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毛霉菌病在人类中表现为多种不同的综合征，特别是在免疫功能低下的患者和糖尿病患者中 。毁灭性的鼻-眶-脑和肺部感染是由特定真菌引起的最常见综合征。
早些年，学界对于指称由这组特定真菌引起感染的术语还存在一些争议。因此在“毛霉菌病”使用了一段时间后，有几十年间我们又改称它为“接合菌病”。不过根据最新微生物学研究来看，“毛霉菌病”仍被公认为是更准确的术语 。
所以，本文也将从微生物学的角度出发，尝试全面梳理毛霉菌病的临床表现、诊断和治疗等情况。
由于毛霉菌病的病原体在环境中很常见，因此它们是临床微生物实验室中比较常见的污染物，人们在日常活动中会大量接触这些真菌。毛霉菌病是一种罕见的人类感染，这一事实反映了完整的人类免疫系统的有效性，同时进一步支持了另外一项结论，即几乎所有由毛霉菌病病原体引起的人类感染都发生在一些潜在的损害条件下。
在人类感染中，最常见的是根霉，毛霉和根毛霉。毛霉目的菌丝是独特的，可以从临床标本中进行推定鉴定。菌丝很宽（直径 5 到 15 微米），分枝不规则，并有罕见的分隔。这与子囊菌霉菌的菌丝形有着显著的区别，例如曲霉属，后者更窄（直径 2 至 5 微米），表现出规则的分枝，并有许多分隔。
缺乏规则的分隔可能导致菌丝的脆弱性以及增加从临床标本中培养毛霉菌病的难度。研磨临床标本会对菌丝造成过度损伤。因此，对于可能含有霉菌的组织样品的培养，最好将组织切碎。
根霉生物有一种酶叫酮还原酶，使它们能够在高葡萄糖和酸性条件下茁壮成长。健康个体的血清会抑制根霉的生长，而糖尿病酮症酸中毒患者的血清会刺激根霉生长 。
鼻-眶-脑和肺毛霉菌病是通过吸入孢子而获得的。在健康个体中，纤毛将这些孢子运送到咽部，然后通过胃肠道清除。在易感个体中，感染通常始于鼻甲骨或肺泡 。毛霉菌病的病原体是有血管侵袭性的；因此，受感染组织的梗塞是侵袭性疾病的标志。
去铁胺可螯合铁和铝，通过促进生长和致病性增加毛霉菌病的风险。去铁胺-铁螯合物，称为亚铁胺，是根霉属的铁载体，可增加真菌对铁的吸收，从而刺激真菌生长并导致组织侵袭 。
在没有去铁胺治疗的情况下，铁过载本身可能易患毛霉菌病。此外，患有糖尿病酮症酸中毒的个体血清中游离铁浓度升高，这有助于米根霉在酸性 pH 值下生长 。
去铁胺过去被常用作肾功能衰竭患者的铝螯合剂；然而，今天很少看到铝过剩。目前，有去铁胺相关毛霉菌病风险的患者是那些接受过多次输血并用这种螯合剂治疗铁过载的患者。大多数去铁胺相关感染患者出现播散性疾病，可迅速致命，死亡率接近 90% 。
与去铁胺相反，其他铁螯合剂，如地拉罗司和去铁酮，不作为铁载体，因此不会增加毛霉菌病的风险。对它们在患有毛霉菌病的小鼠中辅助使用的有限研究中展现了有益结果，但在人类中的结果则好坏参半。
几乎所有侵袭性毛霉菌病患者都有一些基础疾病，这些疾病既容易感染又影响临床表现。最常见的基础疾病是 ：
毛霉菌病的发病率很难估计，因为它不是一种可报告的疾病，而且不同人群的风险差异很大。对 1940 年至 2003 年间报告的 929 例毛霉菌病的回顾指出，糖尿病是最常见的危险因素，占 36% 的病例，其次是血液系统恶性肿瘤（17%）和实体器官或造血细胞移植（12%）。
在一些患者中，毛霉菌病是糖尿病导致的疾病。后来在法国对 2005 年至 2007 年间诊断为毛霉菌病的 101 名患者进行了一项研究，发现血液系统恶性肿瘤是最常见的危险因素，发生在 50% 的患者中，其次是 23% 的糖尿病和 18% 的外伤。
在恶性肿瘤患者中，与实体瘤相比，血液系统恶性肿瘤与毛霉菌病的相关性要高得多。然而，即使在患有血液系统恶性肿瘤的患者中，毛霉菌病的发生率似乎也低于 1% 。在造血细胞移植 (HCT) 受者中，报告的发病率范围为 0.1% 至 2%，其中移植物抗宿主病患者的发病率最高 。
来自多个国家的报告指出，血液系统恶性肿瘤患者的毛霉菌病增加 。这些患者中的大多数接受了 HCT，许多患有移植物抗宿主病，并且几乎所有患者都使用伏立康唑进行预防或治疗 。
一项针对血液系统恶性肿瘤患者的病例对照研究，将毛霉菌病患者与未感染真菌的患者进行了比较；伏立康唑预防是毛霉菌病的独立危险因素（优势比 10.4，95% CI 2.1-39）。
血液系统恶性肿瘤患者毛霉菌病增加的可能原因仍在争论中，已提出的原因包括选择使用伏立康唑引起的毛霉菌病药物，增加免疫抑制剂的使用和强度，以及侵袭性曲霉病的减少HCT 后的相关死亡率，导致移植后后期出现稀有真菌 。
在 2001 年至 2006 年期间美国移植受者侵袭性真菌感染的多中心前瞻性研究中，实体器官移植受者的毛霉菌病 12 个月累积发病率低于 1%；在此类患者中，只有 2% 的侵袭性真菌感染是由毛霉菌病病原体引起的 。在实体器官移植受者中，毛霉菌病的危险因素包括肾移植 、肾功能衰竭、糖尿病和既往使用伏立康唑或卡泊芬净。
如上所述，糖尿病是一种常见的易感疾病。与其他疾病相比，糖尿病似乎更容易导致鼻脑感染，但其原因尚不清楚 。自 1990 年代以来，美国糖尿病患者中报告的毛霉菌病病例数有所下降，这一趋势在法国或发展中国家中并未注意到。一种被提出来解释美国下降趋势的假设是他汀类药物的广泛使用，他汀类药物在体外对多种毛霉菌病病原体具有抑制活性。
已报告了与医疗保健相关的毛霉菌病病例。在一项对 1970 年至 2008 年间欧洲 169 例与医疗保健相关的毛霉菌病病例进行的研究中，主要的基础疾病是实体器官移植（24%）、糖尿病（22%）和严重早产（21%）。皮肤是最常见的感染部位（57%），其次是胃肠道（15%）。入口包括手术、导管（尤其是血管内导管）和胶带。爆发和集群与胶布绷带、木制压舌板、相邻的建筑施工和医院床单有关 。
一项调查发现，在几个癌症和移植中心，可以从 47% 的医院布草中培养毛霉病 。这一发现的临床意义尚不清楚。在接受了被米根霉污染的益生菌（益生菌来预防坏死性小肠结肠炎）的早产新生儿中也报告了致命的胃肠道毛霉菌病。
龙卷风、海啸和火山爆发后也会发生毛霉菌病病例。例如2011年，美国密苏里州乔普林的龙卷风造成创伤性损伤的患者中爆发了由梯形拟突孢霉引起的坏死性软组织感染。累计发现疑似病例18例，确诊病例13例。两名患者患有糖尿病，没有人免疫功能低下。10 名患者需要入住重症监护室，其中 5 名患者死亡。
在密苏里州乔普林龙卷风中受伤的患者的病例对照研究中，13 名确诊感染的患者每人的伤口中位数为 5 个（范围为 1 到 7 个）；11 名患者 (85%) 有≥1 处骨折，9 名患者 (69%) 有钝器伤，5 名患者 (38%) 有穿透伤 。所有病例患者都位于龙卷风期间遭受最严重破坏的区域。在多变量分析中，感染与穿透性创伤（调整后的比值比 [aOR] 8.8，95% CI 1.1-69.2）和伤口数量增加（每个额外伤口的 aOR 2.0，95% CI 1.2-3.2）相关。据推测，真菌在创伤时被引入伤口，然后引起感染。
据报道，在阿富汗战斗中遭受爆炸伤的美国军事人员感染了侵袭性真菌感染，包括毛霉菌病。2009 年 6 月至 2010 年 12 月，共确定 37 例病例，其中确诊病例 20 例（组织病理学证明有血管浸润）、4 例可能病例（组织病理学证明非血管组织侵犯）和 13 例可能病例（真菌感染阳性）。所有伤害均继发于爆炸性爆炸，大多数伤害发生在步行巡逻期间（34 名患者；92%）。所有患者都有四肢受伤，29 名患者 (78%) 在受伤时或在受伤后的第一次手术期间进行了下肢截肢。36 名患者 (97%) 需要大量输血。
从 31 名患者 (83%) 的伤口中检测到了霉菌分离株；最常检测到的真菌属于毛霉目（16 名患者）、曲霉属（16 名患者）和镰刀菌属（9 名患者）。从 28% 的感染伤口中分离出多种霉菌。需要频繁的清创或截肢修正，三人死亡被认为与感染有关 (8%)。
曾有确诊为 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 的患者出现毛霉菌病的病例报告，但这两种感染的关系尚不清楚。毛霉菌病感染是在因 COVID-19 入院几天到几周后被诊断出来的。对 101 例COVID-19 患者毛霉菌病病例报告的一项综述中表明 ，80% 的患者既往患有糖尿病，76% 的患者曾接受糖皮质激素治疗 COVID-19 。大多数病例来自印度，原因不明。几乎 90% 的病例涉及鼻子和鼻窦，总死亡率为 31%。临床医生应该意识到鼻脑毛霉菌病可能是 COVID-19 的并发症，尤其是在患有潜在糖尿病的患者中。
毛霉菌病的特征是由菌丝侵入脉管系统导致宿主组织梗塞和坏死 。速度通常很快，但很少有关于感染过程缓慢的描述 。
毛霉菌病最常见的临床表现是鼻-眶-脑感染，据推测，该感染始于将孢子吸入易感宿主的鼻窦。高血糖症，通常伴有相关的代谢性酸中毒，是最常见的潜在疾病 。一项对 179 例鼻-眶-脑毛霉菌病的综述发现，其中 126 名 (70%) 患者患有糖尿病，并且大多数在就诊时患有酮症酸中毒 。在没有任何明显危险因素的情况下，很少有关于鼻-眶-脑毛霉菌病的报告 。
感染通常表现为急性鼻窦炎，伴有发烧、鼻塞、脓性鼻涕、头痛和鼻窦痛。所有的鼻窦都会受到影响，并扩散到相邻的结构，例如上颚、眼眶和大脑，通常会在几天内迅速进展。然而，已有一些鼻-眶-脑毛霉菌病的报告，其病程在数周内进展缓慢 。
鼻窦外扩散的特征是上颚组织坏死，导致上颚焦痂、鼻甲破坏、鼻周肿胀以及覆盖在相关鼻窦和/或眼眶上的面部皮肤出现红斑和紫绀。
黑色焦痂是真菌侵入血管后组织坏死所致，可见于鼻黏膜、上颚或眼眶上方的皮肤)。
眼眶受累的迹象包括眶周水肿、眼球突出和失明。面部麻木很常见，是第五对脑神经感觉分支梗塞的结果。感染从筛窦扩散到额叶导致迟钝。从蝶窦扩散到邻近的海绵窦可导致颅神经麻痹、窦血栓形成和颈动脉受累。除非患者有潜在的血液系统恶性肿瘤伴中性粒细胞减少，否则很少发生血行扩散至其他器官。
对 1970 年至 1993 年间文献中发表的 208 例鼻-眶-脑毛霉菌病的回顾发现以下症状和体征频率 ：
肺毛霉菌病是一种快速进行性感染，在孢子吸入细支气管和肺泡后发生。
肺炎会导致梗死和坏死，感染可扩散到相邻结构，如纵隔和心脏，或经血扩散到其他器官 。
大多数患者会出现发热伴咯血，有时会出现大量咯血。最常见的基础疾病是血液系统恶性肿瘤、糖皮质激素或去铁胺治疗以及实体器官移植；在糖尿病患者中，肺部感染不如鼻-眶-脑感染常见。
在一项24 名毛霉菌病和血液系统恶性肿瘤患者研究中，71% 有肺部受累，只有 1 人有鼻-眶-脑受累；接受尸检的 12 名患者中有 7 名除肺部感染外还有播散性疾病 。
尽管不常见，胃肠道毛霉菌病可能是由于摄入孢子所致。一项对 87 例病例的审查发现，胃是最常见的部位 (58%)，其次是结肠 (32%)。回肠和食道是罕见的受累部位。
胃肠道毛霉菌病患者的基础疾病包括糖尿病、实体器官移植、糖皮质激素治疗以及婴儿早产和/或营养不良 。患者表现为腹痛和呕血。胃肠道病变是坏死性溃疡，可导致穿孔和腹膜炎 。胃肠道毛霉菌病可导致肠梗塞和失血性休克 ，所有患者的预后都很差。
毛霉菌病病原体感染皮肤和软组织通常是由于孢子接种到真皮中所致。因此，皮肤毛霉菌病几乎总是与外伤或伤口有关。真菌进入真皮层的原因可能是看似无害的损伤，例如静脉导管的进入部位、蜘蛛咬伤和胰岛素注射部位 。感染还与受污染的外伤伤口、敷料和夹板、烧伤和手术部位有关 。
当感染与相对较小的皮肤破损相关时，宿主通常有一些潜在的疾病，例如糖尿病、器官移植、中性粒细胞减少症或严重早产。在其他免疫功能正常的患者中发现了与重大创伤或污染敷料相关的感染 。
皮肤毛霉菌病通常表现为蜂窝织炎的单一、疼痛、硬化区域，发展为跛行样病变。因被孢子污染的开放性伤口而遭受外伤的患者会发生快速进展的组织坏死，这反映了缺血性梗塞的存在。播散和深部组织受累是皮肤毛霉菌病的罕见并发症 。
有报道称毛霉菌病单独累及肾脏，推测是由于真菌血症发作期间肾脏播散而发生。几乎所有孤立性肾毛霉菌病患者都有真菌血症的危险因素，包括静脉导管、静脉吸毒或艾滋病 。
中枢神经系统 (CNS) 毛霉菌病通常由邻近的鼻窦感染引起。然而，文献中描述的孤立性 CNS 毛霉菌病已经超过 30 例。
感染被认为是由于真菌血症发作期间所致，类似于肾脏受累。超过三分之二的孤立性 CNS 毛霉菌病患者是静脉注射药物的人，他们可能将被真菌污染的物质直接注射到血液中。一些孤立的 CNS 毛霉菌病患者除了吸毒外还感染了 HIV。然而，目前尚不清楚 HIV 感染是否是一个独立的危险因素。
大多数孤立性 CNS 毛霉菌病患者表现为嗜睡和局灶性神经功能缺损，其中绝大多数累及基底节 ，额叶的孤立受累也有描述 。
播散性毛霉菌病很少见，最常见于严重免疫功能低下患者、烧伤患者、早产儿和接受去铁胺治疗的个体。在上述 929 例毛霉菌病的系列病例中，40% 至 50% 的脑或肺毛霉菌病患者存在播散性病变 。播散性毛霉菌病患者的死亡率为 96%。
毛霉菌病的诊断依赖于通过组织病理学和组织培养中微生物的鉴定。然而，组织病理学鉴定具有毛霉菌典型结构的生物体可能是感染的唯一证据。临床医生必须在适当的临床环境中考虑该实体并进行侵入性检测，以便尽早做出诊断。
另一方面，毛霉菌病的病原体可以定植于呼吸道或成为培养物中的污染物，并且在培养物中分离出这些真菌并不一定证明感染。需要根据患者的体征和症状以及潜在疾病来解释培养结果，以确定是否应给予抗真菌治疗。
血清检测，例如 1,3-β-D-葡聚糖检测和曲霉半乳甘露聚糖检测，在怀疑患有侵袭性真菌感染的患者中的使用频率也越来越高。
调查研究证明了在组织学标本上使用基于聚合酶链反应 (PCR) 的技术的可行性 。在一项针对确诊的毛霉菌病患者的研究中，在 12 例培养阳性的病例中，10 例 PCR 也呈阳性，测序结果与 9 例的属水平一致 。在 15 例培养阴性的病例中，PCR 呈阳性，其中 12 例通过测序进行了属鉴定。本研究中使用的基于 PCR 的技术似乎有望在培养阴性时确定毛霉菌病的诊断。
除了传统的培养技术和 PCR 测序外，基质辅助激光解吸电离飞行时间 (MALDI-TOF) 质谱法还可用于鉴定培养标本中的致病物种。
高危患者应怀疑毛霉菌病的存在，尤其是那些患有糖尿病和代谢性酸中毒以及鼻窦炎、思维改变和/或鼻子或上颚组织梗塞的患者。
应进行鼻窦内窥镜评估以寻找组织坏死并获取标本。应使用 Calcofluor White荧光染色法检查标本是否具有特征性的宽阔、无分隔的菌丝，并具有直角分支。临床标本中特征性菌丝的存在提供了一个推定的诊断，应促使进一步评估。然而，当临床表现高度提示时，不存在菌丝不应劝阻临床医生诊断毛霉菌病。
进一步的评估包括成像以衡量鼻窦受累和评估相邻结构，如眼睛和大脑 。我们通常将计算机断层扫描 (CT) 扫描作为初始成像研究，因为它通常可以快速获得并且在检测骨侵蚀方面比磁共振成像 (MRI) 更敏感 。
临床医生对 CT 异常的患者进行 MRI 的阈值应该较低，因为 MRI 将增强对颅内、眶内和海绵窦受累的检测。在一项对 23 名患有真菌性鼻窦炎的免疫功能低下患者的研究中，CT 结果包括 21 名患者的鼻腔黏膜（鼻甲、鼻侧壁和鼻底和鼻中隔）严重软组织水肿，21 名患者的鼻窦黏膜骨膜增厚，8 名患者的骨侵蚀患者，眼眶侵犯 6 例，面部软组织肿胀 5 例，窦后脂肪垫增厚 2 例 。
肺毛霉菌病的诊断很困难，因为其表现与其他血管侵袭性霉菌引起的肺炎没有区别。从具有相容临床表现的高危患者的呼吸道培养物中分离出毛霉菌病病原体是开始经验性治疗的指征。建立明确的诊断可能很困难，因为它需要证明组织中的生物体。因为在这些情况下获取组织可能很困难，所以我们通常依靠放射学证据来支持诊断。胸片或 CT 扫描可能显示局灶性实变、肿块、胸腔积液或多发结节 。
晕征（围绕结节的磨玻璃衰减）是血管侵袭性真菌的特征，但也有报道称反转晕征，即被实变环包围的磨玻璃衰减的焦点区域 。毛霉菌病似乎是在免疫功能低下的宿主中导致反转晕征的最常见病症 。
在一项纳入 189 名确诊或疑似真菌性肺炎患者的回顾性研究中，在 37 名毛霉菌病患者中有 7 名（19%）、132 名侵袭性曲霉病患者中有 1 名（<1%）和 20镰刀菌病患者 。具有空洞病变和空气新月征的梗死的放射学证据是不寻常的 。在一系列 45 例病例中，以下特征是毛霉菌病的独立预测因素，有助于将其与曲霉病区分开来：伴随的鼻窦炎、CT 扫描发现 >10 个肺结节、胸腔积液和先前的伏立康唑预防 。
痰或支气管肺泡灌洗 (BAL) 标本可显示特征性的宽阔无隔菌丝，这通常是毛霉菌病的第一个指标 。
胃肠道毛霉菌病可以通过对显示特征性菌丝的病变进行内窥镜活检来诊断做出，经皮活检或肾切除术可以确定诊断 。尿液培养物几乎总是无菌的。肾脏 CT 成像可以显示提示肾盂肾炎的低密度和增强减弱的不明确区域或提示脓肿的多个小病灶。
在孤立的中枢神经系统受累中，CT 扫描通常显示增强较差的病变；脑脊液培养阴性，可以通过活检或切除相关区域进行诊断。
毛霉菌病的治疗包括对受累组织进行手术清创和抗真菌治疗相结合。消除感染的诱发因素，如高血糖、代谢性酸中毒、去铁胺给药、免疫抑制药物和中性粒细胞减少症，也很重要。由于难以确定明确的诊断，许多患者将接受毛霉菌病的经验性治疗，因为他们有感染的危险因素和阳性培养物和/或相容的临床综合征。
静脉注射 (IV) 两性霉素 B（脂质制剂）是初始治疗的首选药物 。泊沙康唑或艾沙康唑用于对两性霉素 B 有反应的患者进行降压治疗。泊沙康唑或艾沙康唑也可用作对两性霉素 B 无反应或不能耐受的患者的挽救治疗；对于挽救治疗，决定使用口服或静脉注射泊沙康唑或艾沙康唑取决于患者的病情、两性霉素 B 的初始疗程是否能够给药，以及患者的胃肠 (GI) 道是否正常。
一旦怀疑诊断出任何形式的毛霉菌病，应考虑对受累组织进行积极的手术清创。在鼻脑和肺部感染的临床评论中，切除坏死组织和减灭感染的手术干预与提高生存率有关。
在鼻脑感染的情况下，清除所有坏死组织的清创术通常会毁容，需要去除上颚、鼻软骨和眼眶。然而，最近的经验表明，可以完成内窥镜清创术并去除有限的组织 。有早期肺部感染患者经肺叶切除治愈的报道。然而，许多患者因广泛受累而无法完全切除和/或严重的血小板减少症，这排除了手术的可能。在这些情况下，应尽一切努力逆转免疫抑制，优化潜在的医疗条件，并及时给予抗真菌药物。
尽早开始抗真菌治疗可改善毛霉菌病感染的结局。一项对 70 名患有毛霉菌病的血液系统恶性肿瘤患者的回顾性研究说明了这一点，其中延迟两性霉素 B 治疗（诊断后≥6 天开始治疗）导致诊断后 12 周死亡率几乎增加了两倍（83% vs 49%）。
没有随机试验评估抗真菌治疗毛霉菌病的疗效，因为这种疾病很少见。
如上所述，两性霉素 B 是初始治疗的首选药物；大多数临床医生使用两性霉素 B（而不是两性霉素 B 脱氧胆酸盐）的脂质制剂，以提供高剂量和较少肾毒性。通常的起始剂量是每天 5 mg/kg脂质体两性霉素 B或两性霉素 B 脂质复合物，许多临床医生会增加剂量高达每天 10 mg/kg 以试图控制这种感染。
有使用两性霉素 B 和泊沙康唑或棘白菌素联合治疗的传闻。但是，没有令人信服的数据支持任何形式的联合治疗，主要治疗指南不推荐联合治疗。
单独使用两性霉素 B 脱氧胆酸盐或联合肾切除术已明显治愈孤立性肾毛霉菌病。如果不进行肾切除术，两性霉素 B 脱氧胆酸盐是初始治疗的首选药物，因为两性霉素 B 的脂质制剂不会渗透肾脏或在尿液中达到可测量的浓度。使用泊沙康唑或艾沙康唑用于该适应症的经验很少。在残留肾功能很少的严重病例中，肾切除术和两周的短期抗真菌治疗（使用两性霉素 B 制剂、泊沙康唑或艾沙康唑）似乎是一个合理的治疗方案。
泊沙康唑和艾沙康唑是广谱唑类药物，在体外对毛霉菌病病原体具有活性，可用于胃肠外和口服制剂。对于对两性霉素 B 脂质制剂有反应的患者，泊沙康唑或艾沙康唑可用于口服降压治疗。我们继续使用两性霉素 B 直到患者出现好转迹象；这通常需要几周时间。
当改用口服泊沙康唑时，我们倾向于尽可能使用与食物一起服用的泊沙康唑缓释片（第一天每 12 小时 300 毫克，然后每天 300 毫克）。我们不使用泊沙康唑的口服混悬液，因为它的生物利用度不高，需要脂肪食物才能吸收。治疗一周后应检查泊沙康唑的血清谷浓度；我们建议目标谷浓度 >1 mcg/mL，但治疗这种严重感染时首选更高的浓度。
使用艾沙康唑时，前 48 小时需要负荷剂量。负荷剂量的口服艾沙康唑（相当于 372 毫克前药艾沙康唑硫酸盐）应每 8 小时给药一次，共六剂，然后在最后一次给药后 12 至 24 小时开始，每天一次口服 200 毫克负荷剂量 。
艾沙康唑尚未在随机试验中进行过研究，但已在一项多中心开放标签单臂研究（VITAL 研究）中进行了评估，该研究包括 37 名已证实或可能患有毛霉菌病的患者。患者接受艾沙康唑 IV 或口服治疗。原发性毛霉菌病患者的中位治疗持续时间为 102 天，难治性毛霉菌病患者为 33 天，对其他抗真菌治疗不耐受的患者为 85 天。第 42 天的全因死亡率为 38%，治疗结束时的总体完全或部分缓解率为 32%，主要治疗为 32%，其他抗真菌药难治的毛霉菌病治疗为 36%。在一项匹配的病例对照分析中，将接受艾沙康唑主要治疗毛霉菌病的患者与接受两性霉素 B（大多数接受脂质制剂）的当代对照组进行比较，结果显示，接受艾沙康唑的患者第 42 天的粗全因死亡率相似（21名患者的7名；33%）与两性霉素 B 相比，其次是泊沙康唑（33 名患者中的13名；39%）。接受艾沙康唑与两性霉素 B 后接受泊沙康唑的患者的加权全因死亡率也相似（33 %与41%）。这些数据表明艾沙康唑在治疗毛霉菌病方面具有一定的临床疗效，但鉴于非随机研究设计和较小的研究规模，不可能得出确切的结论。
我们使用泊沙康唑或艾沙康唑作为对两性霉素 B 无反应或不能耐受的患者的挽救治疗。泊沙康唑或艾沙康唑的 IV 制剂应用于在出现良好反应之前必须从两性霉素 B 转换的患者以及无法吸收口服药物的患者。
泊沙康唑（静脉和缓释制剂）在第一天以每 12 小时 300 毫克的负荷剂量给药，之后每 24 小时以 300 毫克的维持剂量给药。中度或重度肾功能不全（肌酐清除率 <50 毫升/分钟）的患者应避免静脉注射制剂，因为有可能会积累磺丁基倍他环糊精钠 (SBECD) 载体，除非评估可能的益处和风险患者证明其使用是合理的。如果用于肾功能不全患者，应密切监测血清肌酐，如出现升高，应考虑改用泊沙康唑缓释片或静脉或口服艾沙康唑. 对于能够口服药物的患者，我们使用泊沙康唑缓释片，通常与食物一起服用，而不是口服混悬液，因为片剂的生物利用度要好得多，而且患者更容易服用。
艾沙康唑应作为负荷剂量 200 毫克（相当于前药艾沙康唑硫酸盐 372 毫克）IV 或口服给药，前六剂每 8 小时给药一次，之后每 24 小时静脉给药 200 毫克或口服给药。由于艾沙康唑的 IV 制剂高度水溶性且不含 SBECD 载体，因此对于肾功能不全的患者使用 IV 制剂没有已知的担忧。
一项挽救性研究显示了泊沙康唑口服混悬液的临床疗效，该研究招募了 91 名失败或无法耐受标准治疗的患者 ，60% 的患者完全或部分缓解，21%的人病情稳定。尽管这项挽救性研究存在局限性，但该系列研究支持口服泊沙康唑治疗标准疗法难治的毛霉菌病的潜在作用。
如上所述，一旦获得良好的临床反应，患者可以从两性霉素 B 的脂质制剂转为缓释泊沙康唑或艾沙康唑片剂进行口服降压治疗，这通常需要数周时间。
治疗应持续到感染的体征和症状以及活动性疾病的放射影像学体征消失为止；在可行的情况下，治疗也应继续进行，直到逆转潜在的免疫抑制。治疗通常持续数月，如果无法纠正免疫抑制，一些患者将终生接受治疗。
如上所述，没有令人信服的数据支持任何形式的联合抗真菌治疗，主要治疗指南不推荐联合治疗。需要更大规模的研究来确定联合治疗是否有益。
尽管棘白菌素（例如卡泊芬净）对毛霉菌病的病原体没有体外活性，但毛霉菌病的最常见原因米根霉表达棘白菌素的靶酶，表明这些药物可能具有临床效用。
对101例侵袭性毛霉菌病的回顾显示，将 1995 年至 2003 年诊断的患者组（5% 的患者接受两性霉素 B 加棘白菌素联合治疗）与 2004 年至 2011 年诊断的患者组相比，90 天生存率没有差异（31% 的人接受了两性霉素 B 和棘白菌素的联合治疗）。
另一项对 106 名侵袭性毛霉菌病和血液系统恶性肿瘤患者的回顾性研究发现，两性霉素 B 单药治疗与两性霉素 B 加唑类或棘白菌素联合治疗的患者 6 周死亡率没有差异 。
在一项对 21 名鼻眼眶毛霉菌病患者和 20 名鼻眼眶脑毛霉菌病患者进行的回顾性研究中，接受两性霉素 B 和棘白菌素联合治疗的所有 6 名患者均获得了成功的结果，定义为存活且不需要临终关怀，相比之下31 名患者中只有 14 名接受了两性霉素 B 单药治疗 。联合治疗的益处在脑部受累的患者中最为明显；与接受两性霉素 B 单药治疗的 16 名患者中的 4 名相比，接受联合治疗的所有 4 名患者都存活了下来。
然而，上述观察有几个限制。除了患者数量有限之外，所有患者都接受了手术清创，因此难以评估抗真菌治疗对结果的影响。此外，患者主要是非中性粒细胞减少症。这可能影响了对抗真菌治疗的反应，因为当棘白菌素用于治疗丝状真菌感染时，推测宿主中性粒细胞反应会发生调节 。
其他抗真菌剂，包括伏立康唑、氟康唑和氟胞嘧啶，对毛霉目无效 。
在用铁螯合剂时，如去铁胺会增加毛霉菌病的风险，而其他铁螯合剂，如地拉罗司和去铁酮，不作为铁载体，因此不会增加毛霉菌病的风险。对毛霉菌病小鼠的研究发现，这些药物实际上可能是有益的（例如提高存活率和减少组织真菌负担）。
然而，地拉罗司作为毛霉菌病的辅助药物尚未在人类中得到充分研究，因此不应使用。小型研究评估了地拉罗司辅助治疗的可能效用，结果喜忧参半。在地拉罗司联合抗真菌治疗的一项开放标签研究中，8 名患者中有 7 名存活 。
在一项小型试验中，20 名确诊或可能患有毛霉菌病的患者被随机分配接受脂质体两性霉素 B加地拉罗司或安慰剂治疗的前 14 天。接受地拉罗司治疗的患者在开始治疗后 90 天时的死亡率明显高于接受安慰剂的患者（82% vs 22%）。报告的不良事件在组间相似。接受地拉罗司治疗的患者结果较差的一个可能原因是，更多患有恶性血液病、中性粒细胞减少症和/或肺部受累的患者接受了这种药物治疗；所有这些情况都与不良结果有关。需要进一步研究以确定地拉罗司可能的益处或危害。
一些毛霉菌病患者已使用高压氧，但这种疗法的益处尚未确定。
尽管早期诊断和积极的手术和药物联合治疗，但毛霉菌病恢复的预后很差。
一个例外是皮肤受累，它很少播散。死亡的独立危险因素包括播散性感染、肾功能衰竭和Cunninghamella菌种感染，而手术和任何抗真菌药物的使用与更好的结果相关 。
对 208 名鼻-眶-脑感染患者的回顾表明，与死亡相关的最重要因素是诊断延误、存在偏瘫、双侧鼻窦受累、白血病、肾脏疾病。鼻-眶-脑毛霉菌病的总体死亡率为 25% 至 62%，感染局限于鼻窦的患者预后最好。脑部、海绵窦或颈动脉受累的患者预后尤其差，尽管一些患有这些并发症的患者已治愈感染 。
肺毛霉菌病患者的预后比鼻-眶-脑受累患者更差，死亡率高达 87%。这可能部分是由于潜在条件和无法广泛切除所涉及的组织。广泛播散的毛霉菌病的死亡率为 90% 至 100% 。
●毛霉菌病表现为多种综合征，特别是在免疫功能低下的患者和糖尿病患者中。毁灭性的鼻-眶-脑和肺部感染是由这些真菌引起的主要综合征。
●Mucorales目生物在自然界中无处不在，可以在腐烂的植被和土壤中找到。在人类感染中最常见的属是根霉，毛霉和根毛霉。
●去铁胺螯合铁和铝，通过促进生长和致病性增加毛霉菌病的风险。去铁胺-铁螯合物，称为亚铁胺，是根霉属的铁载体，可增加真菌对铁的吸收，从而刺激真菌生长并导致组织侵袭。
●毛霉菌病的特征是由菌丝侵入脉管系统导致宿主组织的梗塞和坏死。毛霉菌病最常见的临床表现是鼻-眶-脑感染，据推测，它始于将孢子吸入易感宿主的鼻窦。
●肺毛霉菌病是一种快速进行性感染，在孢子吸入细支气管和肺泡后发生。肺炎会导致梗死和坏死，感染可以扩散到相邻结构，例如纵隔和心脏，或通过血行播散到其他器官。毛霉菌病还可引起胃肠道、皮肤、肾脏和播散性疾病。
●毛霉菌病的诊断依赖于通过组织病理学和对组织中微生物的鉴定。然而组织病理学鉴定具有毛霉菌典型结构的生物体可能是感染的唯一证据。临床医生必须在适当的临床环境中考虑该实体并进行侵入性检测，以便尽早做出诊断。当组织病理学呈阳性但培养物呈阴性时，聚合酶链反应和测序可能有助于确定致病菌种。
●毛霉菌病的治疗包括相关组织的手术清创和抗真菌治疗的组合。一旦怀疑诊断为鼻-眶-脑毛霉菌病，应立即对受累组织进行积极的手术清创。消除感染的诱发因素，如高血糖、代谢性酸中毒、去铁胺给药和中性粒细胞减少症，也很关键。
●为毛霉菌病的初始治疗的首选药物是两性霉素B的通常的起始剂量是脂质制剂5mg/kg的每日的脂质体两性霉素B或两性霉素B脂质复合物，和许多临床医生将增加剂量最多高达10毫克/kg 每天试图控制这种感染。
●对于对两性霉素 B 脂质制剂有反应的患者，泊沙康唑或艾沙康唑可用于口服降压治疗。我们继续使用两性霉素 B 直到患者出现好转迹象；这通常需要几周时间。当改用口服泊沙康唑时，我们倾向于使用与食物一起服用的泊沙康唑缓释片（第一天每 12 小时 300 毫克，然后每天 300 毫克）。我们不使用泊沙康唑口服混悬液，因为它的生物利用度不高，需要脂肪食物才能吸收。负荷剂量的口服艾沙康唑（相当于 372 毫克艾沙康唑硫酸盐）应每 8 小时给药一次，共六剂，然后在末次负荷剂量后 12 至 24 小时开始每天口服 200 毫克。
●我们使用静脉注射 (IV)泊沙康唑或艾沙康唑作为对两性霉素 B 无反应或不能耐受的患者的挽救治疗。在第一天，应以每 12 小时 300 毫克的负荷剂量静脉注射泊沙康唑，之后每 24 小时给予 300 毫克的维持剂量。中度或重度肾功能不全（肌酐清除率 <50 毫升/分钟）的患者应避免静脉注射制剂，因为可能会导致环糊精载体的蓄积。对于能够口服药物的患者，我们使用泊沙康唑缓释片。第一天的剂量为每 12 小时一次 300 毫克，此后每天一次 300 毫克，如果可能的话，与食物一起服用。艾沙康唑应作为负荷剂量 200 毫克（相当于前药艾沙康唑硫酸盐 372 毫克）IV 或口服给药，前六剂每 8 小时给药一次，之后每 24 小时静脉给药 200 毫克或口服给药。
●鼻-眶-脑毛霉菌病的总死亡率为 25% 至 62%，感染局限于鼻窦的患者预后最好。脑部、海绵窦或颈动脉受累的患者预后尤其差，尽管一些患有这些并发症的患者已治愈感染。肺毛霉菌病患者的预后比鼻-眶-脑受累患者更差，死亡率高达 87%。
参考文献：Cox G M, Kauffman C, Thorner A. Mucormycosis (zygomycosis)[J]. Trauma, 2011, 34: 36.
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