China Medical Imaging Association

概述

下腔静脉（IVC，即身体腹部的主要大静脉）的肿块或血栓如何通过影像学检查（如超声和CT）来诊断和处理。IVC肿瘤很罕见，但一旦发生，需要准确区分是良性血栓还是恶性肿瘤，因为这直接影响治疗和预后。本文解释了各种肿瘤的特征、检查技巧和常见误区。

检查方法：超声和CT是关键

  • 超声检查：通常作为初步筛查，可以看腹部器官的形态和血流，但结果依赖医生经验，且可能无法全面显示病变范围。
  • CT检查：是最常用的方法，能清晰显示IVC的细节。文档提到一个小技巧：注射造影剂后，延迟70-90秒再扫描（而不是常规的60-70秒），可以让IVC显示更均匀，避免伪影干扰。CT还能帮助检查癌症是否转移。
  • 其他技术：MRI更先进，但成本高，儿童使用时可能需麻醉，因此CT更常用。

IVC肿瘤的基本知识

  • 肿瘤很罕见：IVC本身长肿瘤的情况极少见，大多数是其他癌症（如肾癌、肝癌）扩散过来的转移瘤。
  • 原发性肿瘤：如果肿瘤原发于IVC，最常见的是平滑肌肉瘤（一种恶性肿瘤，占75%）和平滑肌瘤（良性，占15%）。
  • 恶性肿瘤的侵袭方式：常通过血管内直接延伸或形成血栓样物扩散；如果肿瘤延伸到心脏，会加重病情，影响治疗。

如何诊断IVC肿块：两步区分法

诊断IVC肿块时，医生通常分两步走：
  1. 第一步：区分普通血栓和肿瘤血栓
  • 普通血栓：多因感染、创伤或凝血问题引起，CT上表现为无增强的充盈缺损。
  • 肿瘤血栓：特征包括：IVC腔扩张、血栓在CT上有增强（说明有血流），以及可能与其他肿瘤直接连续。例如，文档中的案例显示，良性血栓在败血症患者中无增强。
    文档中有一张图片展示了良性血栓的CT表现：
  • 第二步：区分原发性和继发性肿瘤
    • 原发性IVC肿瘤：如平滑肌肉瘤，直接源自IVC壁。
    • 继发性IVC肿瘤：更常见，由其他器官肿瘤延伸而来，比如肾细胞癌（最常侵犯IVC）、肝癌、肾上腺癌等。女性还可能出现静脉内平滑肌瘤（一种良性肿瘤，从子宫扩散过来）。


    常见肿瘤类型的介绍

    病变类型

    性质

    核心影像学特征与鉴别要点

    平滑肌肉瘤

    原发性、恶性

    起源与模式：中心位于IVC壁，分腔外型（最常见）、腔内型、混合型生长。

    CT/MRI表现：

    · 不均匀强化的软组织肿块，常伴坏死、出血。

    · 导致IVC局部扩张，管壁可受侵。

    · 腔内型呈息肉状或结节状附着于管壁。

    · 可沿IVC向上延伸至右心房，甚至肺动脉。

    静脉内平滑肌瘤病

    良性（但行为可侵袭）

    生长特征：起源于子宫或盆腔静脉的良性平滑肌肿瘤，沿静脉系统“蠕虫状”向心性生长至IVC、右心。

    CT表现：

    ·  显示从盆腔静脉到IVC、甚至右心房的连续性强化的管状或条索状肿块。

    ·   IVC轻度扩张，肿块强化明显且较均匀。

    · 关键点：多见于育龄期女性，常有子宫肌瘤或子宫切除病史。

    肾细胞癌瘤栓

    继发性、恶性

    最常见来源：是继发性IVC瘤栓的最常见原因。

    影像三联征：

    1. 肾实质肿瘤：通常为肾实质内显著强化的肿块。

    2. 肾静脉受累：肿瘤延伸并充填、扩张同侧肾静脉。

    3. IVC瘤栓：瘤栓从肾静脉连续延伸至IVC，并可向上进展。瘤栓通常有强化，并可导致IVC扩张。

    肝细胞癌瘤栓

    继发性、恶性

    背景与模式：多有肝硬化背景。肝癌易侵犯门静脉，但也可侵犯肝静脉/IVC。

    CT/MRI表现：

    ·  显示肝脏原发性肝癌病灶（动脉期快速强化，门脉期/延迟期“快进快出”）。

    · 肝静脉或肝段IVC内出现强化的瘤栓，并可能向上延伸至右心房。

    临床少见的下腔静脉肿瘤性病变影像汇总

    ·  受累静脉显著扩张。可继发布–加综合征。

    肾上腺皮质癌瘤栓

    继发性、恶性

    原发灶特征：体积通常巨大（>6cm），不均匀强化（周边为主），常见坏死、钙化。

    侵犯特点：右侧肿瘤更易侵犯IVC。肿瘤直接侵犯或通过肾上腺中央静脉延伸至IVC，形成强化的瘤栓。

    肾血管平滑肌脂肪瘤

    良性（偶有侵袭性）

    典型特征：肾脏肿块内含明确脂肪成分（CT值<-10 HU）是诊断关键。

    侵袭性行为：少数AML可侵入肾静脉和IVC，但瘤栓内同样可能含有脂肪。

    MRI特异性征象：反相位图像上，在瘤栓内脂肪与血液界面出现 “印度墨水”伪影。

    重要鉴别：需与含脂肪的肾癌鉴别，AML通常无钙化，强化方式多样。

    其他继发性瘤栓

    继发性、恶性

    · 非精原细胞瘤（睾丸癌）：可通过性腺静脉逆行播散或肿大淋巴结直接侵犯形成IVC瘤栓。可见盆腔/腹膜后肿大淋巴结和睾丸原发灶。

    · 腹膜后肉瘤：可直接侵犯或包绕IVC。


    下腔静脉腔内血栓。

    败血症引起下腔静脉腔血栓。42岁男性，腹痛和发热5天。肝脓肿和IVC内的血栓。败血症。

    静脉内平滑肌瘤。47岁女性，曾因子宫肌瘤行子宫切除术。检查发现平滑的增强性肿块的静脉腔内部分，导致下腔静脉轻度扩张，肿块延伸至右心房。

    下腔静脉原发性平滑肌肉瘤。65岁女性累及肾上腺和肝内IVC的高信号肿块。病变有轻度强化

    肝CA癌栓。CT显示一不均匀肝脏肿块，侵入肝静脉和下腔静脉

    肾细胞癌瘤栓。62岁男性，无痛性血尿。左肾起源的异质性增强大肿块。通过左肾静脉延伸至肾上腺IVC。

    肾上腺皮质癌瘤栓。增强CT显示左侧肾上腺皮质癌，肿瘤血栓延伸至下腔静脉。

    非精原细胞睾丸生殖细胞瘤瘤栓。21岁男性，右侧睾丸有异质性增强的非精原细胞瘤。腹主动脉旁淋巴结肿大。在肾下段和肾段IVC腔内可见增强性肿瘤血栓，导致轻度下腔静脉扩张。

    血管平滑肌脂肪瘤：57岁女性，右肾主要为高回声肾肿块侵入肾静脉和下腔静脉。CT显示右肾肿块，显示脂肪，无钙化，高度提示AML。T2显示高信号病变，起源于右肾皮层，延伸至肾盂和肾静脉。 T1-FS显示病变内信号强度减弱。T1反相位显示交界面描边征（红色箭头）。DSA显示右侧肾动脉上分支通往大型上极肿瘤——AML，动脉通过扭曲动脉供血。


    影像学对治疗的影响

    • 手术规划：CT或MRI能精确显示肿瘤范围，帮助医生决定手术方式。例如，如果肿瘤延伸到膈肌以上，可能需要开心手术；IVC侵犯程度会影响癌症分期（如肾癌的T3b或T3c期）。
    • 局限性：CT有时有伪影（如混合伪影），可能被误认为血栓，但调整扫描时间可避免。

    七、结论与要点

    • 首选检查：超声起步，CT为主，能有效区分肿瘤和非肿瘤病变。
    • 关键特征：肿瘤血栓在CT上有腔扩张、增强和新生血管；准确描述范围对分期和手术至关重要。
    • 总体建议：文档强调，IVC肿块虽罕见，但通过规范影像学检查（如延迟CT扫描），可以指导合理治疗，改善预后。
    编审：李福兴 王宇军