心房颤动（Atrial fibrillation，简称 A-fib）是一种最常见的心房性心律失常，由心房内多个部位异常电冲动的产生引起。这种情况会导致心房收缩紊乱且无效，可能引发血栓形成和中风，并增加因心室功能障碍而导致心力衰竭的风险。
如果患者的主诉提示可能存在心房颤动（A-fib），首先进行基础生命评估以判断其是否处于稳定状态。如果不稳定，应立即稳定气道、呼吸和循环。接着，建立静脉通路，并考虑给予静脉输液。让患者接受持续生命体征监测，包括血压、心率和脉搏血氧饱和度，同时进行心律监测。最后，如有需要，可提供补充氧气。
接下来，评估是否存在不稳定性心房颤动（A-fib）的体征和症状，包括 低血压、意识状态改变、休克表现、缺血性胸痛和急性心力衰竭。 如果患者出现这些体征和症状，则可诊断为不稳定性心房颤动。
然后，应立即进行同步电复律。最后，记得处理任何潜在的病因或诱因，包括心肌梗死、肺栓塞、甲状腺毒症或电解质紊乱。
临床要点：心房扑动（Atrial flutter, A-flutter）是另一种常见的心房性心动过速。但与心房颤动（A-fib）由多个异位灶引起的不规则心律不同，心房扑动源自心房内的单一异位灶，形成折返通路，从而导致规则的心律。两者都会表现为心室率增快（通常大于 120 次/分），但心房扑动的心房率约为 250-350 次/分，并呈现典型的锯齿状波形（sawtooth pattern）。尽管心房扑动具有可预测且可重复的心房活动，这些波形并不是真正的 P 波，而是称为扑动波（flutter waves）。
好了，现在我们已经讨论了不稳定的患者，让我们回到基础生命评估，来看稳定的患者。下一步是进行针对性的病史采集和体格检查。
患者可能会主诉心悸、头晕、呼吸急促或疲劳，并可能有心肌病、阻塞性睡眠呼吸暂停、糖尿病、高血压、肥胖或甲亢的病史。
体格检查可发现脉搏不规则，血压正常。脉搏率（反映心室率）可能正常或升高。根据这些发现，应考虑心房颤动的可能性。接着，获取12 导联心电图（ECG）。如果心电图显示心室率不规则、基线紊乱且无可辨认的P波，同时心室率变化不定，即可诊断为稳定性心房颤动（stable A-fib）。
临床要点：请牢记，心房颤动（A-fib）和心房扑动（A-flutter）都会增加 心房内血栓的形成风险，最常见于左心耳（left atrial appendage）。如果恢复正常窦律，血栓可能脱落并进入外周循环，导致栓塞。
因此，所有急性发作的A-fib或A-flutter患者都应接受经食道超声心动图（TEE）检查，以排除心房内血栓。
这一点尤为重要，尤其当 心律失常呈阵发性（paroxysmal），即窦律与心律失常交替出现，或当计划进行择期电复律（elective cardioversion） 以恢复窦律时。此外，无需进行经胸超声心动图（TTE），因为经食道超声心动图在检测左心房血栓方面更具优势。
现在分享另一个临床小贴士！如果你的患者房颤（A-fib）持续时间少于48小时，或者经食管超声心动图（TEE）排除了左心耳血栓，你可以在没有抗凝治疗的情况下进行心脏复律。
然而，对于房颤持续时间至少48小时或持续时间不明的患者，或者存在左心耳血栓的患者，应在择期心脏复律前至少进行3周的抗凝治疗，并在复律后继续抗凝至少4周。
一旦你诊断出稳定的房颤（A-fib），接下来就是治疗。首先，可识别且可治疗的潜在病因包括缺血性心脏病、甲状腺功能亢进和结构性心脏病，而可改变的危险因素包括肥胖、睡眠呼吸暂停、糖尿病、高血压、吸烟和饮酒。
接下来是卒中预防。房颤患者预防卒中的主要方法是通过药物实现治疗性抗凝，使用的药物包括肝素类药物、华法林或直接口服抗凝药（DOACs）。需要注意的是，治疗性抗凝也会增加不良出血事件的风险，例如颅内出血或胃肠道出血。使用经过验证的风险分层工具（如CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分）来评估患者的卒中风险与出血风险，以帮助制定治疗决策。
CHA2DS2-VASc评分代表以下因素：充血性心力衰竭（C）、高血压（H）、年龄≥75岁（A2，此项为双倍计分）、糖尿病（D）、既往卒中或短暂性脑缺血发作（S2，此项为双倍计分）、血管疾病（V）、年龄65-74岁（A）和女性性别（Sc）。总分有助于评估个体发生血栓栓塞事件的风险是低、中还是高。
对于低风险个体，抗凝治疗通常不是必需的。如果是中度风险，可以通过共同决策讨论抗凝治疗的利弊。对于CHA2DS2-VASc评分高风险的个体，除非出血风险很高，否则通常应接受治疗性抗凝。
当谈到HAS-BLED评分时，它用于评估抗凝治疗的出血风险。HAS-BLED代表以下因素：高血压（H）、肾功能或肝功能异常（A）、卒中（S）、出血史或出血倾向（B）、INR不稳定（L）、年龄≥65岁（E）以及药物或酒精使用（D）。
低风险评分的个体可以安全使用抗凝药物，而高风险个体的出血风险可能超过中风风险。对于高风险个体，可以考虑放置左心耳封堵器（LAAO）。该设备通过导管放置到左心耳，一旦部署，可以防止血栓形成，而无需使用抗凝药物。
最后，让我们讨论一下心率和心律控制的选择。心率控制旨在减轻症状、改善心脏功能，并减少由心动过速引起的心肌病风险。这对于70岁以上患有持续性房颤且左心室功能正常的患者尤其重要。心率控制的药物治疗包括β受体拮抗剂，如美托洛尔；非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，如地尔硫卓；如果这两种药物禁忌使用，则可以使用地高辛。
另一方面，心律控制侧重于转复和维持窦性心律。这种方法对于减轻症状也有效，特别适用于左心室功能减退的患者、70岁以下的患者以及患有房颤不足一年的患者。用于心律控制的药物治疗包括抗心律失常药物，如阿莫达隆、氟卡尼或普罗帕酮。
心律控制的非药物治疗首先包括电复律。对于节律控制的初始治疗或药物复律无效时，应使用同步电复律。该程序需要镇静，但可以立即将心律转复为窦性心律。
另一种心律控制的选择是导管消融，这在有症状的阵发性房颤患者中是首选治疗，并有助于防止病情进展为持续性房颤。此外，对于伴有射血分数降低的心力衰竭患者，导管消融优于药物治疗。对于那些抗心律失常药物治疗无效或对这些药物禁忌的患者，可以考虑导管消融。
这是一个高效的信息！对于房扑，导管消融是首选治疗，因为它的成功率高且并发症率低。
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