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本文刊于：中华老年医学杂志，2025,44(6):691-701

作者：李晨 敖强国 陈孟莉 北京药学会老年药学专委会 中国医药教育协会老年 药学专业委员会 中国老年医学学会

通信作者：陈孟莉，Email:[email protected]

【摘要】肾脏不适当用药是指未根据患者的肾功能水平调整适当剂量或使用禁忌药物，主要包含直接肾毒性药物及经肾脏清除药物，可能导致患者疾病进展或药品不良事件发生风险增加，给我国的医疗系统造成沉重负担。早期关注发现老年患者肾脏不适当用药为延缓肾功能异常减退提供可能性。国内对老年慢性肾脏病患者不适当用药的预防缺乏具体、可实施的标准。本共识回顾了近二十年国内外发表的研究结果及循证医学证据，综合国内老年医学、药学专家经验及意见，为预防老年慢性肾脏病患者不合理用药提供指导意见。

【关键词】：不合理用药；肾毒性；目录，药物；专家共识

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）为由各种原因导致的肾脏结构或功能异常超过3个月，且对健康有影响的慢性疾病［1］。近年来，全球CKD患者数量急剧增加，2017年全球疾病负担研究报告显示全球CKD患者共6.975亿，约占世界总人口的9.1%［2］，有120万人死于CKD，1999—2017年CKD 的死亡率增加了41.4%，已成为全球慢性非传染性疾病公共卫生问题。CKD是一种高度普遍但诊断率、知晓率较低的疾病［3］，导致心血管疾病、其他疾病负担和死亡率显著增加［4-5］。第6次中国慢性病及危险因素监测结果显示，2018—2019年我国约8 200万CKD成年患者［6］，患病率为8.2%，其中60～89岁、90岁及以上CKD患病率分别约为年轻成年人的2倍、4倍，可见年龄是CKD的一个重要危险因素。研究表明，年龄每增加10岁，肾功能损害风险增加约3倍。≥70岁人群CKD和肾功能损害的患病率分别为29.0%和17.4%，与18～29岁年龄组相比白蛋白尿风险增加1.86倍，肾功能损害风险概率增加329倍。

CKD是渐进性且不可逆的肾脏组织损伤性疾病，具有病程长、负担重、以减缓病情进展为主要管理方式等特点，一旦进展为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）时，通常需要进行费用昂贵的肾脏替代治疗［3］。截至2023年12月底透析患病率报告为635例/百万，CKD以及与之相关的ESRD严重影响了患者的生活质量，并造成了沉重的家庭及医疗负担［7］。老年CKD患者由于自身衰老及肾功能下降，药物代谢动力学及药物效应动力学特征发生改变，且老年CKD患者通常并发多种疾病，同时使用多种药物治疗，因此，老年CKD患者发生药物相关问题的风险显著增加［8］及药物性肾损伤易感性增加［9］，进一步加剧肾脏功能恶化及疾病进展［10］。老年CKD及其共病状态下药物选择时应权衡治疗获益和潜在风险［11-13］，尽可能避免或减少肾毒性药物或给予公认的有证据支撑的预防措施。同时，在CKD患者用药期间应做好治疗药物及肾脏功能的动态监测，确保药物安全使用。

    肾脏不适当用药（renally inappropriate medication，RIM）不仅可能导致肾功能持续或快速恶化，而且还有引发其他严重不良反应的风险［14-16］，如心律失常、低血压/直立性低血压、低血糖、过度镇静、跌倒、心脑血管意外、肝功能损害、横纹肌溶解、骨髓抑制等，在老年人中尤其如此。尽管国际上对于RIM尚无统一的金标准定义，但其延长住院时间及增加死亡率的不良结局是公认的［17］。有研究报道，我国老年住院患者RIM发生率为50.27%［18］，与不良预后息息相关。目前，国内尚未形成老年人RIM的相关指南或共识，亟须根据不断增长的关于老年人用药循证文献开展并定期更新适用于我国老年患者的RIM推荐，为此2020—2023年由解放军总医院牵头，联合全国20家大型三甲医院老年医学及临床药学等专家，采用改良的德尔菲法建立老年人RIM管理专家共识，旨在为老年非透析的CKD患者合理用药提供依据，减少药品不良事件，降低由药物导致的肾脏疾病进展的发生率，为延缓老年患者肾脏功能异常减退提供证据支撑。

     目前市场约一半的药物或其代谢物由肾脏排泄，30%的药物不良反应是由肾脏引起的或具有肾脏作用［29］，因此准确评估老年患者的肾功能较为重要。国际上对CKD的定义未考虑老龄化的生理变化带来的影响，对CKD进行年龄适应性的定义可能有助于提高在老年患者中区分正常老化和病理状态的能力［30］。临床实践层面通常不区分年龄因素影响，根据血清肌酐水平估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）或者采用肌酐清除率（creatinine-clearance，CrCl）来评估肾功能。截至目前共有超过25种估算eGFR的计算公式［13］，临床常用的有Cockcroft-Gault（CG）公式、中国修订MDRD公式（Chinese coefficien-modified MDRD，MDRDCN）及基于肌酐与胱抑素C的慢性肾脏病流行病学协作（the chronic kidney disease epidemiology collaboration equation，CKD-EPI）［31］公式。2018年中华医学会老年医学分会肾病学组制订的老年人慢性肾脏病诊治中国专家共识［32］，建议使用改善全球肾脏病预后（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）制订的CKD定义和分期系统对老年群体的CKD进行诊断。对基于CKD-EPI公式计算的eGFR为45～59 ml·min^-1·（1.73m²）^-1，且缺乏其他肾损伤证据的老年人群，建议进一步采用基于肌酐和胱抑素C联合的CKD-EPI（CKD-EPIcr-cyst）公式计算 eGFR能更好地评估老年患者的肾功能水平［33］。目前国内外关于老年患者合理用药领域，尤其是老年人潜在不适当用药相关研究中既有使用eGFR评估患者的肾功能，又有使用CrCl进行评估的，且研究显示不同肾功能评估指标及方法的选择可导致患者肾功能分期差异［34］，可能会影响患者的用药安全。

     本共识旨在为老年CKD患者提供药物使用风险和剂量调整建议，为确保提供准确的剂量调整建议，各条目剂量调整建议中的肾功能评估公式绝大多数依据药物开发早期使用较多的CG公式估算CrCl，少部分药物根据肾脏病手册采用eGFR 作为药物剂量调整依据。因此不同条目肾功能评估指标存在差异，临床使用便利性稍有所降低，但结合专家给出的意见及共识严谨性考虑，对肾功能评估指标暂不予调整换算为统一标准。

目前国际上对于RIM尚无统一的金标准定义，参考文献报道及专家意见［17，35-37］将RIM主要涵盖的两种情况总结如下：（1）未根据肾功能将用药调整至适当的剂量：主要是经肾脏代谢和排泄的药物，需要根据肾功能水平调整剂量以防止过量用药导致的不良反应，如巴氯芬、格列本脲等；（2）未考虑肾功能情况选择肾毒性药物：肾毒性药物会使肾功能恶化，应避免或慎重考虑在有肾功能损害的患者中使用该类药物，如非甾体抗炎药、万古霉素等。RIM定义描述为“明显增加CKD患者药物不良事件发生风险的药物，包括未能根据患者肾功能水平调整给药剂量或间隔，或者使用了禁忌药物”［38］。因CKD患者和透析患者的药物代谢动力学和药效学特点差异较大，本共识所包含的共识意见适用于非透析的老年CKD患者。

共识意见1：RIM是指未根据患者的肾功能水平将用药调整至适当的剂量或使用禁忌药物，明显增加CKD患者药物不良事件的发生风险。

    本共识根据药物作用系统及特点分为心血管和抗血栓、消化系统、肌肉-骨骼系统、内分泌代谢/营养类、抗感染药物、抗肿瘤药物及免疫调节剂、呼吸系统及其他类7个系统共计69个条目，对非透析的老年CKD患者药物调整剂量及风险进行分类详细阐述，针对每个系统中同一类药物进行共识意见总结便于理解及提升临床使用的便利性。

（一）心血管和抗血栓药物

1.除福辛普利外的血管紧张素转化酶抑制剂：老年CKD 患者未能根据肾脏功能情况及时调整该类药物使用情况，导致患者急性肾衰竭、高钾血症的风险增加。CKD患者在该类药物使用初期或者剂量增加后的1～4周内建议评估肾功能并测量血钾水平，避免对包含疑似功能性肾动脉狭窄的禁忌证人群使用；在准备使用静脉注射造影剂、结肠镜检查前或大手术前的肠道准备期间暂时停用。

对常规使用该药物患者，eGFR＜45 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者应降低初始剂量；eGFR＜30 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者仍具有肾脏保护作用，无需常规停用，建议定期检测血肌酐、eGFR、血钾等。血肌酐较基础值升高＜30%时建议谨慎使用，超过30%时建议减量或停药。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：A。

2.血管紧张素受体拮抗剂：老年CKD患者未能根据肾脏功能情况及时调整该类药物使用情况，可能会增加患者急性肾衰竭、高钾血症的风险。eGFR＜30 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者无须常规停用，仍具有肾脏保护作用，血肌酐较基础值升高＜30%时建议谨慎使用，超过30%时建议减量或停药；30 ml·min^-1·（1.73m²）^-1＜eGFR＜45 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者应降低初始剂量，并在开始使用或在任何剂量调整后的1～4周内评估肾功能并测量血清钾，严密监测血钾、血肌酐和eGFR情况及时调整剂量和药物。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：A。

3.β受体阻滞剂：未能根据肾脏功能情况及时进行剂量调整，糖尿病及代谢综合征、心律失常等风险增加。建议小剂量使用，并根据心率、PR间期和血压调整剂量。（1）索他洛尔：致心律失常的风险增加，CrCl为30～60 ml/min剂量需减半，且最高剂量不建议超过160 mg；CrCl为10～29 ml/min者使用1/4剂量，且最高剂量不建议超过80 mg；CrCl＜10 ml/min的患者避免使用该药物。（2）阿替洛尔：可能会因药物蓄积导致心动过缓等不良反应的发生风险增加，CrCl为15～35 ml/min者，建议每日最大剂量不超过50 mg；CrCl＜15 ml/min者，剂量调整为每天25 mg。（3）比索洛尔：会增加蓄积导致心动过缓的不良反应发生风险增加，CrCl＜20 ml/min者，每日剂量不得超过10 mg。（4）阿罗洛尔：对老年CKD 高血压患者具有独特的应用价值，可全程用于任何分期的CKD合并高血压患者。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：B。

4.地高辛：老年CKD患者使用地高辛，需重点关注地高辛相关毒性风险的增加。患者50 ml·min^-1·（1.73m²）^-1＞eGFR＞10 ml·min^-1·（1.73m²）^-1，建议药物每日使用剂量为125～250 μg；患者eGFR＜10 ml·min^-1·（1.73m²）^-1，建议每日最大剂量＜62.5 μg或常规剂量隔日1次，并密切监测血药浓度。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。

5.调血脂药物：（1）他汀类降脂药物：老年CKD患者在使用洛伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀时，肌痛、肌炎、横纹肌溶解的风险增加，需根据患者肾功能水平进行药物种类及剂量调整，建议定期监测肌酸激酶、转氨酶等相关指标，必要时减量或停药。①洛伐他汀：患者CrCl＜60 ml/min时，应减量使用；60 ml/min＜CrCl＜30 ml/min者，临床需谨慎使用，日剂量不超过20 mg。②辛伐他汀：患者CrCl＜30 ml/min时，应慎用本品，起始剂量建议调整为5 mg/d，并严密监测。③匹伐他汀：患者CrCl＜60 ml/min时，建议初始剂量每次1 mg，日最大剂量≤2mg。④瑞舒伐他汀：患者 CrCl＜30 ml/min时应禁用。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。（2）贝特类降脂药：苯扎贝特在老年CKD 患者CrCl＜60 ml/min时，禁用该药物缓释制剂；CrCl为40～60 ml/min者，常规制剂建议每次400 mg，2次/d；CrCl为15～40 ml/min者，每日或隔日1次，每次400 mg；CrCl＜15 ml/min者，每3日1次，每次400 mg；CrCl＜40 ml/min患者不推荐贝特类药物单用或联用他汀类药物治疗。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。

6.利尿剂：未能根据肾脏功能情况及时进行剂量调整，代谢及电解质紊乱等风险增加，不良反应呈剂量依赖性，建议小剂量使用。（1）螺内酯：会使高钾血症的风险增加，CrCl＜30 ml/min者应避免使用。（2）氢氯噻嗪：在CKD患者中的效果差，大剂量时可致药物蓄积，毒性增加，CrCl＜30 ml/ min者不推荐使用该药物。（3）吲达帕胺：在无尿或严重肾功能不全患者中使用，会致氮质血症的发生风险增加，CrCl＜30 ml/min者不推荐使用。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：A。

7.抗血栓药物：（1）新型口服抗凝药物：①利伐沙班：CrCl 50～80 ml/min者，无需调整剂量；CrCl 15～49 ml/min者，需根据不同适应证进行调整及监测；用于择期髋关节或膝关节置换术预防静脉血栓形成、治疗深静脉血栓形成和肺栓塞降低复发风险时，CrCl 30～49 ml/min者，无需调整剂量；CrCl＜30 ml/min者应避免使用利伐沙班；用于非瓣膜性房颤患者降低卒中和全身性栓塞风险时，CrCl 15～49 ml/min者推荐剂量为15 mg、1次/d；CrCl＜15 ml/min者，应避免使用利伐沙班。②阿哌沙班：CrCl 15～29 ml/min者，谨慎使用；CrCl＜15 ml/min，不推荐使用。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：B。（2）凝血酶抑制剂：在老年患者使用达比加群酯时，建议对肾功能受损患者进行密切的临床监测，CrCl 50～80 ml/min者，无需调整剂量；CrCl 30～50 ml/min者，剂量为150 mg、2次/d；对于高出血风险患者建议减量至110 mg，2次/d；CrCl＜30 ml/min者，不推荐使用。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：B。（3）肝素类抗凝药物：①依诺肝素：CrCl 30～80 ml/min者，无需调整剂量；CrCl 15～29 ml/min者，暴露量显著增加，建议调整治疗剂量和预防剂量的范围：预防剂量：2 000 AxaIU/d；治疗剂量：1次/d，100 AxaIU/kg，单日最大剂量不超过2 000 AxaIU；CrCl＜15 ml/min者，不推荐使用依诺肝素。②达肝素钠：CrCl 30～80 ml/min者，无需调整剂量；CrCl＜30 ml/min者，需根据抗Ⅹa因子水平调整剂量。③那屈肝素：CKD患者使用时需注意监测血清抗Ⅹa因子水平，避免蓄积效应，CrCl＜30 ml/min者，不推荐使用。④磺达肝癸钠：用于静脉血栓栓塞预防时，CrCl＞50 ml/min者无需调整剂量；CrCl 20～50 ml/min者，需减量至1.5 mg/d；CrCl＜20 ml/min者应避免使用；用于不稳定型心绞痛、心肌梗死时，CrCl＞20 ml/min患者无需调整剂量；CrCl＜20 ml/min的患者避免使用。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：B。

共识意见2：老年CKD患者在使用心血管系统药物包括除福辛普利外血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、地高辛、β受体拮抗剂中的索他洛尔、阿替洛尔、比索洛尔，要注意及时调整剂量，以防药物相关不良反应风险增加，建议β受体阻滞剂用药前后评估心率及PR间期。

共识意见3：老年CKD 患者在使用他汀类调整血脂水平药物时，肌痛、肌炎、横纹肌溶解的风险增加，使用苯扎贝特横纹肌溶解、高血钾的风险增加，建议根据肌酐水平进行剂量调整，定期评估肾功能及血钾水平。

共识意见4：老年CKD患者使用螺内酯、吲达帕胺利尿剂会增加高钾血症的风险，以氢氯噻嗪、吲达帕胺为代表的噻嗪类、噻嗪样利尿剂在老年CKD患者中降压效果较差且不良反应具有剂量依赖性，建议根据CrCl或eGFR使用小剂量袢利尿剂替代。

共识意见5：新型口服抗凝药物利伐沙班、阿哌沙班，凝血酶抑制剂达比加群酯、肝素类抗凝药增加CKD患者的出血风险，需根据患者病情及临床使用情况调整用药剂量。

（二）消化系统用药

1.H2受体拮抗剂西咪替丁：增加患者眩晕、谵妄的风险。CrCl＞50 ml/min者，200～400 mg、4次/d；CrCl 30～50 ml/min者，200 mg、4次/d；CrCl 15～30 ml/min，200 mg、3次/d；CrCl＜15 ml/min，200 mg、2次/d。针对此药物推荐强度：强；证据等级：B。

2.多巴胺D2受体拮抗剂甲氧氯普胺：锥体外系反应发生风险增加。CrCl 15～60 ml/min者，每日剂量应减半，建议15 mg/d；CrCl＜15 ml/min，每日剂量应减少75%，推荐7.5 mg/d。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：B。

3.含磷酸盐肠道准备剂：eGFR＜60 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，避免使用含磷酸盐制剂，改用其他肠道准备剂。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。

共识意见6：H2受体拮抗剂西咪替丁增加老年CKD患者眩晕、谵妄风险；多巴胺D2受体拮抗剂类药物锥体外系发生风险增加。

共识意见7：老年CKD患者使用含磷酸盐肠道准备剂增加磷酸盐肾病和电解质紊乱的风险。

（三）肌肉-骨骼系统药物

1.抗痛风药物：建议开展长程尿酸管理并定期随访，避免因血尿酸波动诱发痛风或其他不良并发症。（1）苯溴马隆：会使尿酸结石的风险增加，eGFR＜20 ml·min-1·（1.73 m2）-1者禁用。（2）别嘌醇：会使超敏反应发生的风险增加，建议痛风患者在使用别嘌醇前应进行HLA-B5801基因检测，HLA-B5801阳性患者不建议使用别嘌醇；eGFR≥60 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，别嘌醇起始剂量为100 mg/d，每2～4周增加100 mg/d，最大剂量不超过800 mg/d；eGFR 15～59 ml·min-1·（1.73 m2）-1者，起始剂量50 mg/d，每4周增加50 mg/d，最大剂量200 mg/d；eGFR＜15 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者禁用；（3）秋水仙碱：蓄积导致严重毒性的风险增加，如精神状态改变、癫痫、昏迷等，eGFR 35～59 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，最大日用量0.5 mg；eGFR 10～34 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，最大用量0.5 mg，隔日1次；eGFR＜10 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者禁用。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。

2.双膦酸盐类：（1）唑来膦酸：用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症和Paget’s病（变形性骨炎），CrCl＜35 ml/min者应避免使用；用于治疗实体肿瘤骨转移患者和多发性骨髓瘤患者的骨骼损害，CrCl＞60 ml/min，4 mg、1次/d；CrCl 50～60 ml/min，3.5 mg、1次/d；CrCl 40～49 ml/min，3.3 mg、1次/d；CrCl 30～39 ml/min，3 mg、1次/d；CrCl＜30 ml/min者应避免使用；用于恶性肿瘤引起的高钙血症时，对于合并有严重肾功能损害的情况，需进行风险利益比的评估后可考虑使用本品。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。（2）伊班膦酸：会使骨坏死、肾脏毒性的风险增加，用于绝经后骨质疏松患者时，CrCl≥30 ml/min者，无须调整剂量；CrCl＜30 ml/min者，不建议使用；用于高钙血症和恶性肿瘤骨转移患者时，每3～4周给药1次，CrCl 50～80 ml/min者，6 mg于100 ml输注15 min；CrCl 30～50 ml/min者，4 mg于500 ml输注1 h；CrCl＜30 ml/min者，2 mg于500 ml输注1 h。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。（3）利塞膦酸钠：CrCl≥30 ml/min者，无需调整剂量；CrCl＜30 ml/min者，禁用；推荐强度：强；证据等级：C。（4）阿仑膦酸钠：CrCl≥35 ml/min者，无需调整剂量；CrCl＜35 ml/min者，不推荐使用。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。（5）氯膦酸二钠：口服制剂使用时，CrCl 50～80 ml/min者，1 600 mg/d，不建议降低剂量；CrCl 30～50 ml/min者，减量至1 200 mg/d；CrCl＜30 ml/min者，减量至800 mg/d；注射剂使用时，CrCl 50～80 ml/min者，减量25%；CrCl 12～50 ml/min者，减量25%～50%；CrCl＜12 ml/min者，减量50%。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。

3.巴氯芬：建议CrCl 50～80 ml/min者，使用三分之二剂量（50 mg）；CrCl 30～50 ml/min者，剂量减半（37.5 mg）；CrCl＜30 ml/min者，非透析患者使用三分之一剂量（25 mg），根据患者反应增加剂量；当预期的益处大于潜在的风险时，可用于终末期肾衰竭患者，但应密切监测其毒性症状和脑病风险。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。

共识意见8：抑制尿酸生成的药物（别嘌醇）和促进尿酸排泄的药物（苯溴马隆）有助于降低肾小球尿酸负荷，已服用降尿酸药物治疗的患者急性发作期不建议停药。痛风急性发作期应及早给予抗炎止痛治疗（秋水仙碱）。降尿酸治疗有助于改善老年CKD患者肾功能，延缓CKD进展，但血尿酸低于180 μmol/L老年患者痴呆等退行性疾病的风险明显增加。建议苯溴马隆、别嘌醇、秋水仙碱均结合不同肾功能水平进行剂量调整以减少肾损伤风险、超敏反应风险和药物毒性风险的同时，控制老年CKD患者血尿酸水平不低于180 μmol/L。

共识意见9：双膦酸盐类药物广泛应用于绝经后妇女和老年男性的骨质疏松治疗，属于骨吸收抑制剂，双膦酸盐类药物约60%以原形经肾排泄，故在老年CKD患者中需根据肾功能水平调整双膦酸盐类药物使用剂量，监测肾脏功能。

共识意见10：老年CKD患者使用巴氯芬恶心、嗜睡、倦怠等不良反应的发生风险增加，持续关注脑病风险。

（四）内分泌代谢/营养类药物

1.磺胺类降糖药：格列本脲在老年患者eGFR＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1时应禁用。针对此类药物推荐强度：弱；证据等级：C。

2.磺脲类促胰岛素分泌剂：会使低血糖的风险增加，格列美脲在老年患者eGFR＞60 ml·min^-1·（1.73m²）^-1时，无须减量；eGFR 45～60 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者应减量使用；eGFR＜45 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者应禁用。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：A。

3.二肽基肽酶竞争性抑制剂：（1）沙格列汀：eGFR≥45 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，无需调整剂量（5 mg/d）；eGFR＜45 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，减量至2.5 mg/d，谨慎使用。（2）西格列汀：eGFR≥45 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，无需调整剂量（100 mg/d）；eGFR 30～45 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，建议减量至50 mg/d；eGFR＜30 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，建议减量至25 mg/d。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。

4.葡萄糖苷酶抑制剂：伏格列波糖会使低血糖的风险增加，eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1者应禁用。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。

5.钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂类（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2i）降糖药：建议使用SGLT2i前对患者的血容量及血压情况进行评估，对有低容量风险或已存在容量不足的患者，先纠正容量不足，减少利尿剂剂量，再考虑使用SGLT2i。（1）恩格列净；肾功能损害患者使用本品前建议评估肾功能，之后应定期评估。eGFR≥45 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，日剂量推荐10～25 mg，无需剂量调整；eGFR＜45 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，不建议使用；eGFR持续＜45 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，建议停用；30 ml·min^-1·（1.73m²）^-1≤eGFR＜45 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者建议多学科会诊评估个体化患者用药风险及受益，谨慎使用；eGFR＜30 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者应禁用；（2）卡格列净：eGFR≥60 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，无需调整剂量（100～300 mg/d）；45 ml·min^-1·（1.73m²）^-1≤eGFR＜60 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，最大日剂量100 mg；eGFR＜45 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，若既往未曾持续使用，不建议开始使用；eGFR持续＜45 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，不推荐使用；30 ml·min^-1·（1.73m²）^-1＜eGFR＜45 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者根据患者个体化情况，进行风险获益分析，建议谨慎使用；eGFR＜30 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者应禁用；（3）达格列净：eGFR≥45 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，无需剂量调整；eGFR 30～45 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，根据患者个体化情况，进行风险获益分析，不推荐使用；eGFR＜30 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者应禁用。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：A。

6.胰岛素：增加CKD患者的低血糖风险，需根据肾功能水平调整使用剂量，CrCl＜45 ml/min者需更加关注低血糖风险。针对此类药物推荐强度：强；证据等级：C。

共识意见11：老年CKD 患者使用胰岛素、磺脲类促胰岛素分泌剂增加低血糖的风险，SGLT2i降糖药的生殖系统感染及酮症酸中毒风险高；磺胺类降糖药、二肽基肽酶竞争性抑制剂、葡萄糖苷酶抑制剂和其他降糖药物合用注意低血糖的风险。CKD 患者需根据年龄、病程、CKD分期、合并症、血糖管理目标等综合因素个体化选择及调整降糖药物种类及剂量。

（五）抗感染药物

1.磺胺类药物：可增加老年CKD患者的肾脏损害风险，如结晶尿、血尿和管型尿等。使用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的老年患者 CrCl＞30 ml/min，推荐剂量为0.96 g/12 h；CrCl 15～30 ml/min者，推荐剂量为0.48 g/12 h；CrCl＜15 ml/min者，不建议使用。针对此类/种药物推荐等级：弱；证据等级：B。

2.β-内酰胺类抗生素：青霉素类易蓄积导致毒性反应的发生风险增加，需根据肾功能水平减少维持剂量，如需显著降低维持剂量，则需给予负荷剂量。一代、二代头孢菌素具有加速肾功能恶化的风险，老年CKD患者可保持初始剂量不变，使血药浓度迅速达到有效治疗浓度，确保血药浓度高于最低抑菌浓度且给药间隔稳定，降低维持剂量，减少药物蓄积风险。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。

3.氟喹诺酮类（莫西沙星除外）：会使中枢神经系统不良反应及肌腱断裂风险增加，除莫西沙星外，大多数氟喹诺酮类药物主要经肾脏清除，CKD患者需减少剂量。为确保快速达到治疗浓度，若降低维持剂量，须给予负荷剂量。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：B。

4.万古霉素：会使老年CKD患者严重肾毒性和耳毒性的风险增加，eGFR＜60 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，根据血清药物浓度优化剂量和给药间隔。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。

5.两性霉素B：当治疗剂量累积＞4 g时，可引起不可逆肾功能损害，患者服药前的钠负荷及脂质制剂可降低肾毒性的风险。CrCl 30～80 ml/min者，如病情需要仍可选用本品；CrCl＜30 ml/min者，需延长给药间隔或减量使用。针对此类/种药物推荐强度：弱；证据等级：C。

6.亚胺培南/西司他丁：药物蓄积导致癫痫发作的风险增加，CrCl 6～70 ml/min者，根据每日总剂量进行相应减量，对体重＜70 kg的患者，给药剂量按比例进一步降低，当CrCl 6～20 ml/min时，单次剂量500 mg，癫痫风险显著增加；CrCl≤5 ml/min时，除非在48 h内进行血液透析，否则禁用。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。

7.抗病毒药物：（1）伐昔洛韦：治疗带状疱疹剂量：CrCl 15～30 ml/min者，1 000 mg，2次/d；CrCl＜15 ml/min者，1 000 mg/d；治疗单纯疱疹剂量：CrCl≥15 ml/min者，无需调整剂量；CrCl＜15 ml/min，500 mg/d；用于预防单纯疱疹剂量：免疫功能正常者，250 mg/d；免疫功能缺陷者，500 mg/d。（2）泛昔洛韦：CrCl≥60 ml/min者，0.25 g/8 h；CrCl 40～59 ml/min者，0.25 g/12 h；CrCl 20～39 ml/min，0.25 g/24 h；CrCl＜20 ml/min，0.125 g/48 h。（3）阿昔洛韦：会使急性肾衰竭、结晶性肾病、神经系统不良反应的发生风险增加，因适应证不同，剂量调整存在差异。生殖器疱疹的起始或间歇治疗：CrCl＞10 ml/min者，0.2 g/4 h；CrCl≤10 ml/min者，0.2 g/12 h；生殖器疱疹慢性抑制疗法：CrCl＞10 ml/min者，0.4 g/12 h；CrCl≤10 ml/min者，0.2 g/12 h；治疗带状疱疹：CrCl＞25 ml/min，0.8 g/4 h；CrCl 10～25 ml/min，每次0.8 g/8 h；Ccr≤10 ml/min，0.8 g/12 h。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。

共识意见12：经肾脏消除的抗感染药物，老年CKD 患者存在药物蓄积风险，临床需谨慎按需调整剂量及时间间隔；抗病毒药物伐昔洛韦、泛昔洛韦、阿昔洛韦的使用可能增加神经系统不良反应的发生风险，需根据适应证调整用量。

（六）抗肿瘤药及免疫调节剂

1.甲氨蝶呤：严重的骨髓抑制，易发生毒性蓄积，引起肾功能损伤和急性肾衰竭。CrCl 61～80 ml/min者，建议使用剂量减少25%；CrCl 46～60 ml/min者，建议使用剂量减少35%；CrCl 30～45 ml/min者，使用剂量减半；CrCl＜30 ml/min者应禁用。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：B。

2.依托泊苷：CrCl 15～50 ml/min者，给予75%的常规剂量；CrCl＜15 ml/min者应考虑进一步减少剂量。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：B。

3.顺铂：具有肾毒性，且使骨髓抑制的风险增加。CrCl 15～60 ml/min者，应减量至25～60 mg/m²；CrCl＜15 ml/min者，建议禁用，必须使用时建议减量至25 mg/m²且延长水化天数。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：B。

4.卡铂：严重骨髓抑制的风险增加。CrCl 41～59 ml/min者，建议减量至250 mg/m²，若必须使用，建议最大剂量不超过400 mg/m²；CrCl 15～40 ml/min者，建议减量至200 mg/m²，若必须使用，建议最大剂量不超过250 mg/m²；CrCl＜15 ml/min者，尚无足够证据推荐使用剂量。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：B。

5.环磷酰胺：肾功能不全时发生蓄积可导致骨髓抑制和肾毒性风险增加，eGFR＜10 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，建议剂量减半。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。

6.氟达拉滨：蓄积导致骨髓抑制风险增加，CrCl 30～70 ml/min者，推荐使用剂量减半（12.5 mg/m²），密切监测血液学指标；CrCl＜30 ml/min者应禁用。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。

共识意见13：患有肿瘤的老年患者易由于肿瘤本身或由于治疗药物导致肾损伤，化疗药物剂量需要根据老年CKD患者肾功能水平及时调整，并根据药物的不同作用机制采取预防措施如水化和利尿、用药前后尽可能减少非甾体抗炎药或者质子泵抑制剂使用等。

（七）其他类用药

1.西替利嗪：CrCl 50～80 ml/min者，10 mg，1次/d；CrCl 30～49 ml/min者，5 mg，1次/d；CrCl 10～30 ml/min者，5 mg，1次/2 d；CrCl＜10 ml/min者应避免使用。针对此类/种药物推荐强度：弱；证据等级：C。

2.含碘对比剂：eGFR＜60 ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，应避免使用高渗透性含碘对比剂，尽可能使用低剂量；并在术前、术中、术后使用生理盐水充分水化；术前和术后停用潜在肾毒性药物；术后48～96 h监测肾小球滤过率。针对此类/种药物推荐强度：强；证据等级：C。

共识意见14：老年CKD患者使用西替利嗪发生过度镇静风险增加。

共识意见15：由于碘对比剂具有肾毒性，导致急性肾损伤的风险增加，老年CKD患者谨慎应使用含碘对比剂，并充分水化，可在允许范围内选择等渗对比剂并减量使用。

      老年患者因常合并多种疾病，多重用药情况较为普遍［39］，不仅增加了疾病-药物、药物-药物间相互作用的风险，还增加跨科室处方开具后的用药风险。在老年非透析CKD人群尤其是合并高血压、糖尿病等心脑血管风险的患者，不仅应考虑基于肾功能某个药物的合理性，更需要考虑增加/更换一个新的药物对患者整体的影响，如CKD合并高血压、糖尿病患者跨科室开具对症治疗药物，醛固酮受体拮抗剂可能未必发生急性肾脏损伤，但同时加用利尿剂和SGLT2i、非甾体抗炎药发生急性肾脏损伤的风险将大大增加。

本共识面向医务工作人员应用于非透析的老年CKD患者，目的在于降低处方各环节的风险，为医务工作人员开展老年非透析CKD患者的合理用药监测提供技术及工具支持，以降低该类患者的用药风险、减少药源性伤害。共识中共纳入7大系统69种药物，列出了每种药物的风险点和使用建议，可作为干预和评估我国老年非透析CKD患者用药的剂量调整参考意见，但它无法考虑到所有个人和患者群体的复杂性，因此仅作为支持临床决策的辅助，而不是具体药物是否适合个别患者的最终定论，建议专科医生在给老年CKD患者开具处方前，开展个体化药物的综合风险/获益比分析，必要时需实施多学科管理并制定协商一致的药物管理计划，减少不当用药或联合用药带来肾功能异常减退及其他严重不良反应的风险。CKD患者尤其是共病患者在定期和转换药物治疗策略时，至少应开展以多学科的药物综合风险/获益比分析、药物相关问题分析为核心的药物审查工作，降低多重用药带来的安全风险，促进CKD 患者的用药安全。

研究团队：陈孟莉（中国人民解放军总医院药剂科）、李晨（中国人民解放军总医院药剂科）、李超（中国人民解放军总医院药剂科）、王瑾（中国人民解放军总医院药剂科、94701部队医院）、刘悦（中国人民解放军总医院药剂科、西部战区总医院）、龚辉（中国人民解放军总医院药剂科、联勤第944医院）、董哲毅（中国人民解放军总医院第一医学中心肾脏医学部）、敖强国（解放军总医院第二医学中心肾脏病科、国家老年疾病临床医学研究中心）、段枫（中国人民解放军总医院第六医学中心神经内科医学部）、蔡乐（中国人民解放军总医院药剂科）、王天琳（中国人民解放军总医院药剂科）、汤智慧（中国人民解放军总医院药剂科）

共识专家组（按姓氏汉语拼音排序）：柏勇平（中南大学湘雅医院老年病科）、包明晶（四川省人民医院内分泌代谢科）、毕宇芳（上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科）、卞晓岚（上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科）、陈靖（复旦大学附属华山医院肾病科）、陈攀（中山大学附属第一医院药学部）、程勇前（解放军总医院第五医学中心老年医学科）、郭代红（中国人民解放军总医院药剂科）、郭蓓宁（复旦大学附属华山医院抗生素研究所）、海鑫（哈尔滨医科大学附属第一医院药学部）、季波（南部战区总医院临床药学科）、金鹏飞（北药学部）、金朝辉（四川大学华西医院临床药学部）、李晶（北老年医学科）、刘辉（中部战区总医院药学部）、刘韶（中南大学湘雅医院药学部）、龙恩武（四川省人民医院药学部）、饶跃峰（浙江大学医学院附属第一医院临床药学部药事管理科）、沈爱宗（中国科学技术大学附属第一医院药剂科）、史琛（华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部）、苏浩（中国科学技术大学附属第一医院心血管内科）、徐大民（北京大学第一医院肾脏内科）、徐国纲（解放军总医院第二医学中心老年医学科）、闫铁昆（天津医科大学总医院肾脏内科）、游怀舟（复旦大学附属华山医院肾病科）、于阳（哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科）、喻成波（浙江大学医学院附属第一医院感染科）、元刚（中山大学附属第一医院老年病科）、袁恒杰（天津医科大学总医院药剂科）、张爱华（首都医科大学附属北京友谊医院）、张荣华（暨南大学医学院第一附属医院）、张圣雨（中国科技大学附属第一医院临床药学）、张弋（天津市第一中心医院药学部）、赵庆春（北部战区总医院药剂科）、赵飞（北药剂科）