且电解质稳定无症状，营养热量可高于上述推荐起始量。 -
热量推进： 每1-2天增加目标量的33%。 -
电解质处理： 电解质难以纠正或在喂养期间骤降时，将热量/葡萄糖减少50%，然后根据临床情况每1-2天增加约目标量的33%。严重/危及生命或骤降时，可考虑暂停营养支持。 -
液体/钠/蛋白质限制： 无特定推荐。
儿科 (表7)：
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起始热量： 最大目标量的40%-50%。葡萄糖输注速率（GIR）通常从4-6 mg/kg/min开始，根据血糖每日增加1-2 mg/kg/min，直至最大14-18 mg/kg/min（含肠外葡萄糖）。 -
含糖液体： 同成人注意事项。 -
热量推进： 同成人（根据临床情况调整）。 -
电解质处理： 同成人。 -
液体/钠/蛋白质限制： 无特定推荐。
*治疗已发生的RS：
与预防措施类似，核心是纠正电解质异常以防止后遗症，并可能包括减少热量或减慢热量推进速度。根据RS严重程度或风险严重程度，采用反应性（纠正已发生异常）和/或预防性（纠正基线低下）补充。
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新生儿： 本共识未包含具体建议。SGA、IUGR、UA-RI高、极度早产、VLBW、z值>-2等特征被认为增加风险。
*未来研究：
需要更多研究验证风险因素和定义、标准化治疗方案、比较不同起始方案、探索喂养前期电解质正常的高危患者预防性电解质补充等。
结论：
本共识提供了RS的定义、风险分层、筛查、高危人群识别以及成人和儿童患者避免和管理的建议框架，旨在指导临床实践并作为未来研究的基础。强调个体化管理和密切监测。