青囊：王大夫，通过您之前的讲解，我了解了炎症性肠病的病因、发病机理、临床表现和肠外表现等。那么，在临床中我该怎样去诊断炎症性肠病呢？
王大夫：炎症性肠病的诊断，不论是克罗恩病，还是溃疡性结肠炎，均缺乏金标准，是一个需要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜及病理组织学检查等手段进行的综合判断，切忌仅凭一张图、一项检查去猜、去诊断，要综合患者整体的、全面的临床信息去判断、去诊断。炎症性肠病的诊断一般按疑诊、拟诊、确诊三个步骤进行，即当患者临床存在典型的炎症性肠病临床表现时，可疑诊为炎症性肠病，并启动检查评估程序，在取得支持炎症性肠病的影像学或内镜的检查结果后，则拟诊为炎症性肠病，如进一步又取得了支持炎症性肠病的病理依据，并排除其他病因后即可确诊为炎症性肠病。但是我们临床总是遇到病理依据不足的情况，这时如果病人疾病特点与炎症性肠病疾病特点相吻合，在排除其他病因后，据病情的缓急轻重可按照炎症性肠病进行治疗或观察，同时密切随访，根据对治疗的反应和病情变化判断，符合炎症性肠病自然病程者，可作出临床确诊。今天我们先来谈谈克罗恩病的评估与诊断。世界胃肠组织给出的克罗恩病诊断标准有非连续性或节段性病变、卵石样黏膜或纵行溃疡、全壁性炎症反应改变、非干酪性肉芽肿、裂沟及瘘管、肛门部病变，我们会发现并没有给出典型的临床症状，说明克罗恩病的临床症状特点是多样性的和非特异性的，那么我们对于一个临床疑诊的克罗恩病患者就需要通过影像、内镜及病理等手段去寻找、去印证是否存在上述特点。切记，血清学筛查不用于克罗恩病的疾病诊断，实验室检查的目的是评估患者营养状态、炎症反应等，粪钙卫蛋白是肠道尤其是结肠炎症反应的较好的非特异性指标，但其作用仅仅是提示肠道存在炎症，并不能依据粪钙卫蛋白来诊断炎症性肠病。临床实践中我们首先要识别出可疑的克罗恩病患者，虽然讲克罗恩病的临床症状由于炎症累及的范围、程度不同，会出现多种多样的不同症状，甚至部分患者的初诊科室可能在妇科、泌尿外科等非消化专科，但大部分患者还是具有腹痛、腹泻、体重下降这三联症表现，并且可有肛周受累和肠外表现，所以对一个出现了上述表现的患者，采集一份完整的病史并进行全面的体格检查就尤为重要了，越详细、越完整越好，甚至一些看起来与当前症状无关的部分也应被询问、被检查，因为他们可能会提供诊断线索。病史询问要注意有无免疫疾病背景症状存在、既往风湿免疫疾病史、肛周疾病手术史、家族史和炎症性肠病相关的环境危险因素，如吸烟或戒烟等。查体除注意体重下降、贫血、营养缺乏和腹部压痛、包块等表现外，还要明确是否有肠外表现，如结节性红斑、坏疽性脓皮病、关节炎及眼部表现等，更不要忽视直肠指检，因为许多克罗恩病患者在肛管周围有“皮赘”，而这提示炎症，肛周脓肿、肛管狭窄或肛裂也是克罗恩病的线索。当我们通过病史、体检及实验室检查提示肠道存在炎症反应后，就需要进一步通过影像、内镜及病理等手段去寻找克罗恩病的特点。影像检查包括小肠CT成像、小肠MR成像、肛管MR、肠道超声等，可提示肠壁增厚、肠黏膜强化伴肠壁分层改变、肠系膜血管增多伴扩张扭曲呈“梳样征”、肠系膜脂肪爬行等，对于判断克罗恩病受累范围和并发症，如瘘、脓肿和狭窄有重要作用，还应注意腹部CT在诊断肛周病变和盆腔并发症时效率较低。内镜检查主要包括回结肠镜、胃十二指肠镜、小肠胶囊内镜及气囊辅助小肠镜，克罗恩病并不存在完全特异的内镜下表现，但有利于诊断的内镜下表现包括非连续性病变、纵行溃疡、铺路石样改变、狭窄或瘘管、肛周病变等，注意克罗恩病拟诊患者应常规行胃十二指肠镜和病理检查，部分患者可有意外的收获，可提供克罗恩病的诊断依据。克罗恩病诊断最重要的病理特点包括透壁性、节段性分布的慢性炎症，并引起相应肠壁的上皮及间质结构改变、小肉芽肿形成等。当我们对患者经过临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜及病理组织学检查等进行评判后，再去印证世界胃肠组织建议的克罗恩病诊断标准，我们得到的评判结果吻合条数越多，越证明患者的疾病特点与克罗恩病特点相吻合，即使未得到病理确诊，也可先按照克罗恩病进行治疗，同时密切随访，根据患者对治疗的反应，如果符合克罗恩病的自然病程，即可作出克罗恩病的临床确诊。
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