颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血（intercrunial aneurysm， aSAH）的30日死亡率为~40%。许多幸存者患有长期预后不良。动脉瘤破裂时，血液在动脉压力作用下涌入蛛网膜下腔，随后可能出现急性脑缺血、颅内压升高、脑水肿、癫痫发作和脑积水，这些严重损害造成脑灌注不足从而构成了对大脑的早期损伤。脑脊液（CSF）中血液的毒性作用，进一步导致了一系列紊乱，包括神经元代谢紊乱、血脑屏障破坏、细胞毒性和血管源性水肿、皮质扩散去极化（CSD）、氧化应激、淋巴系统的溶质引流受损以及炎症途径的激活。动脉瘤破裂后72 h内发生的脑损伤通常被称为“早期脑损伤”（EBI）。 EBI进一步引发一系列事件，可能与迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia， DCI）有关。EBI还影响应激反应介导的全身功能。了解身体对动脉瘤破裂的早期反应可能是防止进展为发作期级联反应性损伤的关键。
早期病理生理和炎症在aSAH后并发症发病机制中的作用
aSAH后，整体缺血和有毒血液分解产物的积累促进EBI的发展，其特征是一系列继发性病理生理改变，包括离子稳态改变、微血管功能障碍、血脑屏障（BBB）破坏、脑水肿、神经炎症和氧化应激，这些都会加剧脑损伤。aSAH后的微血管功能障碍包括内皮细胞肿胀、紧密连接完整性丧失、周细胞变性和微血栓形成，所有这些都会导致毛细血管水平的自动调节受损和异常灌注。实验研究表明，内皮一氧化氮合酶在维持EBI的微血管完整性方面起着保护作用，而早期血脑屏障的分解引起的内皮一氧化氮合酶水平降低与不良的临床结果有关。EBI期间的代谢失调，包括线粒体功能障碍和能量衰竭，是另一个潜在的治疗靶点。动物模型证明，实时代谢监测显示出血后最初数小时内早期能量崩溃，保持线粒体稳态可减少神经元细胞凋亡并改善aSAH后的神经系统结果。有大量证据表明，炎症是与aSAH相关的许多并发症的驱动因素。首先，动脉瘤壁的炎症以及动脉瘤穹顶上积聚的巨噬细胞可能容易破裂，基质金属蛋白酶-9可能在破裂事件中发挥作用。外周的先天炎症细胞（单核细胞和中性粒细胞）以及中枢神经系统的小胶质细胞和星形胶质细胞在破裂后早期被激活。动脉瘤破裂中适应性T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞（NK）和NK-T细胞的淋巴细胞反应会增加神经炎症信号传导，加强其他免疫细胞的聚集和激活，从而导致适应不良和自我繁殖过程。观察性研究表明，CD4 + T细胞亚群在aSAH患者的外周血和脑脊液中表现出动态变化，表明其在疾病进展中发挥作用。此外，促进促炎Th17细胞的淋巴清除在实验模型中显示出治疗前景。然而，在理解aSAH后淋巴细胞反应的具体突出方面，仍然存在巨大的认知差距。目前对感染中描述的单独先天和适应性免疫反应的理解似乎不太适用于aSAH等“无菌”损伤。骨髓来源的炎症细胞，以及脑免疫细胞和炎症系统元素都在迟发性脑缺血（DCI）的发展和脑损伤的演变中发挥作用。DCI治疗或预防的一个关键问题是炎症系统的哪个部分引发了级联反应。寻找早期启动剂可能是有效治疗的最佳机会。
迟发性脑缺血 （DCI）
DCI定义为持续的局灶性神经功能损害或格拉斯哥昏迷量表下降≥2分，影响20-30%的患者，主要发生在第4-14天之间，是预后不良的主要危险因素。DCI的发病机制很复杂。虽然最初被认为是由大动脉血管痉挛引起的，但这一概念已被涉及宏观和微观环境紊乱的多因素模型所取代，其中 DCI 是各种过程的结果，导致灌注和代谢不匹配，包括微血管和大血管痉挛、炎症和先天免疫系统激活、CSD、区域血流量减少、血管收缩和微血栓形成导致自动调节受损。CSD 是近二十年来在皮层缓慢传播的神经元和神经胶质去极化波，已被确定为进展为继发性脑损伤的一个因素。CSD发生在自动调节紊乱的情况下，可导致代谢需求与脑血流量不匹配，引发血管收缩、神经炎症和微血栓级联反应。值得注意的是，重复性或聚集性CSD会延长低灌注区，使兴奋性毒性和炎症的有害循环持续化，从而加重缺血性损伤。
微血栓形成是DCI的另一个被日益公认的因素，血小板和凝血级联反应的激活导致弥漫性微血管阻塞，特别是在小胶质细胞和星形胶质细胞持续激活所持续的神经炎症的情况下，这些微血栓通常在常规血管造影中未被发现，但会导致弥散性缺氧，从而导致组织灌注显著减少，进一步加剧缺血风险。微循环障碍可能由内皮损伤、周细胞功能障碍、毛细血管收缩和白细胞堵塞引起，在灌注-代谢不匹配中起着关键作用。一些研究表明，脑循环时间可以反映微循环功能损害的状态，其增加与DCI的发生和预后不良相关，与大血管痉挛无关。这表明，从超早期到亚急性期，较严重的微循环功能障碍可能是DCI发生和预后不良的致病因素，预测DCI的因素包括初始临床分级差和蛛网膜下腔血较多，以及女性、吸烟、脑积水、高血糖和糖尿病。
治疗DCI的目标是阻止脑灌注受损过程，并尽量减少进展为梗死。目前，唯一经数据证实的减少DCI发生的策略是尼莫地平。此外，减少DCI的公认方法包括避免低血容量和低血压。尽管试验结果并不一致，但释放脑脊液已成为减轻DCI和降低不良结局发生率的预防措施。
根据现有数据尚缺乏准确的诊断工具对DCI判断，尤其是在昏迷或镇静患者中。对于调查DCI发生时逆转DCI策略的有效性的研究来说，目前的定义可能过于狭隘，因为DCI反映的是进入事件而不是结局。1、临床检查优点为临床普遍在用，但是 1/5的昏迷患者(尤其是低级别昏迷患者)漏诊DCI相关神经系统改变；2、血管造影作为诊断大血管痉挛的金标准但不是DCI；3、CTA血管痉挛检测的灵敏度和特异性分别为82%和97%
专注于大血管痉挛而不是DCI；4、灌注CT扫描即使没有血管痉挛也可能检测到灌注受损，aSAH后没有用CTP测量灌注的标准化方法；5、经颅多普勒超声检查，作为非侵入性检查可在床旁反复操作，但血管痉挛检测的灵敏度各不相同，在最近的一项综述中仅达到38%，受混杂因素的影响，可能引发针对不同病因DCI的血管痉挛的干预措施；6、连续定量脑电图(cEEG)与脑功能下降相关的脑电图变化可提示血管痉挛和DCI的发展早于TCD，指标(a功效、相对α变异性和a/δ比率)已被证明在识别DCI方面具有价值，实施应用范围广泛、具有挑战性和资源密集型脑电图信噪比差。与TCD联合使用时，DCI的预测准确性更高；7、侵入性多模式监测方式包括:脑氧合、脑组织生化、皮质电图，可能对特定患者有用，旨在优化脑氧合和脑代谢的方案建议实施不同的策略，包括增加FiO2、温度管理、优化血红蛋白、但目前推广较少。
尼莫地平是唯一一种有随机对照试验数据支持DCI降低和功能结局不良的药物。由于尼莫地平不能直接治疗大血管痉挛，因此对小动脉的扩张作用和脑血流的恢复可能介导有益作用。指南认可尼莫地平肠内给药，但实际上常常受到全身性低血压的发生，需要减少或停药。尼莫地平也可作为静脉给药制剂使用，虽然没有针对该途径的专用疗效数据，但初步数据表明静脉给药具有安全性，疗效可能相同。动脉内注射尼莫地平可能改善难治性血管痉挛，但持续给药会带来明显的副作用（例如，低血压、肝素诱导的血小板减少症），并且数据偏向难治性血管痉挛，而没有关于减少DCI的可靠数据。在全身性低血压问题存在下，局部给药钙通道阻滞剂一直是研究的重点。虽然鞘内注射尼莫地平颗粒并未得到证实，但最近的一项 2b 期随机对照试验检查了在动脉瘤夹闭至 Circle of Willis 期间插入尼卡地平释放植入物的安全性和初步疗效，发现中度至重度血管痉挛的发生率减少了近三倍，而没有安全问题，因此一项 3 期试验能够评估所表明的结果。
颅内并发症
再出血
未做动脉瘤处理的aSAH再出血风险约为 12%;大多数再出血发生在24h内，这表明动脉瘤夹闭时间和再出血存在异质性。收缩压（SBP）升高，尤其是高于160mmHg，临床较差（即世界神经外科学会联合会（WFNS）和Hunt-Hess分级较高）和放射学分级较差，动脉瘤特征与较高的风险相关。 24 小时内动脉瘤夹闭是降低再出血风险的最佳策略;然而，超早期保护（6 h内）似乎并没有增加额外的好处，并且代价是资源负担要高得多。 值得注意的是，目前尚无关于使用新型栓塞装置的高质量数据，这些装置越来越多地用于破裂的动脉瘤，这些动脉瘤不易通过盘绕或夹闭进行传统固定。
在动脉瘤夹闭前降低再出血风险因素包括血压控制和凝血病的逆转;因为，两者都不存在强有力的数据来支持具体的影响。对于血压控制，回顾性观察表明，收缩压>160mmHg的队列再出血风险更高;降低血压可降低再出血风险，但可能增加脑灌注不足和脑缺血导致EBI的风险。血压变异性越大，结局越差。现有数据存在方法学问题和高偏倚风险。由于缺乏有效降低偏倚风险的高质量数据，指南放弃了提供具体的血压目标，而是指出入院时治疗严重高血压是合理的，而应避免突然大幅度降低血压。 在实践中，管理方面的巨大差异反映了缺乏已知的具体目标;通常选择140或160mmHg的收缩压限值。强烈建议对服用抗凝药物的患者紧急逆转凝血障碍，即使该建议是基于脑出血的数据，而没有aSAH的专用数据。抗纤溶药物，如氨甲环酸或氨基己酸，可以通过稳定密封破裂动脉瘤的血凝块来降低再出血风险。然而，在最近的ULtra-早期TRanexamic Acid after arachnoid Hemorrhage（ULTRA）试验中，氨甲环酸的短期（< 24 h）治疗并未降低功能结局不良的风险。事后分析也发现，根据入院时的性别或临床情况，氨甲环酸对患者亚组没有益处。此外，发作和氨甲环酸治疗开始之间的时间间隔对功能结局没有影响。因此，最新的指南建议不要常规使用氨甲环酸。
颅内压高
颅内压（ICP）升高对结局有显著影响。ICP 升高时间延长和 ICP 负荷较高，即 ICP 升高的持续时间和强度之和是阈值，不仅会降低脑灌注压，还会压迫微血管系统，破坏静脉引流，损害组织水平的氧气扩散和利用，并增加脑梗塞的风险， 院内死亡率和不利的长期结局 。即使在20mmHg和30mmHg的阈值下，中度ICP负荷也会增加死亡率，并与更差的结局相关。在SYNAPSE-ICU研究中，ICP监测和相关管理（包括治疗强度的升级）与结局的改善有关，并强调需要更细致地了解累积ICP负担。虽然这些发现可能意味着控制 ICP 的早期和有针对性的干预可能会影响康复，但区分 ICP 是否是潜在脑损伤演变的结果，这在很大程度上是不可逆的。
脑脊液循环紊乱
蛛网膜下腔出血可引起炎症级联反应和纤维蛋白沉积，从而损害蛛网膜肉芽形成，导致脑脊液重吸收受阻（交通性脑积水），并诱导脑室内粘连阻塞脑脊液通路（非交通性脑积水），从而破坏脑脊液动力学。脑脊液引流是控制脑积水和从蛛网膜下腔抽取血液的方法。脑脊液可以通过置入侧脑室的脑室外引流管 （EVD）、腰椎穿刺外引流管 （LD） 或一次或多次腰椎穿刺引流。EVD管理做法，无论是针对ICP或其他症状调整引流，还是拔管，差异很大，尚未进行系统比较或调查。 EVD引流的脑脊液量越多，结局越差，即使调整了基线出血严重程度。现有的、主要观察性数据表明，快速拔管策略具有潜在优势。
在没有阻塞性脑积水的情况下，还建议通过腰椎引流 （LD） 引流脑脊液以去除基底池和蛛网膜下腔的血液。LD可能有利的假设首先在LUMAS试验中得到检验，这是一项涉及良好级别患者的单中心RCT研究。虽然主要发现显示出院时迟发性缺血性神经功能缺损减少，但这并没有转化为 6 个月功能结果的改善。一种可能的解释是，在LUMAS中研究的aSAH患者继发性并发症的风险较低，这使得该试验无法检测显著差异。EARLYDRAIN试验比较了287例所有aSAH严重程度等级的患者的破裂后48 h内放置LD与单独标准治疗（包括有/没有EVD的治疗）。无论是否存在脑积水，从动脉瘤治疗后的第二天开始，进行 5 毫升/小时的受控腰椎引流至少四天。主要终点是不良结果率，定义为 mRS 评分为 3-6。在 LD 组中，在 33% （47/144） 的患者中观察到不良结果显著降低，结果改善与继发性梗死减少同时进行（LD 组为 29% vs 40%）。一项更新的系统评价和meta分析，包括EARLYDRAIN数据，支持腰椎脑脊液引流在改善aSAH术后6个月死亡率方面的有效性，重点是减少梗死。值得注意的是，纳入的研究均未报告与LD使用相关的致命或非致命并发症发生率较高。通过腰导管过滤脑脊液的研究基于对脑脊液抽血益处的类似假设。
进一步的研究应在有指征时整合 ICP 管理，并重点关注引流率和脑脊液分流持续时间。
发作
约10%的aSAH患者在动脉瘤破裂时发生癫痫发作，在年轻、低级别的aSAH患者伴有前循环动脉瘤中更常见，并且与动脉瘤再出血有关。
动脉瘤治疗后，临床癫痫发作总体减少，夹闭后癫痫发作风险较高; 它们与不良的功能结局和癫痫的发展有关。通过脑电图监测发现的电图癫痫发作发生在约 17% 的 aSAH 患者在急性院内病程中。多达2/3的患者可检测到异常的癫痫样活动，DCI患者的癫痫样负荷更高。尽管缺乏临床试验来指导治疗决策，但经给予左乙拉西坦等抗癫痫药物 （ASM），直到动脉瘤得到保护并将再出血的风险降至最低。然而，ASM的预防和癫痫发作的治疗差异很大，并且存在很大争议。动脉瘤治疗时间之后的长期预防性获益尚未确定。在这些初步临床试验中，苯妥英钠等较老的药物结局较差，而左乙拉西坦等较新药物的获益可能仅限于有EBI证据的aSAH患者。ASM处方的做法各不相同，级别较高的SAH患者ASM发生率更高。指南支持在出血后第一周治疗癫痫发作和癫痫持续状态，但对其他癫痫样放电进行积极的ASM治疗可能无益。出血后数月或数年可能发生癫痫，尤其是病前残疾、aSAH术后1周内癫痫发作、动脉瘤手术治疗、入院神经状态不佳、蛛网膜下腔和脑室内血量较大的患者。
没有确凿的数据指导当前的管理方法。一项已发表的试验方案比较了丙戊酸盐与安慰剂在无癫痫发作的良好级别患者中的应用。未来的步骤应侧重于阐明 ASM 的最佳适应症、持续时间和类型，并评估早期癫痫样活动和癫痫发作管理对功能结果的长期影响。
大血管痉挛
血管痉挛在临床上通常定义为大中型颅内动脉狭窄，虽然也发生在微循环中，但由内皮功能障碍、平滑肌细胞过度收缩以及新证据表明的深度细胞外基质重塑共同导致。血管痉挛通常在 aSAH 后 3-14 天表现出来，大约 70% 的患者在血管造影中表现明显，但只有不到一半的患者因 DCI 而出现临床恶化。经颅多普勒超声检查（transcranial Doppler ultrasonography， TCD）监测通常用于检测大血管痉挛，尽管血管造影血管痉挛使脑梗死的几率增加近9倍，但它并不是DCI的先决条件，这反映了不良结局的复杂和重叠机制。
aSAH后常观察到血压升高，可能是发生血管痉挛或脑灌注不足的早期指标。在临床实践中，夹闭后的血压管理差异很大。诱发性高血压通常作为DCI的主要干预措施，前提是患者的心脏状态良好。然而，最佳触发阈值和目标血压水平仍不清楚。值得注意的是，唯一一项评估诱发性高血压的随机对照试验提前终止，其样本量有限，无法得出关于其益处的明确结论。尽管存在这些不确定性，但使用去甲肾上腺素和去氧肾上腺素等药物进行血流动力学增强仍被广泛使用，而加压素通常被避免使用，因为它与显著的低钠血症有关。 目前的指南支持DCI患者采用宽松的自动调节和血压升高策略，同时警告不要因医源性风险而进行常规预防性血流动力学。米力农已被提议作为血管扩张剂来对抗血管痉挛，并且越来越多地被应用到实践中，减少了血管内抢救治疗。尽管正性肌力药有可能在自动调节受损时改善脑血流量，但其异质性作用值得进一步研究，并且现有数据在临床试验中缺乏可靠的比较。
血管内抢救治疗（包括动脉内血管扩张剂输注（使用尼莫地平、维拉帕米、尼卡地平或米力农等药物）和球囊血管成形术——在血流动力学增强无效或禁忌时仍然是一种选择。然而，一项小型2期试验报告，与升压相比，血管内抢救的结局更差。虽然观察性研究表明血管内策略在临床上经常使用，但其对长期功能结局的影响仍未得到证实。Clazosta是一种具有抗血管痉挛特性的内皮素受体拮抗剂，在2期试验中显示出预防、逆转和改善血管痉挛的前景，并在3期RCT中进行了研究，其中它没有导致DCI降低或结局改善。鞘内注射尼卡地平在预防中重度血管痉挛方面显示出可喜的结果，为3期试验奠定了基础。
最后，需要注意的是，目前的数据并未涉及接受较新设备治疗的患者的血流动力学管理，这些设备可能无法实现与手术夹闭或血管内弹簧圈相媲美的动脉瘤管理，因此可能导致不同的脑血流动力学变化。
全身并发症
心脏并发症
aSAH 后的心脏损伤是因为通过ICP升高、中枢自主神经功能障碍、儿茶酚胺释放和炎症以及细胞死亡途径的激活介导导致的。aSAH术后病程中的神经心源性功能障碍已得到充分描述，涵盖广泛的心律失常、心电图改变、肌钙蛋白升高、血管壁运动异常和严重心脏事件，尤其是脑干周围重度和高负荷的患者。虽然心肌损伤与死亡率和不良神经系统结局相关，并且用于治疗DCI的血流动力学可能会增加进一步心脏并发症的风险，但迄今为止，针对心脏异常进行靶向治疗或分层尚未成为介入试验的重点。
肺部并发症
aSAH术后的肺部并发症包括典型的ICU肺部并发症，如肺不张和肺炎，这些并发症是由神经功能和误吸受损以及病程中的炎症引起和儿茶酚胺毒性情况下发生的神经源性肺水肿（NPE）。这些问题不仅使管理复杂化;它们与更差的结局相关。1、低氧血症是继发性脑损伤的重要原因动脉血氧浓度目标为80-120 mmHg，考虑进行额外的神经监测(脑氧合)以个体化最佳靶点；2、低碳酸血症可能导致脑血管收缩加重-应仔细滴定，动脉二氧化碳浓度目标为35-45 mmHg；3、医院获得性肺炎 采取集束化方案(包括保护性通气、早期肠内营养、抗生素标准化)；4、呼吸机相关性肺炎 在aSAH病例中高达22%，PROPHY-VAP(通气脑损伤患者早期单次使用头孢曲松，其中40%为SAH→)可降低肺炎和死亡率；5、急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 发生在aSAH患者中达4%的，随着时间的推移，观察到的ARDS频率有所下降，肺保护性通气管理，平衡脑灌注；6、神经源性肺水肿 发生约13%，可能与类似于神经心脏障碍的全身儿茶酚胺释放有关，危险因素:女性、神经系统状态、肌钙蛋白升高、白细胞计数升高、存在心电图异常，治疗包括使用呼气末正压和避免血容量过多。
尽管肺功能通过调节脑血管反应性和血管口径对大脑功能产生影响，但旨在减少 DCI 的试验尚未系统地纳入这些方面。
发热
高达 70% 的 aSAH 患者会出现发热，出血后第 5-10 天之间最高。无论病因如何，即神经源性、感染性或药物相关性，发热都与DCI风险增加、住院时间延长、短期和长期结局不良以及死亡率有关。 发热对结局影响的病理生理学仅得到部分了解，包括体温升高与脑代谢需求增加、耗氧量、ICP、线粒体功能障碍、血脑屏障破坏和CSD导致继发性脑损伤之间的联系。虽然小型观察性研究报告了通过降低核心温度来减轻继发性脑损伤，但最近的INTREPID RCT调查了急性脑卒中（包括aSAH）后的早期发热预防，尽管发热显著减轻，与标准治疗相比，没有显示出结局获益，但需要在发生时进行发热管理，并且在aSAH急性期治疗温度管理的有效性仍不确定。 此外，实现正常体温具有挑战性：药物策略，包括对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药，通常无效，冷却装置可能会引发颤抖，需要更多的镇静。重要的是，尽管发热一直与较差的结果有关，但尚未证明发热治疗可以改善结果。尽管如此，一项推荐的共识建议持续监测核心温度，并将温度≥37.5 °C以治疗，以正常体温为目标。在实践中很少测量脑温，脑温数据仍然有限;因此，通常不能推荐进行脑温监测，尽管核心温度并不完美，与脑温相差高达 2 °C。未来的研究应包括发热发作的标准化定义和报告，重点是确定最佳目标温度和有效的管理策略，区分预防性发热控制与反应性发热控制，并考虑发热的病因。
贫血
5例aSAH患者中至少有2例患有或发展为贫血，贫血可能与更差的结局相关，尤其是在病程中发生。贫血导致的氧气输送减少可能会加剧继发性脑损伤。目前的指南是在两项随机试验发表之前发布的，即蜘蛛网膜下腔出血红细胞输注策略和结果 （SAHARA）和急性脑损伤患者的 TRansfusion 策略 （TRAIN），研究输血策略。SAHARA发现正常组（≥10g/dL）和贫血组（≤8g/dL）在神经系统结局方面没有差异，而TRAIN比较了急性脑损伤（包括23%SAH）的输血阈值为7g/dL和9g/dL，发现血红蛋白较高组的6个月结局更好，包括脑缺血风险降低（相对风险0.63;95%CI 0.41-0.97）在一项针对SAH患者的二次分析中。虽然在方法上更稳健，但先验定义的结果差异检测在 SAHARA 中 25%，以及更高的输血阈值，可能阻止了 TRAIN 中发现的有利输血阈值的检测。权衡这些差异的荟萃分析正在进行中。
电解质紊乱
aSAH术后钠紊乱，包括脑盐消耗和低钠血症性利钠综合征，以及有关实践指导的现有数据有详细描述。对失调危险因素及其对结局影响的评估得出了相互矛盾的结果。钠异质性与 DCI 的关系也不一致;该主题的最新数据未显示钠水平或波动可预测DCI，但发现与DCI无关的6个月结局不良与钠水平升高和波动相关。高渗盐水或肠内钠补充剂常用于治疗低钠血症，尤其是重度低钠血症（即血清钠水平<120 mmol/L），因为这会增加脑水肿和癫痫发作的风险，而轻度至中度低钠血症的最佳目标或范围则不太明确。应避免限制液体，因为低血容量会增加 DCI 的风险。盐皮质激素和糖皮质激素都可以预防低钠血症，但会引发高血糖和低钾血症。用盐皮质激素治疗已确诊的低钠血症尚未得到充分研究。指南总结了目前的证据，不足以推荐使用盐皮质激素或其他干预措施来预防或纠正低钠血症。 一项对美国当前实践的调查显示，虽然氟氢可的松通常被考虑在70%的场所使用，但氟氢可的松在实际实践中使用的比例不到25%。
低镁血症（高达 50%）与 DCI 风险较高有关。因此，尽管通常建议避免低镁血症，但静脉注射硫酸镁并未改善RCT的结局。 对这些试验的不足是治疗可能开始得太晚了;随后规模较小的研究继续报道，硫酸镁输注方案不同，结果更好，支持再次研究该主题的效用。
aSAH 后的长期结果
虽然迄今为止的大多数数据表明，只有不到三分之一的幸存者完全康复，但长期观察结果数据却明显缺乏。在一次随访中，71%的患者存在认知障碍，即使在通常被二分为“良好功能结局”（即mRS为0-2）的患者中，也有近一半的患者出现认知缺陷。3人出现SAH后综合征，伴有疲劳、认知和情绪问题。然而，发病后4年内可出现改善，即使在最初功能较差的幸存者中，预后也较好。尽管有这种认识，但aSAH试验中缺乏对神经心理功能的功能测量进行结构化纳入。
aSAH 的证据差距和临床试验
aSAH 后遇到的大多数夹闭后并发症的管理存在主要证据空白。有许多正在进行和已完成的 aSAH 临床试验。临床 Trials.gov 库列出了过去20年来25项已完成的试验，以及类似数量的正在进行的2-4期试验，研究药理学或介入创新。然而，尽管进行了大量临床前和初步研究，但 aSAH 研究的许多后续试验仍被终止，最常见的原因是缺乏足够的入组人数。此外，多年来已经确定和研究的重要方面，例如CSD对DCI发展的影响和炎症，尚未进入有影响力的临床研究。此外，缺乏协调一致的结局选择和测量方法限制了数据比较和推广性。虽然一些证据差距将得到解决，但其他证据差距在当前情况下不太可能得到有效探索，可能需要一种利用精心设计的前瞻性队列、靶向试验模拟、集束化护理的临床试验 、具有稳健统计调整和透明报告的比较有效性或高级因果推断方法，以及克服 SAH 研究挑战的试验平台 。
结论
aSAH 是一种复杂的疾病，具有多方面的并发症，对结果产生重大影响。虽然对病理生理机制的认识不断进步，完善了早期管理策略，但许多方面缺乏高质量的证据。未来的研究应侧重于有针对性的个体化干预措施和稳健的临床试验，以优化治疗方案从而改善功能结果。