本期推文描述了梨状肌综合征和深臀综合征在定义上的区别,但主要总结了有关梨状肌综合征的临床表现、危险因素、诊断以及治疗等最新的研究进展。另外,本文提到在物理治疗中的疼痛(训练能否有疼痛、慢性疼痛的多维分析)和中枢性敏化(疼痛机制)等内容有机会在未来推文中针对性探讨。最后每一部分的底部标注了本文检索时应用的关键词,希望对其他疾病进行检索时有所帮助。
梨状肌起自第2-4骶骨的前缘,止于股骨大转子内侧缘。坐骨神经自坐骨切迹穿出后位于梨状肌下缘的下方。
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定义
/ Definition
梨状肌综合征(Piriformis Syndrome, PS)是一种由于坐骨神经受到梨状肌卡压引起的坐骨神经痛,目前被认为是深臀综合征(Deep Gluteal Syndrome, DGS)的一种子类别。因为还有很多其他臀下间隙的原因(血管、臀肌、腘绳肌、上下孖肌-闭孔内肌复合体等)可导致坐骨神经卡压,并且具有相似症状。
在近年的文献中,“深臀综合征”逐渐应用较多,它代表一种更广泛的定义,代指非椎间盘性的坐骨神经痛以及深臀间隙卡压。因此不是所有的深臀综合征都是梨状肌综合征。
关键词:Piriformis Syndrome, Deep gluteal syndrmome, definition, systematic review
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流行病学
/ Epidemiology
在一般人群中,坐骨神经痛的终身发病率是12%-27%。其中,由于梨状肌综合征导致的只占6%-8%,在女性和中年群体更为常见。但是目前有关对PS诊断不足还是过度诊断仍存在争议,因此真实发病率尚不准确。
关键词:Epidemiology, prevalence, incidence
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发病机制
/ Etiology
梨状肌综合征分为原发性和继发性两种类型。原发性PS的病因主要包括梨状肌或坐骨神经的解剖变异或异常附着、梨状肌肥大等,只有不到15%的病例为单纯的原发性病因。而继发性PS是由于其他诱因间接造成,包括创伤、过度使用以及开放性手术后继发性纤维化,以及上述原因导致的肌肉短缩或痉挛等。
关键词:Etiology, mechanism, primary/secondary piriformis syndrome
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危险因素
/ Risk Factors
原发性与继发性PS的危险因素可能有所不同,但现有文献只根据可控与否对其进行分类:
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不可控因素:性别(女性,可能与更大的Q角有关)、年龄(30-50岁高发)、身高:(高个子可能会需要更大梨状肌体积或质量来维持扭矩平衡和控制身体)、梨状肌异常
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可控因素:超重与肥胖、不健康生活方式、职业相关的剧烈运动、臀部创伤、心理因素
除此之外,在一项横断面研究中发现,大学生的PS患病率也较高,其中久坐与缺乏锻炼可能是造成PS的危险因素。
关键词:Risk factor, systematic review
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临床表现
/ Clinical Feature
现有研究对于PS症状的描述主要包括:臀部疼痛、坐位疼痛加重、坐骨大切迹外部压痛,以及任何引起梨状肌张力增加的动作诱发疼痛。另外,是否表现有直腿抬高受限尚存在争议。
关键词:Clinical feature/manifestation/presentation
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诊断
/ Diagnosis
由于缺乏诊断的金标准,PS通常是通过排除其他诊断完成,主要包括鉴别:神经根病、椎管狭窄、骶髂关节紊乱、大转子疼痛综合征、以及上下孖肌-闭孔内肌/坐骨股骨撞击/股方肌/腘绳肌等其他类型的深臀综合征。因此PS一般通过详细的病史、体格检查、肌电图及影像技术来辅助诊断。
体格检查:主要包括对下背部、骨盆、臀部,还有针对下肢的活动度、触诊、肌力、感觉以及特殊测试进行评估。常用的特殊检查一般通过梨状肌的被动拉长或主动收缩继而引发坐骨神经压迫来进行:
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坐位梨状肌牵拉测试:患者坐在床缘,患者可双手扶床,检查者一手触诊坐骨大切迹,另一手托住患者患侧脚踝使膝关节处于被动伸直位置,缓慢内收和内旋被测肢体以诱发症状(敏感性78%,特异性80%);
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梨状肌主动抗阻试验:患侧健侧卧位,患侧置于外展外旋位置,检查者手放在患侧膝盖外侧,让患者进行抗阻(敏感性52%,特异性90%)。
以上两者结合使用更佳,敏感性达91%,特异性80%
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FAIR测试 (Flexion, adduction, internal rotation):健侧卧位(或仰卧位),患侧髋关节置于屈曲90°和最大内收位置,检查者一手稳定骨盆,一手抓住患侧小腿使髋关节发生内旋。若产生髋关节前侧疼痛,则表明可能存在股骨髋臼撞击(使用该体位下电生理指标H反射延迟进行诊断PS的敏感性88.1%,特异性88.2%)。
图源:Physiotutors
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直腿抬高试验:敏感性极低,因此阴性结果不能被用于排除PS;特异性较高,阳性结果可以用来辅助诊断PS但是不排除其他病因。
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其他:而Pace测试、Beatty测试、Freiberg测试等均可被用于帮助诊断PS,但并未有诊断准确性的研究发表。
电诊断测试:PS的电诊断测试的神经传导检查通常正常,但可表现出传导减慢或感觉神经动作电位和复合运动动作电位振幅下降。此外,点诊断测试可以被用来有效排除其他疾病,如腰骶神经根病。
关键词:Diagnosis, diagnostic accuracy
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影像
/ Imaging
MRI:是评估PS的首选成像工具,可以评估椎管和神经根的情况,来排除同样可能导致坐骨神经痛/臀部疼痛的神经根病或椎管狭窄。MRI同样可以被用来观察解剖异常和双侧对比。
CT:可用于排除引起坐骨神经压迫的结构问题,包括肿瘤、血肿或脓肿。
超声:在梨状肌静态张力增加时可以观察到肌筋膜触发点。高分辨率超声还可以观察到因卡压造成的坐骨神经横截面增大。
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治疗
/ Management
8.1 非手术治疗
PS首选治疗是非手术治疗,但是由于研究质量等级较低,没有证据表明哪种非手术治疗方式优于另一种。大部分综述建议将物理治疗作为一线治疗。除此之外,还有药物治疗、针灸、注射治疗等等。部分研究表明物理治疗联合药物或注射疗法效果更优。
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物理治疗:
①神经松动术:神经滑动比神经张力手法对坐骨神经的压力更小;
图源:Google
②牵伸:患者在髋关节屈曲角度较大时更易达到较优效果,髋屈曲115°-120°/内旋40°-50°/内收25°-30°位置在三维建模下可增加15%左右的肌肉长度。有研究建议在牵伸前进行10分钟冷/热疗,且需患者每日进行自我牵伸;
图源:Google
③运动疗法:主要针对髋关节周围肌群的训练,以减少潜在的因外展/旋主动肌力量不足导致的梨状肌过度使用;同时考虑恐惧回避和中枢性敏化机制。
左右滑动查看
④其他:软组织松解、姿势/运动再教育、物理因子治疗等。
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药物:非甾体抗炎药、肌肉松弛剂、普瑞巴林等神经药物等。
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注射:针对梨状肌的注射可用于诊断也可用于治疗,可通过多种途径如超声和MRI等引导下注射。主要注射药物包括局部麻醉剂如利多卡因、肉毒素以及类固醇等,但研究结果尚存争议。
8.2 手术治疗
手术治疗只有在保守治疗失败后、症状严重且显著影响患者日常生活时才被考虑。主要方式包括内窥镜下对坐骨神经进行减压,(不)伴随梨状肌松解。虽然有随机对照试验发现手术治疗对比没有手术的改善具有统计学差异,但是没有达到显著临床差异。
关键词: Treatment, management, physiotherapy, conservative treatment, surgery etc.
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预后
/ Prognosis
根据一项长达10年的纵向研究,在保守治疗后2-3个月后部分患者会出现改善,要达到改善60-70%可能需要10个月左右。但是治疗效果因人而异,需要考虑患者的症状持续时间和对保守治疗的反应。目前还没有针对保守治疗预后的预测因素的相关研究。
关键词:Prognosis, prediction
参考文献
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