微精选

目的  评估心房颤动（简称房颤）冷冻消融术后房颤复发患者接受射频消融与抗心律失常药物（antiarrhythmic drugs，AADs）治疗的效果。方法  选取冷冻消融术后复发并符合入选标准的非瓣膜性房颤患者，根据治疗策略的不同，分为消融组（28例）和AADs组（37例）。采用倾向性评分匹配分析，从两组中各选出28例纳入最终的疗效分析。结果  消融组的房颤相关再住院发生率、抗凝药物使用率、AADs药物使用率均显著低于AADs组。随访发现，消融组患者的右心房长轴及短轴明显缩短，消融-窦性心律组中患者的心脏重构改善更明显。此外，消融组患者的二尖瓣反流、三尖瓣反流严重程度较术前明显减轻，生理和心理方面的健康状况较术前均有所改善。结论  相较于AADs治疗，再次消融手术可显著降低房颤再复发、房颤相关再住院、抗凝及AADs药物使用这些临床终点事件的发生风险。此外，该治疗方法还能显著改善因房颤复发导致的心脏重构和瓣膜反流，并对患者的生理和心理状况产生积极影响。

心房颤动；冷冻消融；射频消融；复发

1.1  一般资料

      南通大学附属医院心律失常诊疗中心鼓励所有符合临床适应证且接受CBA治疗的房颤患者参与前瞻性的随访登记。通过登记筛选2021年1月至2022年9月在本院首次行CBA术后房颤复发的患者。纳入本研究的患者在首次CBA术后至少3个月，都出现了症状性房颤复发。收集临床病史、实验室检验、心脏彩超等相关数据。明确房颤复发后，结合患者意愿、基础情况，依据是否行重复消融分为消融组（n＝28）和抗心律失常药物（antiarrhythmic drugs，AADs）组（n＝37）。

      纳入标准：① 非瓣膜性房颤患者；② 年龄≥18周岁；③ 首次采用的消融方法为CBA；④ 经食管心脏彩超检查或左心耳CT检查排除左心房或左心耳内血栓。

      排除标准：① 除房颤外合并其他临床显著的心律失常；② 30 d内有缺血性或出血性脑卒中；③ 有活动性出血；④ 急性心力衰竭；⑤ 左心室射血分数（LVEF）＜35％。

1.2  方法

      收集患者基线临床资料，包括血常规、生化检验、甲状腺功能、血脂等。统计患者的CHA₂DS₂-VASc脑卒中风险评分以及HAS-BLED出血风险评分。患者住院期间行心脏超声检查，评估左心房内径、LVEF等指标。术后1、3、6和12个月进行门诊随访，包括病史、体格检查、12导联心电图和心脏彩超检查。在术前及术后12个月采用36项简短健康调查问卷(36-item short form health survey,SF-36)对患者的生活质量进行问卷调查。问卷问题主要包括生理和心理两部分，具体为身体机能、躯体功能、疼痛、健康感知、活力、躯体角色功能、情感角色功能、心理健康等几方面。为确保分析结果的准确性与公正性，本研究采用了倾向性评分匹配分析法，以1∶1比例将消融组与AADs组的病例进行匹配。最终每组各有28例患者纳入分析。

1.3  统计学方法

      所有数据分析工作借助SPSS 26.0完成，统计图表采用GraphPad Prism 9.5完成。计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；符合偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

      CBA已被证明是一种安全有效的肺静脉隔离技术。虽然术中即刻肺静脉隔离的成功率很高，但术后中期随访期间仍有较高的心律失常复发率。肺静脉电传导的恢复是术后复发的主要原因之一。这是CBA治疗的一个关键问题，因为冷冻球囊采用刚性球囊均匀设计，固定的尺寸存在局限性。考虑到肺静脉解剖结构的高度变异性，球囊导管和肺静脉开口之间的接触程度在肺静脉开口的各部位会存在差异。组织接触低温球囊压力不足似乎是这些患者隔离肺静脉恢复电传导和随访中再次发生房颤的关键机制。因此，使用不同的方法进行重复消融似乎是合理的。但是，关于重复消融的结果研究报道较少，目前尚无长期的随访结果，对临床最终获益的信息也十分有限。

      鉴于此，本研究评估了两种不同诊疗策略对CBA术后复发房颤的疗效。本研究发现，与药物治疗相比，采用重复消融治疗复发房颤可显著降低房颤复发率及房颤相关再住院风险。近年来，在重复消融治疗的患者中，部分研究报告了导管消融术的若干软终点。一项随机对照试验显示，在持续性房颤消融后复发性房性心动过速的治疗中，射频消融在保持窦性心律、长期安全性及提升生活质量等方面优于药物治疗。另一项前瞻性队列研究共纳入10 378例接受射频消融术的房颤患者，证实重复消融术具有更高的成功率。基于前瞻性登记的一项队列研究提供了重复消融改善生活质量的证据。然而，在一年随访期内，重复消融组与首次消融组在死亡率、主要不良心血管事件及脑血管事件以及复合安全性终点方面，并无显著差异。此外，有研究显示，房颤射频消融术后AADs的使用与房颤复发率、心血管事件和死亡率没有明显相关性。因此，阵发性房颤患者应谨慎使用AADs，因为AADs的使用与较高的再消融率和降低的治疗满意度相关。综上所述，对于复发性房颤患者来说，采用重复消融治疗相较于药物治疗，可以显著降低房颤的复发率以及与之相关的再住院风险等终点事件。这一发现或许暗示此类复发人群可能需要实施额外的消融干预，以改善长期预后。

      值得注意的是，本研究在实施二次手术过程中，观察到平均1.25根肺静脉电传导恢复，其中右下肺静脉电传导恢复最为明显。一些相关研究也报道了类似的情况。这可能是由于肺静脉尤其是右下肺静脉解剖结构的特点所决定的，在该部位导管的贴靠有一定难度，特别是在房间隔穿刺位置过高或过低的情况下。在手术过程中，通过射频导管、可调弯鞘等技术手段，可以有效解决这些问题。但在未来的研究中，我们需要进一步探讨肺静脉电传导恢复的机制，以及如何更好地利用射频导管等技术来改善手术效果。

      由心动过速引起的心肌病被认为是房颤导致心脏重构、心力衰竭的主要机制。此外，心房收缩功能受损、房室同步化丧失也被证明对心输出量有不良影响。本研究中，窦性心律的恢复导致患者LVEF显著改善。使用“消融和起搏器”策略控制心率，不仅可以改善心力衰竭和房颤患者的症状，还可以增强心脏射血功能。虽然这种策略可有效控制心率和心室节律，但不能恢复心房、房室或室间收缩的同步化。此外，心室节律规则化的益处被右心室起搏的不良血流动力学效应抵消。最近发表的一项荟萃分析评估了房室结消融和起搏器治疗房性快速性心律失常的疗效，相较于右心室起搏，使用双室起搏器与血流动力学获益相关，这些结果证实了心房收缩和房室同步化对总心输出量的重要贡献，以及它们在房颤左心室功能不全发病机制中的作用。本研究在未明确术后是否维持窦性心律的情况下，患者未表现出明显的临床获益。考虑到术后复发造成的偏移，我们特别关注了随访期间维持窦性心律的患者，发现在窦性心律恢复后，左心室功能显著改善，心脏重构得以逆转。这表明房颤患者的心脏重构主要归因于心动过速介导的心肌病。这些数据表明，在以往的研究中，与房颤相关的心动过速相关心肌病的严重性可能被低估了，这可能是由于AADs的使用所致。这些结果强调了在房颤患者中，除了抗心律失常治疗外，还应针对心肌病的病理机制进行干预。针对心肌病病理机制的治疗策略可以有效减缓心脏重构进程，为房颤的治疗提供了新方向。

      YAMAUCHI等的研究评估了房颤射频消融对FMR的影响，发现恢复窦性节律可以优化环状瓣叶的不平衡，从而减轻心房FMR的严重程度。CHA等通过分析106例房颤合并中重度FTR患者消融前后的超声心动图参数，发现超过2/3的患者术后FTR严重程度减轻，超声心动图参数显著改善；且保持窦性节律的患者术后FTR严重程度明显低于房颤复发患者。OKADA等研究发现，对于同时合并FMR及左心室收缩功能障碍的房颤患者，通过房颤射频消融保持窦性节律也能有效减轻FMR的严重程度。这一发现为临床治疗提供了新的思路，即在治疗房颤的同时，也应该关注瓣膜反流的问题，以期在改善心脏功能的同时减轻瓣膜反流的严重程度。

      此外，患者的生活质量和心理健康同样重要。维持窦性心律可以帮助患者树立战胜疾病的信心，减轻焦虑和抑郁情绪，从而显著改善患者的生活质量和预后。本研究也得出相似结论。因此，心律失常患者的生活质量和心理健康同样也是临床获益的重要指标。

      本研究存在一定的局限性。首先，患者数据源自单中心，因此，研究结果可能存在一定程度的偏差，未来需开展多中心及大样本研究以进一步验证本研究结论；其次，样本量较小，未能进一步细化数据，进行亚组分析，来探究这些不同房颤类型、不同消融策略如线性消融、复杂碎裂电位消融等可能对重复消融患者的治疗结果产生的潜在影响；最后，通过有限随访途径评估房性心律失常复发，无法全面记录到阵发性或无症状性房性心律失常的发生。

      在临床实践中，医生应根据房颤患者实际情况选择合理的治疗手段，以提高疗效，改善患者长期预后。未来，我们还将持续推进相关研究，探索更有效的治疗策略，为房颤患者带来更高的生活质量和治疗的安全性。