★ 目录 ★

01

慢性踝关节不稳定 (CAI) 的定义

02

慢性踝关节不稳定的分类

03

诊断

04

物理治疗管理

05

治疗方案示例

一、慢性踝关节不稳定 (CAI) 的定义

慢性踝关节不稳定 (CAI) 被定义为“反复发作的外侧踝关节不稳定，导致多次踝关节扭伤”。慢性踝关节不稳定是指踝关节感到不安、“发软”和反复扭伤，在初次扭伤后至少持续六个月。症状包括：

  • 踝关节外侧疼痛

  • 慢性肿胀

  • 在不平坦的地形上行走困难

根据国际功能、健康和残疾分类（ICF），CAI对功能和健康的影响包括：

  1. 就损伤而言：

    1. 韧带松弛增加

    2. 本体感觉缺陷

  2. 在活动限制方面：

    1. 无法行走

    2. 无法跳跃

  3. 就活动参与度而言：

    1. 暂停运动

    2. 退出或减少工作参与

    3. 减少运动量

    4. 运动类型的改变

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CAI跟踪调查

患有 CAI 的患者的生活质量会下降。治疗可能会改善稳定性，但需要很长时间，并且可能需要专门的设备。Konradsen 等人进行了一项研究，对踝关节内翻创伤后七年的患者进行了跟踪调查。他们发现：

32% 的患者报告有慢性疼痛、肿胀或反复扭伤症状

72% 的残疾受试者报告称，他们的脚踝在功能上受到损害

4% 的患者在休息时感到疼痛，并有严重残疾

19% 的人受到反复扭伤

其中 43% 的人认为，他们可以通过使用外部踝关节支撑来弥补

85% 的单侧扭伤后患上 CAI 的人报告对侧脚踝出现问题

根据 Hertel 的研究 ，一次扭伤会导致再次扭伤的概率。而 Struijs 和 Kerkhoffs发现，扭伤在受伤一年内复发率为 30%。

报告的其他长期结果包括：

关节内侧关节软骨缺损的原因如下：

前距腓韧带 (ATFL) 和跟腓韧带 (CFL) 撕裂

改变和增加峰值软骨应变

导致胫距软骨退化（OA）

距骨前位置错误

踝关节不稳定时运动模式改变：

更多地背屈落地，以尽量减少对侧韧带的依赖并增加骨骼稳定性

在跳下时：跟骨外翻与髂骨位移距离过大

落地时地面反作用力达到峰值，时间更快

更大的内侧地面反作用力

跖骨高度在步态摆动的末期降低

二、慢性踝关节不稳定的分类

普遍接受的 CAI 亚型有两个：

  • 机械不稳定性

  • 功能不稳定性

在 Hertel 的踝关节稳定性模型中，机械不稳定性和功能不稳定性是连续体的一部分。当两种情况同时存在时，就会发生反复扭伤。

1、机械不稳定性

机械不稳定是指踝关节复合体周围的病理性韧带松弛。机械不稳定可能是由单独或组合存在的各种解剖变化引起的。它们可能导致导致踝关节不稳定的病症。

2、功能不稳定

根据 Evans 等人的定义，功能性不稳定是一种主观的虚弱症状。Lentell 等人将功能性不稳定描述为踝关节疼痛以及感觉， 受伤踝关节的功能不如另一侧踝关节或不如受伤前。Tropp 等人认为功能性不稳定可以定义为关节运动未超过正常生理极限，但不再受自主控制。（本体感觉和神经肌肉控制受损可能是造成功能不稳定的原因）

机械性不稳定通常表现为过度内翻、后足松弛和距小腿关节前部过度松弛。其可能由韧带不稳定或退行性和慢性炎症过程引起。另一方面，功能性不稳定时，患者会抱怨踝关节感觉不稳。神经肌肉反应延迟、本体感觉缺陷或平衡受损都可能导致这种症状。

机械性和功能性踝关节不稳定的原因和结果：

三、诊断：

1、前抽屉试验（特殊测试）：
在膝盖轻微屈曲的情况下进行，以放松腓肠肌。

  • Kovaleski 等人建议在膝盖屈曲至 90° 且踝关节跖屈 10° 的情况下进行测试，以分离前距腓韧带。建议进行双侧比较。过度前移和缺乏坚实的末端感觉表明测试结果为阳性。

2、X线：（量化踝关节松弛程度）

它显示施加力时骨关节结构的分离。在临床上，它有助于识别韧带结构内的过度应变。与对侧相比，总前移大于 9 毫米或平移大于 5 毫米（或两者兼有）表明前距腓韧带明显松弛。跟腓韧带病理性松弛表现为距骨倾斜角大于 10°，或比对侧肢体大 5° 以上。

3、MRI：
对于有症状的患者，MRI 阴性结果必须谨慎看待，并应考虑进行关节镜检查。 

4、诊断性超声：
有证据表明，诊断性超声可以对外侧韧带损伤提供中度至强效的确认。在有 CAI 病史的个体中，诊断性超声显示在前抽屉试验和距骨倾斜试验中外侧韧带长度增加。

5、力学数据检测：建议用于步态和跳跃稳定性评估

   

四、物理治疗管理

“保守治疗（包含物理治疗）是急性踝关节外侧损伤的首选治疗方法，手术治疗仅用于特殊情况”

目前可用的物理治疗包括：

  1. 神经肌肉训练

  2. 平衡训练

  3. 关节活动

  4. 腓骨肌神经肌肉控制

  5. 支具和肌贴

  6. 柔韧性和力量训练

1、神经肌肉训练

  • De Vries 等人发现，单独进行神经肌肉训练具有积极的短期效果，患者的功能得到改善。此类训练是大多数保守治疗方案的一个关键特征。

  • Kim 等人的研究发现，踝关节不稳定的运动员步态模式会发生变化，即在最初接触和站立中期，踝关节位置相对倒置。进行六周的神经肌肉训练后，运动员的踝关节方向立即改变为跳跃落地时相对倒置的方向。

  • 根据Guzmán-Muñoz等人的研究，四周的神经肌肉训练改善了患有功能性踝关节不稳定（FAI）的大学排球运动员的姿势控制能力。

单腿支撑稳定平面-不稳定平面

神经肌肉训练指南

神经肌肉训练是“在准备和响应关节运动和负荷时无意识地激活动态约束，以维持和恢复功能性关节稳定性”。

神经肌肉训练的目标：

  • 优化下肢姿势控制

  • 通过训练恢复主动稳定性

训练

训练以闭链和功能位置进行：

在摇板或平衡垫上采取单肢站立姿势

单肢抛球

单腿弹力带踢腿和下台阶

2、平衡训练

  • 在研究功能性踝关节不稳定和健康相关生活质量时，Arnold 等人得出结论，平衡训练可以影响多个关节并产生整体改善。

  • McKeon 等人的研究表明，平衡训练可显著提高静态姿势控制和动态姿势控制。

  • Sefton 等人的一项前瞻性队列研究发现，康复会影响感觉运动系统功能。

  • 根据对随机对照试验的回顾，Mollà Casanova 等人得出结论，平衡训练可显著改善慢性踝关节不稳定患者的功能性、不稳定性以及动态平衡结果。

平衡训练指南

文献表明，应采用以下平衡测量方法指导临床实践。然而，De Vries 等人并未发现与功能的相关性：

  • 足底压力中心 (COP)偏移

  • 足底压力峰值分析

  • 星型平衡测试（SEBT）

本体感觉

慢性踝关节不稳定患者的运动知觉和关节位置觉 (JPS) 通常会受损。本体感觉的测试方法包括：

  • 运动知觉：通过被动运动检测阈值进行评估。

  • 关节位置觉：通过主动和被动关节放置再现进行评估。

治疗干预

  • 不同运动平面下运动

    • 踝关节软垫训练、平衡垫

  • 弹力带扰动练习

    • 每周进行 3 次前拉、后拉、交叉和反向交叉等四项练习。标准方案包括使用阻力带站立在患腿上进行 3 组 15 次重复练习

    • 目标：保持一致和稳定

    • 结果：4周内平衡能力得到改善

3、关节活动

  • 慢跑和步行时踝关节背屈受限被认为是复发性扭伤的一个危险因素，原因如下：

    • 站立时踝关节无法达到闭合位置

    • 中足在外翻时容易被锁住

    • 重心横向移动，因此踝关节容易外翻和扭伤

  • 根据 Westad 等人的研究，用于治疗外周关节的动态关节松动术 (MWM) 技术优于安慰剂，但不优于其他医疗或物理治疗干预措施。

  • Weerasekara 等人进行的一项系统回顾和荟萃分析的结果表明，通过增加背屈活动范围，运动干预可立即使慢性踝关节不稳定患者受益。

①治疗干预

穆里根 (Mulligan) 的运动动员(MWM) 技术应包括以下内容：

远端和近端胫腓关节处的腓骨滑动

距骨滑动

Helene Simpson 还建议使用 MWM 技术，其中包括在舟骨处进行中足活动性。

慢性踝关节扭伤（CIA）

4、支具和肌贴

肌贴

  • Hubbard 和 Cordova 发现使用胶带后机械松弛度有所减少。

  • Delahunt 等人发现“实际”稳定性没有变化，但患者对稳定性的感知显著改善（56%）。

  • Hopper 等人发现，Mulligan 贴扎对静态和动态平衡过程中的神经肌肉控制没有影响。

治疗干预

经过临床评估，以下贴扎技术可达到以下效果：

a、外侧距下吊带（旨在抵抗距下骨内翻）

   

b、腓骨复位，但减少扭伤发生率的具体机制尚不清楚

   

c、使用肌内效贴预防踝关节扭伤（对腓骨长肌的肌肉激活没有影响）

支具

  • Barlow 等人发现支架会影响行走时的神经肌肉活动，这有助于减少扭伤。

  • Feger 等研究了踝关节支具对功能锻炼期间下肢肌肉活动的影响：

    • 向前弓步：外侧腓肠肌在初始接触前和腓骨长肌在初始接触后肌肉活动减少。

    • 星形偏移平衡测试：平衡前伸展时腓骨长肌、外侧腓肠肌、股直肌和臀中肌的肌肉活动较少。

    • 前伸：大腿肌肉和总体肌肉活动明显减少。

    • 后外侧伸展：臀中肌活动明显减少。

    • 单肢闭眼平衡、星形平衡后内侧伸展或在侧跳练习中：支撑和不支撑条件之间没有差异。

  • Janssen 等人提交了一份方案，用于评估支具与神经肌肉锻炼的效果。根据他们在 2014 年发表的论文：“研究发现，在常规护理后，支架在降低自报的复发性踝关节扭伤的发生率方面优于神经肌肉训练，但并未降低其严重程度”。

  • Fuerst 等人认为踝关节不稳定的患者可能受益于半刚性踝关节支架，以将踝关节内翻角度保持在“与健康人相当的范围内”。

治疗干预

Helene Simpson 建议使用支具：

    1. 根据急性踝关节扭伤和受伤后一年内预防复发性扭伤的数据

    2. 成本效益和时间效率

5、柔韧性和力量训练

灵活性：

传统的慢性踝关节不稳定的柔韧性锻炼包括比目鱼肌和腓肠肌的拉伸（每天3次，每次30秒）。更新后的方案建议增加了足底筋膜拉伸和倒走训练。Helene Simpson建议进行拇长屈肌和大脚趾伸展练习。

力量

Arnold 等人对向心性外翻肌强度缺陷进行了荟萃分析，结果发现：

  • 缺陷与功能稳定性丧失之间没有因果关系

  • 不易发现外翻肌无力

  • 低速等速测试可能会最大化差异

在强化锻炼期间，肌肉共同收缩至关重要。治疗方案应包括：

  • 双侧小腿提踵

  • 缩足锻炼

治疗方案示例

原则：

  • 解决姿势稳定性问题，包括近端稳定性，尤其是髋关节和膝关节

  • 重点关注踝关节和足部的局部稳定器

  • 恢复背屈活动范围是当务之急

  • 有氧运动

  • 将训练融入生活和健身房，提高可用性

  • 评估鞋类和专项运动技术

第一阶段

有氧运动：

  • 骑行

  • 水疗或游泳

  • 走

    • 前进或后退

姿势控制/平衡练习：

胫骨后肌在训练（缩足训练）

强化训练包括：

  • 腿部推举

  • 小腿提踵、弹力带训练

  • 腿弯举

  • 桥式

  • 核心训练

第二阶段

  • 有氧运动:

    • 跑步

    • 椭圆机

    • 跑步机

    • 划船机

  • 功能训练：

    • 弓箭步

    • 深蹲：双腿、单腿

    • 单腿运动

  • 平衡训练：

    • 星型平衡练习

    • 波速球、平衡垫、摇板

第三阶段

  • 有氧运动：

    • 特定运动的训练和技能

    • 耐力

    • 地形

  • 平衡/功能/敏捷性：

    • 跳跃、跳绳、落地模式

    • 垂直跳跃

整合特定的体育活动，但不影响运动的质量。

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