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胆总管结石症是指胆总管内有一颗或多颗结石。结石通常在胆囊中形成，然后通过胆囊管进入胆总管，被卡在胆总管内，阻塞胆汁的流出。
有时，甚至可以在胆总管内直接形成结石，称为原发性胆总管结石症。由于胆汁流出受阻，小肠内的细菌可侵入胆总管，导致感染和炎症，这种疾病被称为急性胆管炎或上行性胆管炎。
在评估疑似胆总管结石或胆管炎的患者时，首先通过基础生命评估确定患者是否稳定。如果患者不稳定，应先保持患者气道通畅、稳定呼吸和循环系统。这意味着可能需要为患者插管、建立静脉通道用于输液，然后再继续进行评估。
稳定患者病情之后，接下来我们来看看要做些什么。对于病情稳定的患者，你可以有更多的时间来获取病史和体格检查，以及进行实验室检查，这些检查包括血常规、全血细胞计数、血生化检查（包括转氨酶、淀粉酶或脂肪酶、乳酸和血培养）。
通常，病史会显示出提示胆管炎的症状，例如由黄疸引起的皮肤瘙痒，以及右上腹疼痛、恶心、呕吐和可能的精神状态改变。此外，病史还可能揭示出一些胆总管结石和胆管炎的重要风险因素，如生物学性别为女性、肥胖、年龄超过40岁或既往有胆结石史。
在体格检查中，可能会发现黄疸、体温升高，以及胆道炎症的体征，如右上腹触痛、可能的防御性紧张或反跳痛，以及血流动力学不稳定的迹象，如心动过速和低血压。
这里有一个需要牢记的重要知识点！急性胆管炎的最重要体征和症状可以概括为查科三联征（Charcot’s Triad），分别是右上腹痛、黄疸和发热三种症状。
而处于严重感染状态的患者可能会出现雷诺五联征（Reynolds’ Pentad），即查科三联征加上精神状态改变和低血压。需要注意的是，不是所有病例组合都一定会让你在患者身体中检查到。
实验室检查可能会显示白细胞增多（这是炎症的标志），此外碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）以及肝功能检查（LFTs）中的直接胆红素通常会升高，这些都与肝脏和胆道阻塞相关；同时乳酸也会升高，这提示病情严重并可能进展为脓毒症。
尽管医生一般都会为这些患者抽取血培养，但结果可能需要数天才能获得，因此血培养通常用于为后续的抗生素治疗作参考。
如果患者的体征和症状指向胆管炎，应立即开始支持性治疗，包括静脉输注广谱抗生素、疼痛管理和肠道休息。
一旦开始支持性治疗，就可以进行影像检查，通常是床旁超声检查。胆管炎患者的超声检查会显示胆管扩张，即胆总管直径超过7毫米，还可以看到胆总管内的结石。
此外还可存在胆管壁增厚，有时还会看到胆囊内的碎屑或脓液，这提示胆汁沙的存在。如果没有胆道病变的迹象，则应考虑其他诊断。
如果影像检查显示出胆管炎的迹象，则应继续支持性治疗并密切监测是否有并发症。下一步是紧急胆道引流，以缓解胆道系统内的压力，通常通过内镜逆行胰胆管造影（ERCP）完成。
有时候你可能无法进行ERCP。例如，如果患者有胃梗阻或经历过改变胃肠道解剖结构的手术（如胃旁路手术），则无法进行ERCP。
这种情况下，你可以联系介入放射科医生紧急进行经皮引流。如果这种方法也不奏效，则可以请外科团队进行紧急开放引流。
最后，如果胆管炎是由结石引起的，在患者从急性期恢复后，应建议进行胆囊切除术，以防止再次发作。
现在我们结束了关于胆管炎的讨论，回到基础生命评估，谈一谈胆总管结石（choledocholithiasis）。你首先应该进行病史采集和体格检查，并进行实验室检查。
胆总管结石患者可能会报告由于黄疸引起的皮肤瘙痒、放射至肩部或肩胛骨的右上腹疼痛、恶心或呕吐的症状，以及尿液和粪便颜色的变化，比如深色尿液和淡色粪便。
同样，你可能会在患者病历中发现一些胆总管结石或胆管炎的风险因素，例如生物学性别为女性、肥胖、年龄超过40岁或有既往胆结石史。
另一方面，体格检查通常会显示右上腹轻微压痛和黄疸。实验室检查可能会显示碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）和直接胆红素升高。有时这些患者可能会发展为胰腺炎，因此淀粉酶和脂肪酶也可能升高。
如果通过病史和体格检查怀疑胆总管结石，首先应进行支持性治疗。和之前一样，这包括给予静脉输液、广谱抗生素、必要时的止痛药，并让患者保持肠道休息。
接下来应进行超声检查，这有助于诊断该病。如果超声显示有胆结石和可能的胆管扩张，这就是胆总管结石。然而，如果没有胆道病变的迹象，则需考虑其他诊断。
在治疗方面，应首先继续支持性护理。之后应安排ERCP以去除结石并缓解胆道系统中的压力。然后请外科团队进行会诊并安排胆囊切除术，以防止再次发作。最后，不要忘记处理胆总管结石的并发症，如急性胰腺炎。
以上图片内容来源：Osmosis.org 
https://www./learn/Approach_to_tachycardia:_Clinical_sciences
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