微精选

陈江明  蒋东  方康伟  刘付宝

通信作者：刘付宝

胆道疾病；吲哚菁绿；胆道显影；给药方案；显影效果

自2009年Ishizawa等^［1］首次报道将吲哚菁绿荧光导航技术应用于LC以来，其在肝外胆道显影方面的作用越来越受到重视，展现出重要的临床价值及应用前景。有研究结果显示：吲哚菁绿荧光胆道显影可清晰显示胆囊管、肝总管、胆总管及变异胆管，显著降低术中胆管损伤风险，提高手术安全性^［2‑5］。但吲哚菁绿的术前给药时间和剂量选择仍存争议^［6］。本研究回顾性分析2022年12月至2024年12月我科收治的252例胆囊疾病患者的临床资料，探讨LC中吲哚菁绿肝外胆道显影的术前给药时间和剂量。

资料与方法

一、一般资料

采用回顾性研究方法。收集252例胆囊疾病患者的临床资料；男137例，女115例；年龄为（45±4）岁。患者均行LC，术前注射1.25mg或2.50mg吲哚菁绿，术中应用吲哚菁绿荧光导航。252例患者中，102例术前静脉注射吲哚菁绿1.25mg，至手术间隔时间<0.5h、0.5 h~<2.0h、2.0~<4.0h、4.0~<6.0h、6.0h~<8.0h、8.0~<10.0h、10.0~<12.0h分别为12、14、15、19、16、14、12例；150例术前静脉注射吲哚菁绿2.50mg，至手术间隔时间<0.5h、0.5 h~<2.0h、2.0~<4.0h、4.0~<6.0h、6.0~<8.0h、8.0~<10.0h、10.0~<12.0h、12.0~<14.0h、14.0~<16.0 h分别为14、16、15、16、17、24、18、16、14例。252例患者中，胆囊结石伴慢性胆囊炎142例，胆囊结石合并胆囊息肉52例，胆囊息肉25例，胆囊腺肌症22例，急性胆囊炎11例。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为Quick-PJ2022-11-21。患者及家属均签署知情同意书。

二、纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）术前诊断符合胆囊良性疾病且经充分术前评估具备LC手术指征。（2）肝功能Child-Pugh分级为A级。（3）临床资料完整。（4）术前经外周静脉注射吲哚菁绿且术中应用吲哚菁绿荧光导航。

排除标准：（1）合并影响肝脏功能的疾病（如肝硬化、重度脂肪肝等）。（2）对吲哚菁绿或碘剂过敏的患者或孕妇等特殊患者。（3）存在胆汁代谢或排泄异常。

三、术前注射吲哚菁绿方案及荧光图像获取及处理

患者均采用肘正中静脉推注吲哚菁绿（丹东医创药业有限责任公司，25mg/支），注射时使用10mL自带无菌水稀释。患者均安全通过皮内敏感试验。术中应用荧光显像系统［美国史赛克（中国）有限公司，Stryker502-103-045］，并进行视频录制，术中分别在荧光模式和正常视野下对胆囊三角解剖显影最清晰的画面截取静态图片。术后根据手术视频及截取图片分别记录肝脏、胆囊、胆囊管、肝总管、胆总管、胆囊管‑胆总管连接处的显影情况。应用Image J软件（2.9.0版）对截取图片中的胆囊管、胆总管及肝脏的荧光强度进行测定并分别计算注射不同时间及剂量患者胆囊管‑肝脏荧光强度比值及胆总管‑肝脏荧光强度比值。

由3位经验丰富（普通外科从业时间>10年且主刀≥200例LC）的肝胆外科专科医师共同对肝外胆道显影效果进行评估。参与评估的医师采用盲法原则（评估者不知道患者的信息及术前给药时间和剂量，仅通过视频及图片进行评估）对图片或视频中肝外胆道的显影效果进行评级，最终结果以≥2位医师给出相同评级的结果为准。

四、观察指标和评价标准

观察指标：（1）术中有效荧光显影情况。（2）胆囊管‑肝脏荧光强度比值及胆总管-肝脏荧光强度比值情况。（3）肝外胆道显影效果。

评价标准：术中有效荧光显影为可肉眼观察。肝外胆道显影效果评估：（1）肝脏荧光强度弱或无而肝外胆道荧光强度强，对比效果优良时，显影效果评为A级。（2）肝外胆道无荧光或荧光强度很弱，肝外胆管显影效果差，显影效果评为C级。（3）显影效果介于A级和C级之间时，显影效果评为B级^［7］。见图1。

五、统计学分析

应用SPSS 27.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示。偏态分布的计量资料以M（Q₁，Q₃）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，两两比较采用Bonferroni法。计数资料以绝对数表示。一致性评价采用Kendall检验。Kendall协调系数为0~1，0表示完全无一致性，1表示完全一致。P<0.05为差异有统计学意义。

结  果

一、术中有效荧光显影情况

Kendall协调系数为0.83，医师间肝外胆道显影效果评价一致性程度强。术中有效荧光显影部位位于肝脏、胆囊管、胆总管、胆囊管‑胆总管连接处、肝总管、胆囊。术前静脉注射1.25mg吲哚菁绿患者术中有效荧光显影情况见表1，术前静脉注射2.50mg吲哚菁绿患者术中有效荧光显影情况见表2，其中随术前注射吲哚菁绿至手术间隔时间的延长，肝脏、胆囊的荧光显影占比均逐渐降低，胆囊管、胆总管、胆囊管‑胆总管连接处、肝总管的荧光显影占比均呈先升高后降低趋势。术前注射1.25、2.50mg吲哚菁绿患者术中显影情况见图2、3，其中急性胆囊炎患者术前注射ICG术中肝外胆管显影效果见图4。

二、胆囊管-肝脏荧光强度比值及胆总管‑肝脏荧光强度比值情况

术前静脉注射1.25mg吲哚菁绿患者至手术间隔时间<0.5h、0.5~<2.0h、2.0~<4.0h、4.0~<6.0h、6.0~<8.0h、8.0~<10.0h、10.0~<12.0h胆囊管-肝脏荧光强度比值分别为0.71（0.65，0.81）、0.74（0.61，0.89）、1.05（0.95，1.23）、1.77（1.61，1.90）、1.38（1.25，1.50）、1.09（0.93，1.22）、1.09（0.93，1.22），上述指标比较，差异有统计学意义（H=73.22，P<0.001），两两比较结果显示：术前4.0~<6.0h静脉注射吲哚菁绿分别与术前<0.5h、0.5~<2.0h、2.0~<4.0h、6.0~<8.0h、8.0~<10.0h、10.0~<12.0h静脉注射吲哚菁绿患者的胆囊管-肝脏荧光强度比值比较，差异均有统计学意义（P<0.002）。术前静脉注射1.25mg吲哚菁绿患者至手术间隔时间<0.5h、0.5~<2.0h、2.0~<4.0h、4.0~<6.0h、6.0~<8.0h、8.0~<10.0h、10.0~<12.0h胆总管⁃肝脏荧光强度比值分别为0.65（0.60，0.76）、0.69（0.60，0.82）、1.03（0.94，1.15）、1.67（1.46，1.76）、1.20（1.07，1.36）、0.90（0.80，1.04）、0.77（0.66，0.85），上述指标比较，差异有统计学意义（H=77.17，P<0.001），两两比较结果显示：术前4.0~<6.0h静脉注射吲哚菁绿分别与术前<0.5h、0.5~<2.0h、2.0~<4.0h、6.0~<8.0h、8.0~<10.0h、10~<12.0h静脉注射吲哚菁绿患者的胆总管-肝脏荧光强度比值比较，差异均有统计学意义（P<0.002）。

术前静脉注射2.50mg吲哚菁绿患者至手术间隔时间<0.5h、0.5~<2.0h、2.0~<4.0h、4.0~<6.0h、6.0~<8.0h、8.0~<10.0h、10.0~<12.0h、12.0~<14.0h、14.0~<16.0h胆囊管-肝脏荧光强度比值分别为0.74（0.61，0.84）、0.81（0.67，0.96）、0.75（0.69，0.88）、0.90（0.84，1.03）、1.44（1.06，1.66）、1.58（1.46，1.79）、1.52（1.38，1.75）、1.11（0.96，1.41）、0.68（0.56，0.80），上述指标比较，差异有统计学意义（H=127.06，P<0.001），两两比较结果显示：术前8.0~<10.0h静脉注射吲哚菁绿分别与术前<0.5h、0.5~<2.0h、2.0~<4.0h、4.0~<6.0h、6.0~<8.0h、12.0~<14.0h、14.0~<16.0h静脉注射吲哚菁绿患者的胆囊管-肝脏荧光强度比值比较，差异均有统计学意义（P<0.001），与术前10.0~<12.0h注射吲哚菁绿患者的胆囊管⁃肝脏荧光强度比值，差异无统计学意义（P>0.001）。术前静脉注射2.50mg吲哚菁绿患者至手术间隔时间<0.5h、0.5~<2.0h、2.0~<4.0h、4.0~<6.0h、6.0~<8.0h、8.0~<10.0h、10.0~<12.0h、12.0~<14.0h、14.0~<16.0h胆总管⁃肝脏荧光强度比值分别为0.69（0.58，0.80）、0.74（0.64，0.88）、0.71（0.61，0.85）、0.85（0.77，0.97）、1.37（1.13，1.42）、1.54（1.34，1.66）、1.45（1.25，1.63）、0.98（0.80，1.18）、0.78（0.67，0.85），上述指标比较，差异有统计学意义（H=126.39，P<0.001），两两比较结果显示：术前8.0~<10.0h静脉注射吲哚菁绿分别与术前<0.5h、0.5~<2.0h、2.0~<4.0h、4.0~<6.0h、6.0~<8.0h、12.0~<14.0h、14.0~<16.0h静脉注射吲哚菁绿患者的胆总管-肝脏荧光强度比值比较，差异均有统计学意义（P<0.001），与术前10.0~<12.0h静脉注射吲哚菁绿患者的胆总管-肝脏荧光强度比值，差异无统计学意义（P>0.001）。

三、肝外胆道显影效果

102例术前静脉注射1.25mg吲哚菁绿患者中，<0.5h、0.5~<2.0h、2.0~<4.0h、4.0~<6.0h、6.0~<8.0h、8.0~<10.0h、10.0~<12.0h肝外胆道显影效果达到A级的患者例数分别为0、1、5、14、8、4、1例，肝外胆道显影效果达到A级的患者例数呈先上升后下降趋势，4.0~<6.0h达到高峰。150例术前静脉注射2.50mg吲哚菁绿患者中，<0.5h、0.5~<2.0h、2.0~<4.0h、4.0~<6.0h、6.0~<8.0h、8.0~<10.0h、10.0~<12.0h、12.0~<14.0h、14.0~<16.0h肝外胆道显影效果达到A级的患者数分别为0、0、1、5、7、19、13、9、4例，肝外胆道显影效果达到A级的患者例数呈先上升后下降趋势，8.0~<10.0h达到高峰。

讨  论

LC已成为目前治疗各类胆囊良性疾病的“黄金术式”^［8］。但LC胆管损伤率明显高于传统开腹手术^［9‑11］。因此，为提高手术安全性，有专家提出建立术中理想的安全视野可使肝外胆管解剖结构显示更加清晰^{［12‑14］}。Nijssen等^［15］的研究结果显示：仅约10%的LC可在术中建立理想的安全视野。而术前静脉注射吲哚菁绿荧光成像有利于术中理想安全视野的建立，甚至部分学者推荐将吲哚菁绿荧光成像技术常规应用于LC^{［16‑17］}。但术前吲哚菁绿注射时间和剂量的选择仍存在争议^{［18‑19］}。笔者团队通过研究不同术前注射吲哚菁绿至手术间隔时间，结果显示：术前4.0~<6.0h静脉注射1.25mg吲哚菁绿或术前8.0~<10.0h静脉注射2.50mg吲哚菁绿，术中肝外胆道显影效果最佳。这种方法更适合需精确解剖的患者^{［7，20‑24］}。此外，本研究结果显示：2例急性胆囊炎患者术前相同时间段静脉注射相同剂量吲哚菁绿，但术中显影效果分别被评为A级和C级。这显示胆囊在吲哚菁绿胆道显影中的关键作用：其浓缩功能增强肝外胆管信号。胆囊梗阻时，吲哚菁绿直接经胆总管排入十二指肠，导致肝外胆道荧光信号缺失；胆囊炎患者因胆囊收缩功能下降和胆道压力改变，可能减弱显影效果。但笔者团队研究初步显示即使对于Calot三角区域炎症较重的患者，吲哚菁绿仍可良好显影，未来需针对不同炎症程度患者优化给药方案。

目前应用广泛的术中胆管造影技术存在设备要求高、操作复杂、延长手术时间及辐射暴露等问题，其降低胆管损伤的效果尚存争议^{［25‑27］}。因此，国内外多数医学中心不推荐其常规应用于LC。Ishizawa等^［2］于2009年首次尝试在肝切除术中经胆囊管插管，注射0.025mg/mL吲哚菁绿，胆管立刻显影。Lin等^［28］的1项RCT比较术中和术前注射吲哚菁绿的显影效果，结果显示：术中注射吲哚菁绿可有效提高术中可视化程度。术中经胆囊穿刺注射吲哚菁绿的优势是可实现即时显影，然而，仍面临显影时间不足需反复穿刺给药和吲哚菁绿泄露至腹腔污染视野等问题。本研究旨在与该技术互补，为临床合理使用吲哚菁绿提供更多选择。

本研究的局限性：（1）纳入本研究的患者同质性不足，患者不同生活环境及生活方式的影响难以排除。（2）患者的炎症程度、BMI等因素可能对吲哚菁绿代谢产生显著影响，从而影响显影效果。期待未来进一步分类分层深入研究^［29］。

综上，延长注射吲哚菁绿至手术间隔时间，可有效降低肝脏背景的荧光强度、提高胆囊管‑肝脏荧光强度比值和胆总管‑肝脏荧光强度比值，获取最佳的显影效果；术前4.0~<6.0h静脉注射1.25mg吲哚菁绿或术前8.0~<10.0h静脉注射2.50mg吲哚菁绿，术中肝外胆道显影效果更佳。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  刘付宝：研究概念生成及论文审阅修订；蒋东：论文初稿撰写及资料收集；方康伟：资料收集；陈江明：研究过程指导及论文初稿撰写、审阅、修改