微精选

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1.TMJ 解剖学

2.TMJ 生物力学

3.TMJ 流行病学

4.TMJ 病因学
 -关节内因素
   -关节外因素

5.TMJ 临床分类与临床模式
 -关节性
   -非关节性
   -临床分类

6.TMJ 其他原因
   -CNV 牵涉痛(三叉神经颈核)
    -神经性疼痛(CN V,CRPS,CN VII,带状疱疹,非典型牙痛,中枢敏化)
    -前庭功能障碍
    -腮腺堵塞
    -肿瘤
    -鼻窦
    -血管性(丛集性头痛)
    -心因性   

    -Hypermobile Ehlers-Danlos Syndrome
    -Hypermobility Spectrum Disorders
    -孕妇关节过度活动综合征

7.TMJ 评估

8.TMJ 多学科管理

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1.TMJ 解剖学

1.1 介绍

颞下颌关节参与咀嚼和言语功能，是人体活动最频繁的关节之一。这种滑膜关节必须能够承受较大的生物力学负荷。它由颞骨关节面和下颌骨髁突组成，整个关节被纤维囊包裹。颞下颌关节被定义为屈戌滑动关节（即兼具铰链关节和滑动关节的功能）。它可在矢状面进行旋转运动，并可绕自身轴线进行滑动运动。滑动运动能产生更大幅度的活动。这些运动受到多种被动因素以及韧带和肌肉被动张力的限制。

颞下颌关节（TMJ），又称颌关节，是一种滑膜关节，可完成生命活动所需的复杂运动。它是连接下颌骨髁突与颞骨下颌窝的关节。该系统由颞下颌关节、牙齿和软组织组成，在呼吸、进食和言语中发挥作用。

颞下颌关节功能障碍会导致剧烈疼痛，并限制生活方式。

颞下颌关节紊乱病较为常见，患者通常会寻求物理治疗相关的建议和治疗。

充分了解颞下颌关节及相关结构的解剖学知识，对于正确诊断和实施恰当治疗至关重要。

1.2 关节构成

关节（Joint）

颞下颌关节（TMJ）是一种滑膜关节、髁状关节和铰链型关节。该关节具有纤维软骨面和一块关节盘，关节盘将关节分为两个关节腔。这两个上下关节腔分别衬有独立的上滑膜和下滑膜。

关节囊（Capsule）

关节囊是一层纤维膜，环绕关节并附着于关节结节、关节盘和下颌髁突颈。

关节盘（Articular disc）

关节盘是关节囊的纤维性延伸部分，位于颞下颌关节的两个关节面之间。关节盘上方与颞骨的下颌窝形成关节，下方与下颌骨的髁突形成关节。关节盘将关节分为两个部分，每个部分都有自己的滑膜。关节盘还通过侧副韧带在内外侧与髁突相连。关节盘前部附着于关节囊和翼外肌上头，后部附着于下颌窝，称为关节后组织。

关节后组织（Retrodiscal tissue）

与关节盘本身不同，关节后组织具有血管且高度神经支配。因此，关节后组织通常是颞下颌关节紊乱病（TMD）疼痛的主要诱因之一，尤其是当关节内出现炎症或压迫时。

1.3 韧带构成

韧带（Ligaments）

韧带为颞下颌关节（TMJ）提供被动稳定性。

颞下颌韧带是关节囊外侧增厚的部分，分为两部分，即外侧斜部和内侧水平部。

关节盘侧副韧带（Collateral Disc Ligaments）

关节盘侧副韧带（又称椎间盘韧带）位于关节囊内。它们将关节盘与关节囊相连，由两束纤维组成：一束位于外侧，一束位于内侧。

它们的主要功能是帮助防止关节内盘偏离髁突。髁突 – 关节盘复合体的运动依赖于这些韧带 —— 运动过程中，关节盘会根据髁突的位置调整自身位置，以改善压力分布。由于这些韧带具有丰富的神经支配，它们还能提供本体感觉和疼痛信息。

颞下颌韧带（Temporomandibular Ligament）

如上所述，颞下颌韧带被认为是关节囊的加固结构。它起自颧弓的下关节结节，止于下颌髁突颈的外侧缘和后缘。它可限制下颌闭合和下颌后缩，从而保护关节后组织。

外在韧带（Extrinsic Ligaments）

茎突下颌韧带 —— 作用是限制下颌过度前伸

蝶下颌韧带 —— 主要作用是在开口超过 10 度后，保护颞下颌关节免受髁突过度滑动的影响

翼下颌韧带 —— 限制下颌过度运动

这些韧带共同作用，使下颌在重力作用下保持位置（即下颌悬吊功能）。

1.4肌肉构成

• 颞下颌关节（TMJ）的运动包括：

• 张口和闭口（下降和上升运动）

• 侧向运动（侧向滑动，左侧和右侧）

• 水平面内的前后运动（下颌前伸和后缩）

参与下颌上抬（即闭口）的肌肉包括：

• 颞肌（Temporalis）

• 咬肌（Masseter）

• 翼内肌（Medial pterygoid）

参与下颌下降（即张口）的肌肉包括：

• 翼外肌（Lateral pterygoid）

• 舌骨上肌群（Suprahyoid）

• 舌骨下肌群（Infrahyoid）

表 1 作用于颞下颌关节（TMJ）的肌肉

1.5关节囊

与所有滑膜关节一样，颞下颌关节（TMJ）具有包裹所有关节结构的关节囊。该关节囊分为外层和内层。外层为纤维膜，其外侧因颞下颌韧带而增厚。关节囊的前部和后部较薄且更具弹性，因此允许髁突 – 关节盘复合体在矢状面滑动。

内层即滑膜层，可分泌关节液，润滑下颌，减少关节面之间的摩擦。它还参与关节内组织的营养供应，并有助于清除代谢废物。

关节囊由三叉神经（即颅神经 V）高度支配：

前外侧部分由咬肌神经支配，该神经是三叉神经下颌支前股的运动支

外侧区域由耳颞神经支配，该神经是三叉神经下颌支后股的感觉支

三叉神经还支配鼓膜、耳蜗前表面、外耳道、颞区、腮腺，并且与面神经（即颅神经 VII）共同支配颊部皮肤和后部。这一特点具有重要意义，因为该水平的关节问题可能会引起耳廓周围及该区域皮肤的疼痛感。

关节囊由上颌动脉、颞动脉和咬肌动脉供血。

1.6神经支配与血供（Innervation and Vascularisation）

颞下颌关节（TMJ）由下颌神经支配，该神经是三叉神经（颅神经 V）的第三支。

颞浅动脉和上颌动脉分别沿髁突颈的外侧和内侧走行。颞浅动脉和上颌动脉通过耳根为颞下颌关节供血。这两条动脉均起源于颈外动脉。

主要静脉为翼静脉丛和颞浅静脉。

1.7 关节盘

关节内盘（The intra-articular disc）

关节内盘是颞下颌关节（TMJ）的核心解剖结构。它由纤维软骨构成，其细胞外基质主要由 Ⅰ 型胶原蛋白和弹性蛋白组成。Ⅰ 型胶原蛋白帮助关节盘抵抗张力，而弹性蛋白则帮助其在变形后恢复形状。

关节内盘位于下颌骨髁突与颞骨窝之间。它无血管供应，且神经支配极少。

关节内盘的功能包括：

• 
  
  实现关节面适配
• 
  
  吸收并在更大区域分布负荷，以防止关节面损伤

关节内盘将颞下颌关节窝分为两个腔室，从而形成两个新的关节面：

• 
  
  上部或颞 – 盘腔
• 
  
  下部或髁突 – 盘腔

这些关节面能够独立或同步地相对运动。本质上，关节内盘虽主要呈被动状态，但可移动，能够适应髁突的滑动运动。

当颞下颌关节承受的负荷增加时（如咀嚼过程中），纤维软骨能够调节其含水量，确保负荷均匀分布。

与关节内盘不同，关节后区域血供丰富且神经支配密集。在关节功能障碍的情况下，该区域是可能引发症状的关键部位。

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2.TMJ 生物力学

2.1 保持下颌位置

下颌位置的维持依赖于下颌反射和重力作用。它还受个体体位 / 姿势以及允许下颌进行功能性运动的特定变异影响。

当下颌处于休息状态时，嘴巴微张，牙齿不接触。这种休息位置被称为生理性非咬合位：

在此位置，嘴唇无压力闭合口腔 —— 牙齿保持分离状态，间距约 2 毫米，该距离为上下切牙之间的测量值。

这种休息位置通过多种反射（如下颌反射）以及主动和被动机制维持。

被动机制：

• 
  
  下颌上抬肌的被动张力和结缔组织

主动机制：

外周传入神经，包括：

• 
  
  肌肉和关节本体感受器
• 
  
  牙周机械感受器和黏膜（即牙龈、嘴唇、舌头、腭区）机械感受器

中枢控制，来自：

• 
  
  皮质 – 视觉系统

• 边缘系统

• 
  
  肌梭运动 – 锥体外系系统

边缘系统和视觉系统不仅积极参与下颌位置的维持，还会影响咀嚼肌的张力。例如，引发情绪压力的情况或视觉改变，可能会改变下颌肌肉的张力并影响下颌位置。

2.2 咀嚼

咀嚼（Mastication）

咀嚼是消化过程的开端。它是食物吞咽前口腔加工的关键步骤。

咀嚼过程由脑干的中枢模式发生器及吞咽的其他阶段控制。它在口腔内进行，依赖下颌及相关肌肉的协同作用。

咀嚼的完成需要来自感觉感受器的多种信息（嗅觉、味觉和触觉），以及来自舌头、腭、嘴唇、咬肌和唾液腺的信息。

这些要素中一项或多项发生改变，都可能导致咀嚼功能异常。

Huckabee 和 Daniels 将咀嚼分为四个阶段：

1.口前期（预期期）（Pre-oral (anticipatory) phase）：

该阶段 “是口前运动、认知、社会心理和躯体感觉要素的相互作用，标志着吞咽过程的启动”。

通过视神经和嗅神经获取的食物相关信息，在中枢神经系统中被解读，并制定吞咽计划。

这些信息包括食物的气味以及表明进食即将开始的特定行为模式。

口面部结构开始为接收食物做准备 —— 例如，味蕾开始分泌唾液。

2.口腔期（Oral phase）：

食物进入口腔后，口腔期开始。

嘴唇闭合，舌头形成密封状态，防止正在转化为食团的食物从口中掉落。

食团通过嘴唇、下颌、面颊和舌头的运动形成 —— 即食物被切割、撕裂和研磨。

唾液改变食团的黏度。

当食团达到可安全吞咽的状态时，舌头将其向后推送至咽部。

研究发现，咀嚼过程和食团形成受食物的物理特性影响。Mishellany 等人的研究表明，个体倾向于将食团加工至相似的颗粒大小，但不同个体达到该结果所需的时间和咀嚼周期数存在差异。因此，食物颗粒的大小和分布似乎会影响吞咽反射。

口腔期可能受颞下颌关节病变影响。对于部分颞下颌关节功能障碍患者，张口会变得困难，这将导致咀嚼功能异常，进而影响整个消化过程。

3.咽期（见图 ）（Pharyngeal phase）：

咽期指食团通过咽部的过程。

此阶段中，气道会受到保护，避免食团误入。

食团从舌根部移动至咽后壁。

4.食管期（Oesophageal phase）：

食团通过食管上括约肌后，食管期开始。

蠕动波将食团通过食管下括约肌推送至胃内。

2.3言语功能（Speaking）

言语是一项复杂的动态感觉运动活动。研究发现，口内信息与口腔及颈部肌肉之间存在关联。

例如，Torisu 等人发现，口内刺激可抑制颈部肌肉活动：

这表明三叉神经区域与颈部区域之间存在神经联系；

尽管这种调节可能主要由伤害性传入神经介导，但非伤害性纤维也可能参与其中。

这种关联具有重要意义，因为它可能提示口面部疼痛会影响头、颈和肩部的活动。

2.4呼吸功能（Breathing）

由于呼吸与所有其他口腔活动同步进行，呼吸模式必须与口腔内发生的其他功能（如进食）相协调。

上呼吸道始于鼻腔，依次经过鼻咽、口咽，向下延伸至喉和胸外气管。呼吸时，空气可通过鼻腔或口腔进入，但始终需经过咽部 —— 吞咽时，咽部用作食物的通道。健康人群中，吞咽功能优先于呼吸功能。吞咽时，呼吸会短暂停止，这由以下原因导致：

• 
  
  软腭上抬与会厌倾斜对气道的物理性封闭（见咀嚼图）
• 
  
  脑干对呼吸的神经抑制作用

休息状态下，空气可通过鼻腔或口腔进入，形成两种不同的呼吸模式选择。这些模式需与口腔其他生理功能相协调。当口腔用于呼吸时，下颌需一定程度张开。要实现这一状态，上抬肌的张力会降低，使空气能够流通。

2.5颞下颌关节的运动（Movements of the Temporomandibular Joint）

张口（Jaw Opening）

张口分为以下阶段：

张口动作（Open Jaw）

• 
  
  髁突绕自身轴线单纯旋转
• 
  
  该运动主要发生在髁突 – 关节盘复合体的关节盘下腔
• 
  
  由翼外肌（下部）、下颌舌骨肌、颏舌骨肌和二腹肌促成
• 
  
  髁突 – 关节盘复合体向前滑动
• 
  
  该运动主要发生在关节盘 – 颞骨复合体的上腔
• 
  
  张口幅度约 40 至 50 毫米
• 
  
  颞下颌韧带有助于维持稳定性，防止下颌向前脱位
• 
  
  翼外肌参与该动作

注意事项（NB）

翼外肌具有相反功能 —— 张口时，其上束放松，稳定关节盘的前移，下束收缩，使髁突能够运动。

• 
  
  运动末期，韧带提供稳定性
• 
  
  关节盘和髁突向内侧移动，颞下颌关节两侧的侧副韧带收紧
• 
  
  当韧带和关节囊的张力达到一定程度时，髁突 – 关节盘复合体无法继续移动，此时会绕自身轴线旋转

闭口（Jaw Closing）

闭口与颈椎伸展相关。下颌上抬肌抗重力做功。闭口分为三个阶段：

闭口动作（Closed Jaw）

• 
  
  髁突在关节盘后下区域旋转 —— 该运动与张口类似，但方向相反
• 
  
  该阶段无特定肌肉主动收缩参与 —— 其发生源于张口相关肌肉的放松以及韧带内张力的释放
• 
  
  髁突 – 关节盘复合体关节盘上区域滑动
• 
  
  髁突与关节盘组成的复合体移动至下颌窝最后上方
• 
  
  当髁突到达该位置时，其在关节盘内空间向后方旋转 —— 最终以咬合接触结束（注：咬合指闭口时上下牙齿之间的关系）
• 
  
  正常情况下，矢状面观可见髁突有轻微侧向移位。

前伸运动（Protraction）

当下颌向前移动时，即发生前伸运动：

下颌轻微张开，以避免牙齿的任何干扰（即咬合）—— 这种张口会导致矢状面内的向前旋转。

髁突向前下方滑动 —— 这是由髁突窝的形态结构导致的，使其向下移动。

该运动由翼肌的两束纤维协同作用完成。由于前伸运动中张口不会进一步加大，颞肌收缩可稳定下颌。

后缩运动（Retraction）

后缩运动是前伸运动的反向运动：

髁突在关节窝内向后上方滑动 —— 该运动由颞肌和二腹肌后腹启动。

最终，髁突在关节盘内水平（即髁突 – 关节盘复合体）发生向后旋转。

侧向运动（Lateral Movements）

髁突协同作用以实现下颌的侧向运动。评估侧向运动时，需区分两侧髁突：

以颏部为参考，向外侧移动的一侧为 “工作侧”；

向中线移动的一侧为 “非工作侧”。

工作侧的髁突绕其垂直轴旋转，并产生约 0.9 毫米的横向移位。该运动由咬肌深部以及颞肌的内侧束和后束引发。

非工作侧的髁突向中线移动，同时向前并靠近中线，还会产生约 0.4 毫米的横向移位。此时，被激活的肌肉为翼外肌（下束）和翼内肌。

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3.TMJ 流行病学

3.1流行病学（Epidemiology）

前往物理治疗科就诊的颞下颌关节疼痛患者数量正在增加。研究表明，约半数人群至少存在一项颞下颌关节紊乱病（TMD）相关体征。

20 至 40 岁人群报告颞下颌关节紊乱病（TMD）的频率更高；

女性患颞下颌关节紊乱病（TMD）的概率高于男性（比例约为 3∶1）。

尽管公认病例数呈上升趋势，但文献中报道的颞下颌关节紊乱病（TMD）患病率差异较大。这种差异可能源于以下方面的不同：

• 
  
  数据收集方法
• 
  
  描述性术语
• 
  
  分析方法
• 
  
  个体因素

Manfredini 等人的一项综述发现：

• 
  
  45% 的颞下颌关节紊乱病（TMD）患者存在肌源性疼痛；
• 
  
  41% 存在关节盘移位；
• 34% 存在关节源性疼痛。

普通人群中：

• 
  
  9.7% 的个体存在与颞下颌关节紊乱病（TMD）相关的肌源性疼痛；
• 
  
  11.4% 存在关节盘移位；
• 2.6% 存在关节病变。

35% 的个体可能患有无症状性颞下颌关节紊乱病（TMD），高达 75% 的成年人群可能受到颞下颌关节疼痛的影响。然而，据估计，仅有 3.6% 至 7.0% 的颞下颌关节紊乱病（TMD）患者需要治疗。患者寻求治疗的主要原因是疼痛（90%）和关节弹响等声学现象（65%）。

3.2 症状

症状（Symptoms）

颞下颌关节紊乱病（TMD）相关症状如下：

• 
  
  疼痛（最常见的显性症状）
  通常位于耳前区和 / 或咀嚼肌
• 
  
  下颌运动范围受限
• 
  
  颞下颌关节出现弹响、咔嗒声、摩擦音或捻发音等异常声音
• 
  
  耳痛、头痛、颌痛和面部疼痛
• 
  
  咀嚼肌无痛性肥大
• 
  
  与口腔副功能相关的异常咬合磨损（可能与磨牙和紧咬牙有关）

研究还发现，87% 的患者存在耳部症状（即与耳朵相关的症状），包括：

• 耳鸣
• 
  
  听力下降
• 眩晕
• 
  
  平衡失调
• 
  
  耳闷胀感

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4.TMJ 病因学

颞下颌关节紊乱病的病因（Causes of Temporomandibular Disorders）

多年来，颞下颌关节紊乱病（TMD）的病因在学术界一直存在争议。Navrátil 等人提出多因素理论来解释颞下颌关节紊乱病（TMD）的病因，这些病因可分为以下几类：

• 
  
  炎症性疾病
• 
  
  关节软骨退行性疾病
• 
  
  关节盘位置改变（即脱位）
• 
  
  关节外结构累及关节囊外区域，同时涉及咀嚼肌和韧带
• 
  
  运动障碍，如过度活动（见下文）
• 
  
  与颈肌痉挛相关的颈椎改变
• 
  
  意外事故和 / 或损伤

关节可能因多种原因出现负荷过重，包括：

• 缺牙
• 
  
  关节约束异常
• 
  
  修复体尺寸不当
• 
  
  口腔结构缺陷

Chang 等人提出颞下颌关节内紊乱的以下病因：

• 
  
  直接创伤
• 
  
  微小创伤
• 
  
  咬合关系异常
• 
  
  颞下颌关节细胞外基质紊乱
• 
  
  关节液异常

4.1关节内因素

关节内病因（Intra-Articular Causes）

4.1.1 炎症性疾病（Inflammatory conditions）

关节内的炎症性疾病通常由直接创伤引发，如下巴或下颌受到撞击；也可由间接创伤导致，如挥鞭样损伤、用力咀嚼、磨牙症、紧咬牙，或因牙齿磨损、缺失导致的牙列高度降低。

• 
  
  滑膜炎（Synovitis）—— 滑膜或关节囊可能发生炎症。常表现为静息痛、运动范围受限或末端活动痛。
• 
  
  关节盘后组织炎（Retrodiscitis）—— 关节盘后组织（关节盘与下颌窝的后部附着处）血供丰富且神经支配密集，若发生炎症，会引发剧烈疼痛。静息状态下及张口时，下颌可能向无痛侧偏斜。

4.1.2内紊乱（Internal derangement）

内紊乱指关节内部出现结构性改变的情况。其诱因包括直接创伤（如下颌撞击、下巴着地）、间接创伤（如挥鞭样损伤）、长期紧咬牙或磨牙、用力咀嚼硬物，或长时间张口（如牙科治疗、全身麻醉）。

• 
  
  可复性关节盘移位（Disc displacement with reduction）—— 关节盘可能向任意方向移位，但最常见为向前移位。张口时关节盘被向前推挤并堆积，当运动至一定范围时，关节盘会自行复位，产生可闻及或可触及的弹响。下颌常向患侧偏斜。
• 
  
  不可复性关节盘移位（Disc displacement without reduction）—— 这是更为严重的类型，关节盘无法复位，导致疼痛和运动范围丧失，称为闭锁（closed lock）。下颌常向患侧偏斜，无弹响，但患者可能报告下颌闭锁时曾出现过弹响。

4.1.3关节炎（Arthritis）

颞下颌关节可能发生退行性关节炎（Degenerative Arthritis）。普通 X 线片或曲面断层片（OPG）常可见髁突头变平，多伴随骨赘形成；磁共振成像（MRI）通过张口位和闭口位扫描可提供更丰富信息，能显示关节及关节盘在运动起始和终末位置的状态。常可触及捻发音，或通过听诊器闻及。该病可能与年龄相关，多见于 50 岁以上人群；也可能继发于年轻时的创伤。

炎症性关节病（Inflammatory Joint Diseases）可能累及颞下颌关节，包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、感染性关节炎、赖特综合征和痛风。

4.1.4 过度活动（Hyper mobility）

可导致下颌及关节盘过度向前运动，使下颌向非患侧偏斜。颞下颌关节通常会出现弹响，可能伴痛或无痛。过度活动可能与结缔组织疾病相关，如马凡综合征，或唐氏综合征、脑瘫等疾病。长期过度活动会导致关节盘伸长、退变，进而在闭口时无法复位，使颞下颌关节处于张口状态无法闭合（开放性闭锁，Open Lock）。这种情况常发生在极度张口后，如唱歌、打哈欠或长时间牙科治疗后。

4.2关节外因素

关节外病因（Extra-Articular Causes）

4.2.1 肌肉痉挛（Muscle Spasm）

肌肉痉挛可导致明显疼痛和下颌运动受限，这种情况被称为牙关紧闭（trismus）。它常累及一块或多块肌肉，以咀嚼肌多见，尤其是咬肌、颞肌和翼肌。诱因包括长时间牙科治疗或麻醉（期间嘴巴需持续张开）、压力、磨牙症以及姿势功能障碍。

4.2.2 颈椎姿势异常（Cervical Postural Disorders）

颈椎姿势异常可引发颌痛。二腹肌前腹起自颏部，止于舌骨体。这种附着关系意味着，当头部前伸时，二腹肌会对下颌施加向后的力。长期颈椎前伸（如不良姿势或压力相关姿势所致）会使下颌髁突向后压迫关节盘后组织，最终导致肿胀、疼痛和关节盘逐渐退变。

4.2.3 颞肌肌腱病（Temporal Tendinopathy）

颞肌肌腱病通常由颞肌过度收缩（多因磨牙症）引发。颧弓上方可触及颞肌肌腱前部压痛、肿胀；下颌微张时，颧弓下方（颞肌肌腱附着于冠突处）也可能出现压痛。

4.2.4骨折（Fractures）

下颌骨折常见于下颌联合或髁突颈部位，常表现为下颌联合骨折合并单侧或双侧髁突骨折 / 脱位。损伤机制多为下颌撞击或下巴着地。通常在术后 1-2 周即可开始治疗，启动颞下颌关节早期活动，以恢复功能。

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5.TMJ 临床分类与临床模式

颞下颌关节紊乱病的分类（Classifying Temporomandibular Disorders）

颞下颌关节紊乱病（TMD）可分为关节性障碍和非关节性障碍。

5.1关节性障碍（Articular disorders）包括：

• 骨关节炎（Osteoarthritis）

• 创伤（Trauma）

• 感染性关节炎（Infectious arthritis）

• 既往手术（医源性）（Prior surgery (iatrogenic)）

• 痛风 / 假性痛风（晶体性关节病）（Gout /pseudogout (crystal arthropathies)）

• 类风湿关节炎（RA）/ 幼年型类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis (RA) /juvenile RA）

• 银屑病关节炎（Psoriatic arthritis）

• 中轴型脊柱关节炎（又称强直性脊柱炎）（Axial spondyloarthritis (also known as ankylosis spondylitis)）

关节性障碍通常采用 Wilkes 颞下颌关节内紊乱分期分类法：

• 
  
  早期（Early stage）
• 
  
  早中期（Early /intermediate stage）
• 
  
  中期（Intermediate stage）
• 
  
  中晚期（Intermediate /late stage）
• 晚期（Late stage）

完整分类详见《颞下颌关节紊乱病的流行病学、诊断与治疗》（见表1）。

表 1 关节性与非关节性障碍

5.2非关节性障碍（Non-articular disorders）包括：

• 肌筋膜痛（Myofascial pain）

• 急性肌肉拉伤（Acute muscle strain）

• 肌肉痉挛（Muscle spasm）

• 纤维肌痛（Fibromyalgia）

• 慢性疼痛病症（Chronic pain conditions）

• 强直性肌营养不良（Myotonic dystrophy）

5.3 临床分类

诊断分类（Diagnostic Classifications）

1992 年，颞下颌关节紊乱病研究诊断标准（RDC/TMD）制定完成，随后于 2010 年进行了更新。尽管该标准具有诸多优势，但 Shaffer 等人指出其存在以下局限性：

• 
  
  许多患者临床表现复杂，无法仅归入单一类别；
• 
  
  未考虑颈椎因素及疼痛科学相关内容。

因此，要诊断颞下颌关节紊乱病（TMD），必须采集完整病史并进行全面评估。 Shaffer 等人关于原发性复发性颞下颌关节紊乱病（TMD）分类及临床模式的总结。

原发性复发性颞下颌关节紊乱病的分类及临床模式

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6.TMJ 其他原因

颞下颌关节及面部疼痛的其他病因

需注意，口面部区域存在其他需与颞下颌关节紊乱病（TMD）相鉴别的疼痛及功能障碍病因。以下是部分较常见的病因。

6.1CNV 牵涉痛(三叉神经颈核)

牵涉痛（Referred Pain）

三叉神经、C1、C2 及 C3 神经的伤害性输入均传入脑干的三叉颈核，可引发牵涉痛。“三叉颈核位于上颈椎脊髓区域，据信三叉神经下行束（三叉神经脊束核尾侧部）的感觉神经纤维会与上颈椎神经根的感觉纤维发生交互。上颈椎与三叉神经感觉通路的这种功能会聚，使得疼痛感觉可在颈部与面头部的三叉神经感觉感受野之间双向牵涉。”这意味着头及上颈的任意部位均可向其他部位牵涉疼痛。仔细检查患者的颞下颌关节（TMJ）及颈部至关重要，以确保识别并治疗所有参与致病的结构。

6.2神经性疼痛(CN V,CRPS,CN VII,带状疱疹,非典型牙痛,中枢敏化)

神经病理性疼痛（Neuropathic Pain）

• 三叉神经痛（痛性抽搐，Trigeminal Neuralgia (Tic Doloreaux)）：表现为三叉神经（颅神经 V）一支或多支分布区域内的剧烈、电击样疼痛。其病因可为三叉神经敏化，或神经受压、卡压。通常为单侧发病。

• 三叉神经炎（Trigeminal Neuritis）：由三叉神经炎症引发。

• 复杂性区域疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndrome）：表现为持续性烧灼痛，不一定沿特定神经走行分布。通常继发于创伤性损伤，恐惧或焦虑会加重疼痛。病情加重时，疼痛区域可出现皮肤改变及出汗。此类患者需尽早转诊至疼痛专科医师，以防病情恶化。

• 贝尔麻痹（Bell’s Palsy）：是面神经（颅神经 VII）麻痹。约 70% 的病例会在 6 至 8 周内恢复。早期使用泼尼松治疗可显著缩短恢复时间。若存在残余肌无力，可能需要物理治疗。

• 带状疱疹（Shingles (Herpes Zoster)）：通常累及三叉神经眼支，表现为沿神经走行的疼痛及水疱样皮疹。

• 非典型牙痛（Atypical Odontalgia）：表现为牙痛，但无明确牙源性病因。

• 中枢敏化（Central Sensitization）：是脊髓背角及中枢结构的敏化，可导致损伤部位周围未损伤组织出现继发性痛觉过敏。

6.3前庭功能障碍

前庭功能障碍（Vestibular Dysfunction）

前庭功能障碍可引发继发性头痛及颌痛。“前庭系统是一个复杂的系统，包含内耳的平衡组件及中枢神经系统结构。其主要功能是感知头部的线加速度与角加速度，协调头眼运动，以及协助维持平衡。”前庭系统功能障碍可引发头晕、眩晕、恶心、焦虑、颈痛，也可引发耳痛及颌痛。由于这些症状与颞下颌关节紊乱病（TMD）的症状相似，必须将前庭系统视为颌痛的潜在替代病因。

6.4腮腺阻塞（Parotid Blockage）

结石导致的腮腺阻塞可引发腮腺区域疼痛及肿胀。需对该病症进行准确诊断，以排除腮腺肿瘤。腮腺阻塞可通过轻抚法按摩及高强度超声治疗得到缓解。

6.5良性或恶性肿瘤（Benign or Malignant Tumours）

需排除良性或恶性肿瘤。肿瘤可引发强直、挛缩、功能丧失及疼痛。一旦肿瘤得到治疗，这些继发性问题可能需要进一步处理。

6.6鼻窦痛（Sinus Pain）

鼻窦痛由上颌窦黏膜炎症引发。表现为面部疼痛、头痛、上颌牙齿疼痛，以及患侧的胀满感。鼻窦痛可能引发继发性颈痛及颞下颌关节（TMJ）疼痛。

6.7血管性疼痛或头痛（Vascular pain or Headache）

• 
  
  有或无先兆的偏头痛（Migraine with or without aura）：可伴发恶心、呕吐、视觉或听觉敏感。可引发继发性紧张性或颈源性头痛。初步证据表明，通过物理治疗处理颈部功能障碍可显著降低偏头痛的严重程度及发作频率。Ian Devlin 博士指出：“根据笔者的经验，颈椎在头痛的致病机制中发挥着非常重要的作用。此外，部分偏头痛患者表示，在对其颈椎功能障碍进行恰当管理后，偏头痛的发作频率及严重程度得到了显著改善。在临床实践中，患者反馈物理治疗师对颈椎功能障碍的治疗可减少偏头痛的发作次数。”在我们的诊疗实践中，我们发现处理颈部僵硬、痉挛及疼痛不仅可缓解颈源性头痛，也有助于患者减轻偏头痛症状。

• 
  
  丛集性头痛（Cluster Headaches）：通常为单侧发病，发作持续 30 至 60 分钟，每日发作 1 至 3 次。男性更为常见，疼痛通常极为剧烈。此类头痛通常对物理治疗无反应，但治疗可能有助于缓解继发性颈或颞下颌关节（TMJ）症状。

• 
  
  动静脉畸形（Arterio-Venous Malformations）：如颞动脉炎，可引发颞区中度至重度头痛。疼痛通常为单侧，可牵涉至面部及颈部。多见于老年人，尤其是女性，可能与风湿性多肌痛相关。此类患者需迅速转诊至专科医师，因为可能出现视力丧失。

6.8心因性疼痛（Psychogenic Pain）

• 
  
  慢性面部疼痛（Chronic Facial Pain）：当疼痛转为慢性，且尽管原损伤已完全愈合，心理因素仍导致疼痛持续时，即出现慢性面部疼痛。
• 
  
  双相情感障碍及其他精神病性障碍。

6.9Hypermobile Ehlers-Danlos Syndrome and Hypermobility Spectrum Disorders 高活动性埃勒斯-当洛斯综合征和高活动性谱系障碍

Barrera-Mora 研究了颞下颌关节紊乱病（TMD）、错颌畸形、过度活动型埃勒斯 – 丹洛斯综合征（原称为良性关节过度活动综合征）与髁突初始位置之间的关联。他们的研究结果如下：

• 
  
  在正常咬合或错颌畸形模式中，髁突并无 “明确的” 初始位置
• 
  
  良性关节过度活动综合征（BJHS）、髁突移位程度与颞下颌关节紊乱病（TMD）之间无统计学意义的关联
• 
  
  但错颌畸形模式（尤其是 II 类错颌畸形与开颌）与（TMD）存在关联
• 
  
  前牙反颌可能是颞下颌关节（TMJ）症状的危险因素

本处篇幅过长, 若感兴趣者可以自行搜寻相关资料

6.10孕妇关节过度活动综合征

孕妇中的过度活动（Hypermobility in Pregnant Women）

Silveira 等人研究了妊娠期系统性过度活动与颞下颌关节过度活动之间的潜在关联。他们发现，尽管孕妇系统性过度活动的发生率较高，但这与下颌过度活动及颞下颌关节紊乱病（TMD）无关。不过，大多数孕妇从孕早期开始会出现姿势改变（如头部前伸、前倾姿势）。这些改变会影响她们的重心，可能增加妊娠期发生颞下颌关节紊乱病（TMD）的易感性。

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7.TMJ 评估

7.1 需要跨专业转诊考虑的红旗征/黄旗征信号

7.2 主观评估

患者可能有以下病史：

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  隐匿性或创伤性起病
• 
  
  咀嚼食物困难
• 
  
  张口度减小
• 
  
  主观性弹响

7.3客观评估

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  颞下颌关节触诊疼痛
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  张口时可能出现弹响
• 
  
  颞下颌关节运动范围减小
• 
  
  伴发颈部及面部肌肉紧张，如胸锁乳突肌、上斜方肌和咬肌

7.4影像学检查

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  X 线检查（XR）
• 
  
  超声可用于评估关节盘紊乱的程度
• 
  
  磁共振成像（MRI）被视为金标准

7.5 中枢敏化筛查

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8.TMJ 多学科管理
  

治疗 / 干预措施（Management/Intervention）

8.1不可复性关节盘移位（Disc displacement without reduction）

不可复性关节盘移位的最佳治疗方案仍在探讨中，需要更多证据支持 —— 目前治疗多基于临床经验而非循证依据。

干预措施涵盖保守治疗至手术治疗，但不可复性关节盘移位的首要治疗原则应始终为保守治疗。

8.2保守治疗（以物理治疗为主）（Conservative management (primarily physiotherapy)）

• 健康教育与自我管理

• 咬合板治疗（Splinting）

• 治疗性训练（Therapeutic exercise）

• 颞下颌关节及颈椎关节松动术（Joint mobilisation of the TMJ and cervical spine）

• 下颌主动训练与肌力强化（Active jaw exercises and strengthening）

• 认知行为治疗（Cognitive behavioural therapy）

• 非甾体抗炎药与镇痛药治疗（NSAIDs and analgesia）

8.3手术治疗（Surgical intervention）

• 关节穿刺术（Arthrocentesis）

• 关节镜检查 / 治疗（Arthroscopy）

• 开放性关节手术（Open joint intervention）

对各类手术治疗的分析显示，不同手术方式在治疗结局（疼痛缓解与颞下颌关节运动范围改善）上无显著差异。

8.4颞下颌关节紊乱病（TMD）的治疗（Treatment of TMD）

颞下颌关节紊乱病（TMD）是一种复发性但自限性的疾病，通常不具有进展性。无创保守治疗已被证实有效。物理治疗对缓解和管理颞下颌关节紊乱病（TMD）非常有效，即使症状长期存在且较为严重。通过恰当的物理治疗，大多数患者的症状可在 3 至 6 周内得到显著改善。

治疗需针对评估中明确的问题展开。

若患者症状处于急性炎症期，病情可能较为敏感，治疗应轻柔进行，首要目标是缓解疼痛、肿胀和肌肉痉挛。当疼痛开始缓解后，再着手恢复下颌运动功能及咬合对位。治疗可包括受累肌肉的软组织松解术和关节松动技术。

同时，治疗相关的颈痛和头痛也至关重要。姿势矫正不可或缺，需针对头、颈、肩及舌的位置进行调整。应指导患者进行训练，以改善下颌的协调性、稳定性和对位关系。

若患者存在睡眠磨牙症迹象，应与牙医沟通是否适合使用咬合板。咬合板可在患者紧咬牙或磨牙时使颞下颌关节保持轻微分离状态，避免关节受压。这有助于放松颌部肌肉，减轻肿胀和炎症。有部分证据支持使用咬合板可减少颞下颌关节、关节盘及牙齿的长期退变。

其他可能引发疼痛或咀嚼不均衡的牙科问题，如龋齿、牙列高度不足或缺牙，也可能需要针对性处理。

应向患者传授疾病管理策略，包括姿势教育、长期坚持家庭训练计划、良好的睡眠习惯（含睡眠姿势）、压力管理及饮食调整 —— 急性发作期采用软食饮食有助于更快减轻疼痛和肿胀。还应指导患者避免会增加颞下颌关节压力的行为，如用手托下巴、咬铅笔、清醒时紧咬牙、大张口打哈欠、咬指甲等。应避免食用耐嚼食物、口香糖、需要大张口的食物（如大型汉堡）以及坚硬食物（如坚果、苹果）。病例报告显示，儿童颞下颌关节强直术后早期进行训练，并严格随访，可预防术后组织收缩和粘连。

8.5手法治疗（Manual Therapy）

2015 年发表的一项系统综述旨在总结手法治疗对颞下颌关节紊乱病（TMD）体征和症状的疗效。结果表明，混合手法治疗方案、上颈椎松动术或手法复位，在控制颞下颌关节紊乱病（TMD）症状及改善最大张口度方面具有充分证据支持。所用手法包括口腔内咀嚼肌肌筋膜释放术、咀嚼肌按摩治疗、寰枕关节冲击式手法复位以及上颈椎松动术。

若需实施颈椎冲击式手法复位，治疗师必须接受专业培训，遵循相关指南和标准流程。

近期临床试验结果显示，等长收缩后放松法和肌筋膜释放法均可作为疼痛相关性颞下颌关节紊乱病（TMD）修复治疗中的有效支持性治疗手段，且能缓解咀嚼肌紧张。

8.6多学科团队（Multidisciplinary Team）

物理治疗师与牙医的协作模式对颞下颌关节紊乱病（TMD）具有积极影响，能有效缓解疼痛并改善功能障碍程度。作为治疗颞下颌关节紊乱病（TMD）的物理治疗师，识别需要进一步转诊的情况至关重要，尤其是当患者出现危险信号指征时。需警惕的部分体征和症状包括：疼痛加重、非机械性疼痛模式、夜间痛、局部肿块、咬合改变，或任何神经、心脏及全身性表现。这能确保专科医疗人员及时为患者提供恰当治疗。

牙医（Dentists）

牙医是诊断和治疗口面部疼痛病症（如颞下颌关节紊乱病（TMD））的专家。他们可提供牙合板，以减轻颞下颌关节的超负荷压力；还能进行咬合调整，包括牙体修复、牙冠修复及正畸治疗，纠正导致颞下颌关节紊乱病（TMD）的咬合错位问题。

部分颞下颌关节紊乱病（TMD）患者可能需要转诊至正畸医生，后者专注于正畸治疗，如开具牙套、隐形矫治器及矫正装置，以解决潜在的结构性问题。口颌面疼痛专科医生可能参与治疗伴有严重疼痛的颞下颌关节紊乱病（TMD）患者。若需要手术矫正，则需转诊至口腔颌面外科医生，他们专长于面部、口腔及颌部相关的手术操作。

言语治疗师（Speech Therapists）

若患者的颞下颌关节紊乱病（TMD）影响其言语及吞咽功能，可能需要转诊至言语治疗师。言语治疗师经过专业培训，可通过训练帮助患者改善与言语及吞咽相关的下颌活动度及肌肉力量。

8.7 患者教育

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