|
关键词：脾胃病；舌诊；脉诊；脏腑辨证；微观辨证；名医经验；李乾构
辨证论治是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法，也是中医学的基本特点之一[1]。明·周子干《慎斋遗书》就有“辨证施治”的提法。周氏说：“见病医病，医家大忌。盖病有标本，多有本病不见而标病见者，有标本相反不相符者。若见一证，即医一证，必然有失。惟见一证，而能求其证之所以然，则本可识矣。”
首都医科大学附属北京中医医院李乾构教授精于辨证论治，强调根据体质综合分析，反对见一症加一药，头痛医头。常常引用王应震的话告诫后学：“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热；喘气毋耗气，精遗勿涩泄，明得个中趣，方是医中杰。”兹就李教授辨治脾胃病经验介绍如下。
舌诊是中医学传统的四诊诊法之一，通过观察舌质的体态与色泽、舌苔薄腻与润燥，可以了解机体的生理功能和病理变化，以诊察疾病、辨识证候，并作为治疗用药的重要依据。尤其对于辨治脾胃病，具有更重要的意义。
舌上之苔是胃气熏蒸水谷浊气上潮所生，舌苔反映胃气之强弱，而舌质可以判断五脏之虚弱。李教授认为，舌诊辨证需要注意排除各种影响因素的干扰，全面了解舌象的变化，使之能真实客观地分析舌象本质。
李教授在长期的临床实践中发现，患者为了配合医者观察，常常尽力伸舌外出，这样就造成舌体相对变瘦小，尤其舌质会相对变红，影响对患者体质及证候的判断，得出偏差甚至错误结论。所以，李教授在舌诊时常告诫患者：伸舌时必须自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌尖略向下，舌面平展，尽量张口使舌体充分暴露。
另一个常见的问题是饮食对舌诊辨证的影响。服用某些食物或药物，会使舌苔着色染苔：如咖啡或中药可将舌苔染成黑褐色或茶褐色；服用维生素B或饮用果汁、进食黄色水果，如橘子、柿子等，可使舌苔变黄色。
-
李教授曾午后接诊一位患者，就诊时面色红润，舌红、苔薄白，舌尖苔少，脉滑略数。而1周前的门诊记录显示舌淡、苔白偏腻，脉缓。前后差异如此明显，在排除药物因素后进一步追问，患者诉说中午饱餐火锅及辛辣之品，复加饮酒少许。
由此分析，认为舌苔是由于进食摩擦而变薄，舌质因进食辛辣热食明显变红。如果问诊不详，则很容易将脾虚证候误辨为内热。诸如此类的变数，临床每天都会遇到，需耐心寻味，去伪存真，方能有的放矢。
脉诊是中医学传统四诊的另一诊法，是辨治疾病的重要方式，但其影响因素甚多。由于临床门诊工作繁忙，常有患者刚刚坐定，气血未平，医者就匆匆问诊把脉，正如仲景描述的“动数发息，不满五十”、“按寸不及尺，按手不及足”，最后“相对斯须，便处汤药”。
尤其值得注意的是，现代西药的使用，已经对患者的体征及脉象产生了重大的影响，临床必须考虑在内。常见的药物如β受体阻滞剂会明显降低心率，影响脉搏，甚至会将常脉误断为迟脉。钙离子拮抗类药物会明显扩张动脉血管，使平时沉细的脉变得洪大有力，给医者以假象，造成虚虚之误。心动过缓患者一般归为迟脉范畴，但如果安装起搏器则可表现如常。
-
李教授曾诊一患者，脉重按至伏骨乃得，而望、闻、问诊，毫无邪闭或厥痛之症，且两手脉亦不符。追问病史方知曾行冠状动脉造影，由此推断可能因穿刺导致桡动脉闭塞。四诊合参，如何取舍不言而喻。
所以，李教授脉诊时都要求患者勿焦勿躁、安详平和，休息数分钟后再诊脉，这样反映的脉象比较真实。更要详细问诊患者既往病史以及服用药物，尤其有心血管疾病的患者，排除干扰，才能正确辨证。这些都是临床的细微之处，常须识此，勿令误也。
寒热辨证是八纲辨证的重要内容之一。临床上患者经常并非单一寒、热证出现，或真寒假热，或真热假寒，或上热下寒，或上寒下热，更常见寒热错杂，所以，不可见寒辨寒，见热言热。
李教授多年临证体会：脾胃病患者中假寒者多而假热者少。临床常见胃凉一证，也就是指患者上腹部喜暖畏冷，惧怕寒凉刺激或食生冷之物引起胃脘部胀满或疼痛不适，常见于现代医学之慢性胃炎、消化性溃疡等消化系统疾病。
根据中医学观点，患者多表现为胃脘部怕凉或触之发凉，常常伴见喜温喜按，遇寒加重，得温则舒。常规思路辨证多为寒证，但有时在临床中按此思路确立治法，选择方药，疗效欠佳。是否还有其他病理机制呢？
对胃凉的辨证，清代医家尤在泾《金匮翼》有明确论述：“恶寒有阳虚阳郁之异，阳虚者，宜补而温之；阳郁者，宜开发上焦，以开阳明之气。”《杂病广要》有“热实恶寒”之说，指阳气郁阻不达而失其温煦，若阳郁日久即可化热，便形成了真热假寒之证。
李教授认为，胃凉可分为虚实两端，其虚证为荣血不足或阳气虚；其实证既有寒证也有阳郁之证。一般寒证较易辨证识别，疗效也比较理想。临床治疗虚寒可用小建中汤或玉屏风散加减；实寒证可以附子理中丸或吴茱萸汤加减。阳郁之证相对辨证识别较难，常见的包括湿阻中焦、食滞胃脘、胃络瘀阻等证。
慢性胃炎其病程一般较长，其病邪(如痰湿、食积、瘀血等)日久不去，郁而化热，即可形成“热实恶寒”的真热假寒证。金元医家刘完素在其《素问玄机原病式》明确指出了“病热甚而反觉自冷，此为病热，实非寒也。”若患者虽有胃凉症状，但若舌质暗红、紫红、紫暗，舌苔黄、厚腻或黄腻，脉滑大者，可以很有把握地辨证为热证，而非寒证。
-
笔者在跟师期间曾接诊一患者，身强体壮，胃脘喜暖畏凉怕风，触诊皮温如常。前医累进附子、干姜，患者虽舌红唇赤而口渴，脉弦有力，胃冷症状丝毫不减。效法李教授的经验，辨为阳气郁闭于内，不能外达四肢，以四逆散加减治疗，宣散郁热而愈。
对于胃络瘀阻证的胃凉症，李教授常以血瘀痛经伴随小腹冷痛来类比，认为其病机是“血脉不畅，荣养不足”。提出“通阳不在温热，而在活血通络”。治宜“疏其血气，令其条达”，通过化瘀以行血，血脉畅通，血至气至，胃腑得阳气之温煦则阴寒自散，并佐以行气温中，气血调和，胃腑气血充足而胃冷自愈。化瘀通络用辛温之刘寄奴、当归、川芎；行气用香附、柴胡、青皮等。
若胃凉证患者除胃脘部怕凉或触之发凉，伴见喜温喜按、遇寒加重、得温则舒等症状外，又见大便不爽或便溏、舌苔厚腻、脉滑等症，是属湿邪为患的证候。可予二陈汤、平胃散燥湿运脾、行气和胃，促成中焦之通畅，升降自如，阴阳调和，诸症自愈。
假热患者临床不常见。临床曾见数例反流性食管炎患者口渴，胸中灼热，下肢畏寒喜暖，辨证属于上热下寒证。经中西医系统治疗，食管炎得到有效控制后，上热情况霍然而愈。由此可见，此类患者本虚为主，上热为标。
临证时辨证还要结合辨病，积极借鉴吸纳现代医学知识，不断丰富和发展中医学对疾病本质的认识，才能正确高效施治，不可拘泥于中西之争。
腹胀是患者腹部胀满的一种自觉症状，一般认为病机属于气滞，所以临床多用行气消胀之品。李教授认为，腹胀虽气滞于胃肠，但人体气机与脾、肝、肺三脏密切相关，行气消胀仅属于治标，调理人身气机升降出入才是治本之策。
肝主疏泄，脾主运化，木郁不达，土失健运，肝脾不调是腹胀的重要成因。一般来说，调和肝脾，理气除胀行之有效。李教授认为，脾胃失调引起的腹胀，与饮食有关，即多食多胀，少食少胀，不食不胀。可以运用和中消食，健脾助运或苦降辛开之法。如果腹胀与饮食无关，不食也胀者，病位在肝，疏肝理气，令肝木条达则愈。
李教授从多年的临床经验观察到，对于病位在脾胃的腹胀，要注意虚实辨证。腹胀的患者多因脾胃运化受纳失常，脾胃本虚导致气虚气滞，或痰浊内生，阻滞气机。常常表现为本虚标实，虚实夹杂，很少见单纯气滞的腹胀。不可一味行气理气，甚至径投破气之品。如若见胀消胀，单纯降其浊行其气，则中气更虚，气滞必更甚。
李克绍[1]甚至认为，“消食宽胀药，只有在胃肠消化功能还不算太虚的情况下，才能发挥消化饮食的作用。如胃肠虚弱的程度已很重，那只能先健补脾胃。”强调如果脾胃非常虚弱了，即使神曲、麦芽这样的消食之品，也可能会消耗胃气。
临床上对脾虚气滞腹胀治疗常健脾益气药和理气消胀药并用，补虚泻实常用方为厚朴生姜半夏甘草人参汤，运用要点在于根据虚实程度不同灵活调整用药比例。
原方为“七消三补”之剂，对于中气不足，无力主持升降，清气不升，浊阴不降，反滞于中而发生的腹胀，应当加重健脾益气的比例，甚至调整用药为“七补三消”。以补气为主，酌加行气之品，即补气行气之法，可使中州得振，升降得复，不治胀而胀自除。
李教授舍其方而效其法，习用香砂六君子汤加槟榔、莱菔子，或补中益气汤加枳实，对于气虚气滞引起的腹胀，如功能性腹胀、胃下垂等病收效甚佳。
对于病位在肝的腹胀，要注意肝体阴而用阳的特性。李教授认为，初发病时，肝气自郁于本经，肝疏泄不及，病在气分，可用辛香理气之品疏肝理气消胀。对于肝阴血不足者，如果忽略肝的这一生理特性，一味疏肝不应，反而会因为过用香燥伤阴。
-
曾治一老年男性患者，全腹胀满伴焦虑抑郁，服理气消胀药治疗2月未愈。诊时见舌红、舌体裂纹少津，脉弦细，辨证为肝阴亏虚，肝用不足，木不疏土。治以养血柔肝，疏肝解郁。方用一贯煎加乌梅、柴胡、佛手、槟榔取效。
另有顽固性腹胀，多病程久远，由气及血导致血瘀，而血瘀又可导致气滞加重，李教授认为，此乃络脉瘀阻，不能载气所致。《金匮要略》云：“腹不满，其人言我满，为有瘀血。”《临证指南医案》亦云：“胀久不愈，当从肝经络脉治法。”王旭高对治肝经验丰富，认为此时应当使用疏肝通络之品，如旋复花、新绛、当归、桃仁、泽兰等入肝经血分之品，可资参考。
肺主一身之气，与大肠相表里，大肠的传导，又赖肺气的肃降，若肺失宣降，气机不畅，则可使大肠传导失职，发生腹胀、便闭等症。李教授认为，治疗此类腹胀，只有宣畅肺气，方可使气机流通，不通滞而胀闭自除。
调肺治疗腹胀，关键在于细心识证，掌握利用肺主治节的功能调整气机升降的指征。只有在伴有肺失肃降症状，如鼻鸣、咳痰、喘嗽时，才考虑表里同治。
-
如治疗一老妪腹胀，伴见排便不畅，伸舌光剥无苔，裂纹舌，咯吐白色黏痰如丝，断为肺燥。治以养阴益气，清宣燥热，方用清燥救肺汤加紫菀、厚朴、苦杏仁。一剂大便通畅，腹胀缓解，数剂后咳痰也明显好转。
李教授提倡在中医学宏观辨证理论的指导下，吸收现代科学技术的检测手段，借助微观辨证，深化和扩展中医学四诊，能更好地识别疾病的本质。对中医脾胃病而言，胃镜技术在临床上的广泛应用和对幽门螺杆菌认识的不断深化，相关知识正在逐渐引入到中医胃肠病的辨证施治中。
李教授认为，幽门螺杆菌属中医学邪气的范畴，“邪之所凑，其气必虚”，感染幽门螺杆菌的病机实质以脾虚为本，湿阻为标，在此基础上形成的气滞、郁热、血瘀等病理变化为幽门螺杆菌附着、繁殖、致病提供了客观条件。临床观察幽门螺杆菌感染者若舌苔黄厚腻，则相对根除困难。
在辨证用药基础上辅以黄连及大黄清化、蒲公英杀菌，配合丹参活血化瘀，改善胃黏膜血液循环，以改善胃的局部营养，改变胃内环境，有利于抑杀幽门螺杆菌。李教授反对单纯根据体外实验，堆砌所谓杀灭幽门螺杆菌的苦寒中药，徒伤正气。
李教授认为，内镜下所见，若胃黏膜颜色苍白、或红白相间、黏膜变薄等，证属脾胃虚弱；而颗粒结节、病理示肠上皮化生则为胃络瘀阻；若胃黏膜呈樱桃红或绛色、血管纹紫红色、呈网状样显露，多为胃热；而胃黏膜呈暗红色、血管纹暗红、呈树枝样显露、黏膜薄、呈颗粒样或结节样增生，多属胃络瘀滞。
临床宏观辨证选用基本治法和处方时，还可根据胃镜等理化检查结果，适当选用有针对性的中药加入处方中，以提高疗效。例如：有反流现象加旋复花、代赭石降逆；有胃溃疡加白芷、乌贝散促进溃疡愈合；胃镜见出血点加仙鹤草、三七粉止血等。
参考文献:
［1］姜建国, 李树沛. 中医临床家李克绍[M]. 北京:中国中医药出版社, 2001:22.
I 原创声明
本文为甘草学园论坛医生原创，未经作者授权，严载转禁；授权后转载请注明：来源甘草学园公众号、作者姓名；文中方药仅供参考，请在专业中医师指导下辨证用药，切勿擅自试药！
#artContent h1{font-size:16px;font-weight: 400;}#artContent p img{float:none !important;}#artContent table{width:100% !important;}
|