微精选

目的  探讨心外膜脂肪厚度（epicardial fat thickness，EFT）、血清分泌型卷曲相关蛋白5（secreted frizzled-related protein 5，SFRP5）、无翅型MMTV整合位点家族成员5a（wingless-type MMTV integration site family member 5a,Wnt5a）与急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗后支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）的关系。方法  纳入128例接受急诊PCI的STEMI患者，随访12个月后根据冠状动脉造影结果分为非ISR组（80例）和ISR组（48例）。比较两组的一般资料，出院前及术后1个月EFT，术前及术后1个月血清SFRP5、Wnt5a水平，以及不同冠状动脉病变程度患者指标水平的差异。采用Pearson相关性分析，评估术后1个月EFT和血清SFRP5、Wnt5a水平的相关性。采用多因素Logistic回归分析，确定STEMI患者PCI术后发生ISR的危险因素。采用ROC曲线分析，评估EFT和血清SFRP5、Wnt5a水平对ISR的预测价值。结果  ISR组出院前及术后1个月EFT均大于非ISR组；术后1个月血清SFRP5低于非ISR组，血清Wnt5a高于非ISR组（均P<0.01）。非ISR组术后1个月血清SFRP5较术前显著升高，而ISR组则显著降低；非ISR组术后1个月血清Wnt5a较术前轻度升高，ISR组则显著升高（均P<0.05）。3支病变组术后1个月血清SFRP5显著低于单支或2支病变组（P<0.05）。术后1个月EFT与SFRP5呈负相关，与Wnt5a呈正相关。单因素Logistic回归分析及校正年龄、BMI等因素后的Logistic回归分析均显示，术后1个月EFT、血清SFRP5和Wnt5a是ISR的独立影响因素。ROC曲线分析显示，三者联合检测的AUC值（0.906）高于单一指标检测。结论  STEMI患者术后1个月EFT增大、血清SFRP5降低及Wnt5a升高与PCI术后ISR密切相关，早期检查有助于预测ISR，联合检测的预测价值更高。

急性ST段抬高型心肌梗死；心外膜脂肪厚度；分泌型卷曲相关蛋白5；无翅型MMTV整合位点家族成员5a；支架内再狭窄

1.1  研究对象

      选择2022年3月至2024年3月丹阳市人民医院心血管内科收治的128例STEMI患者。纳入标准：① 符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》中STEMI诊断标准，并同意行急诊PCI，置入药物洗脱支架；② 依从性良好，坚持术后标准化治疗，且术后1个月来本院复诊及术后12个月来本院复查冠状动脉（简称冠脉）造影；③ 临床资料齐全。 排除标准：① 陈旧性心肌梗死病史、PCI手术史或冠脉旁路移植手术史；② 严重的肝、肾功能异常；③ 恶性肿瘤（生存期＜6个月）；④ 合并感染性疾病、结缔组织病、血液病等。PCI术后12个月，根据复查冠脉造影结果，若植入支架内或其前后5 mm内血管腔狭窄程度＞50%，则判定为ISR。根据是否发生ISR，将入选患者分为非ISR组（80例）和ISR组（48例）。本研究经丹阳市人民医院医学伦理委员会审批（伦理编号：20220224）；所有纳入患者均已签署知情同意书。

1.2  一般情况

      按照指南推荐方案选择PCI术式和支架类型。术前均予负荷剂量阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg（或氯吡格雷300 mg）；术后予阿司匹林100 mg/d、替格瑞洛早晚各90 mg（或氯吡格雷75 mg/d）和他汀类药物。所有纳入患者均于术后1个月至本院心血管内科门诊复查血常规、肝肾功能、血脂、电解质、EFT等相关指标。

1.3  研究方法

1.3.1  收集资料

      包括性别、年龄、既往病史（糖尿病、高血压）、吸烟史、体重指数（BMI）、血栓负荷、心肌梗死溶栓治疗临床试验（thrombolysis in myocardial infarction,TIMI）血流分级、Killip分级、血脂及空腹血糖水平等。

1.3.2  血清学指标检测

      STEMI患者在行冠脉造影前采集外周静脉血5 mL，室温下凝固，离心10 min（转速3 000 r/min），吸取上清液存于－80 ℃冰柜待检。采用酶联免疫吸附法检测血清SFRP5、Wnt5a水平，严格按照试剂说明书进行操作（试剂盒：武汉优尔生科技股份有限公司；仪器设备：德国BioRad公司Mode 550型酶标仪）。术后1个月患者均前往门诊随访，再次采集外周静脉血5 mL，分离、留取血清并保存，检测血清SFRP5、Wnt5a水平。于术后第2天清晨空腹采集外周静脉血5 mL，检测血常规、血生化，其中包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、空腹血糖（FBG）。检测仪器：BC6000型五分类血球计数仪（迈瑞医疗，中国）；AU5800全自动生化分析仪（Beckman Coulter，美国）。

1.3.3  EFT检测

      于出院前和PCI术后1个月采用心脏彩超测量EFT（由1位经验丰富的主治医师完成）。患者取左侧卧位，超声探头定位于胸骨旁左心室长轴切面，以主动脉瓣环为定位标志，垂直测量舒张期右心室前壁EFT，选取2个切面，每个切面测3个心动周期，最后取平均值。彩色多普勒超声仪型号：PHILIPS-iE33；频率1.7~3.4 MHz。

1.4  统计学分析

      采用SPSS 26.0进行统计分析。利用Kolmogorov-Smirnov检验对计量资料进行正态性检验：符合正态分布者以x±s表示，两组间比较采用t检验；非正态分布者以M（Q₁，Q₃）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U非参数检验。计数资料以n(%)表示，两组间比较采用χ²检验。采用Pearson相关性分析判定PCI术后1个月EFT与血清SFRP5、Wnt5a水平的相关性。利用Logistic回归分析，探讨影响STEMI患者PCI术后发生ISR的危险因素。再基于ROC曲线分析EFT、SFRP5和Wnt5a水平对STEMI患者PCI术后发生ISR的预测作用。以P＜0.05为差异有统计学意义。

      目前PCI是STEMI患者最直接、有效的治疗手段之一，但术后ISR的发生严重影响患者预后。尽管临床可采取强化抗血小板治疗、稳定斑块、应用药物洗脱支架及术中腔内影像学辅助等措施，ISR发生率仍高达3%~20%。ISR的主要病理机制为支架内血管内膜增生和新生动脉粥样斑块形成。在此过程中，炎症反应发挥着关键作用。

      EAT的异常沉积或增厚可导致促炎-抗炎稳态失衡，进而引发心血管疾病的病理性改变。动脉粥样硬化本质上是炎症反应过程，而EAT正通过介导炎症反应参与其发生发展。研究表明，冠心病患者EAT分泌的炎症因子（如IL-6、TNF-α）水平显著高于非冠心病患者；体外研究亦证实，炎症小体NLRP3的激活可介导IL-1β的生成，从而加重炎症反应。EAT的厚度和容积与冠心病的发生风险及严重程度呈正相关，可作为冠心病风险评估指标。心脏磁共振检查显示，STEMI组患者的EAT容积显著高于正常对照组，且与心肌梗死面积呈正相关。本研究结果显示，ISR组患者出院前的EFT显著大于非ISR组；Logistic回归分析进一步表明，术后1个月的EFT是STEMI患者PCI术后发生ISR的独立危险因素，这与既往研究结论一致。鉴于EFT测量结果易受操作者、检测方法（如心脏超声、CT、心脏磁共振）等因素影响，本研究从不同维度（结构性改变与生物化学状态）共同评估STEMI患者PCI术后发生ISR的风险。

      本研究发现，PCI术后1个月的EFT与血清SFRP5水平呈显著负相关，与Wnt5a呈弱正相关，提示Wnt信号通路失衡可能参与了PCI术后的EAT重塑。SFRP5保护作用的减弱与Wnt5a介导的慢性炎症产生协同效应，共同促进脂肪组织的炎症—纤维化进程。尽管Wnt5a的独立作用有限，但其与SFRP5的拮抗关系为理解代谢异常与血管修复之间的交互作用提供了新视角。未来研究需进一步验证该通路对PCI术后心血管结局的预测价值，并探索其靶向干预策略的可行性。

      本研究发现，非ISR组患者术后1个月SFRP5水平显著高于术前，而ISR组患者则低于术前，也低于非ISR组患者术后1个月（均P<0.05）；非ISR组患者术后1个月Wnt5a水平轻度高于术前，而ISR组患者则明显高于术前，也高于非ISR组患者术后1个月（均P<0.05）。Logistic回归分析显示，术后1个月SFRP5、Wnt5a水平是STEMI患者PCI术后发生ISR的独立影响因素。STEMI患者PCI术后ISR的发生与急性血栓形成、炎症反应和血管内皮损伤密切相关。Wnt5a通过激活JNK通路促进血管平滑肌细胞迁移和内膜增生，直接参与ISR的病理过程。抑制Wnt5a-JNK通路可显著减轻内膜增生并降低ISR发生率，应用JNK抑制剂SP600125可阻断Wnt5a诱导的巨噬细胞迁移。而作为Wnt信号通路拮抗剂，SFRP5可结合Wnt5a以抑制非经典Wnt5a/JNK通路，从而减少血管平滑肌细胞的增殖和迁移。此外，SFRP5还能改善Wnt5a诱导的内皮功能障碍，抑制JNK磷酸化及炎症因子释放，从而有助于降低ISR风险。

      本研究还表明，单支或2支病变组患者PCI术后1个月SFRP5水平高于3支病变者组（P<0.05）；PCI术后1个月，单支或2支病变组患者Wnt5a水平较术前升高，且3支病变组升高幅度更大（均P<0.05）。潜在机制推测为单支或2支病变患者PCI术后通过SFRP5代偿性升高以调控相关病理生理过程；而3支病变患者因冠脉病变范围更广、病情更复杂，术后Wnt5a的升高反应更强烈，进一步印证了病变严重程度与SFRP5、Wnt5a表达水平的关联性。SFRP5可抑制脂肪组织中巨噬细胞的激活，减少Wnt5a介导的促炎细胞因子释放。此外，SFRP5还通过抑制Wnt5a-JNK-Akt信号通路的激活，促进一氧化氮合酶（NOS）的表达及一氧化氮（NO）合成，从而改善血管舒张功能并减轻动脉粥样硬化，进而减少ISR的发生。ROC曲线分析显示，术后1个月EAT、SFRP5、Wnt5a三者联合检测的AUC值为0.906（敏感性89.6%，特异性80.0%），显著高于上述任何单一指标。这表明联合检测可提高对PCI术后ISR的预测效能，并减少其他混杂因素的影响。因此，该联合检测可用于评估STEMI患者PCI术后ISR的发生风险，有助于指导临床医师早期干预以改善患者预后。

      综上所述，STEMI患者PCI术后1个月EFT增大、血清SFRP5水平降低及Wnt5a水平升高与ISR的发生密切相关。早期进行这三项指标的联合检测有助于预测ISR发生，且其预测价值优于单一指标。然而，本研究存在一定的局限性：单中心设计、样本量有限可能导致抽样误差，研究结论有待更大样本量的多中心研究进一步验证。后续研究若能对EFT、SFRP5及Wnt5a水平的变化进行多时间点的动态监测，将更全面地揭示STEMI患者PCI术后ISR的病理生理演变过程，为ISR的早期识别、风险分层及机制研究提供更精准的动态数据支撑。