摘要
对比剂脑病是使用碘对比剂相关的一种罕见并发症，在某些情况下可能很严重。此类病例中，脑病症状、癫痫发作和神经功能缺损在注射对比剂后短时间内出现。本病例报告讨论一位90岁女性患者，她在使用碘对比剂后出现严重CIE。患者先接受了对比增强计算机断层扫描（CT），两天后接受了左下肢血管成形术。血管成形术后次日，患者意识水平下降；CT和磁共振成像（MRI）扫描提示CIE。尽管患者接受了透析治疗，但在发病2天后去世。发病时的头部CT显示脑沟内广泛的髙密度区。然而，其分布不同于动脉瘤破裂导致的典型蛛网膜下腔出血；随后的MRI未显示蛛网膜下腔出血的证据。因此，怀疑是CIE，而非出血。计划进行头部双能CT（DE-CT），该技术可无创评估颅内碘的存在，以诊断CIE。但由于患者状况差，生前未能进行，故进行了死后DE-CT，证实了颅内存在碘。本病例提示，对于使用对比剂后出现意识障碍的患者，即使对比剂未直接注入脑血管，也应考虑CIE的可能。在疑似CIE病例中，DE-CT有助于区分碘和出血。
引言
对比剂脑病是使用碘对比剂进行影像检查的一种罕见并发症[1]。尽管CIE的确切机制尚不清楚，最可能的假设是：将高渗对比剂重复注射到同一血管会破坏血脑屏障，使对比剂渗漏到脑实质、皮质或蛛网膜下腔，导致对比剂的化学毒性直接影响大脑并产生症状[2-4]。CIE的临床表现多样，包括脑病、癫痫发作、运动和感觉障碍、视觉障碍和局灶性神经功能缺损[1,5-7]。神经功能障碍症状在对比剂注射后数分钟至数小时内出现，大多数患者在48-72小时内完全恢复[1,5,6,8]。
双能计算机断层扫描（DE-CT）是一种成像技术，它采集两种不同X射线能量下的数据，并利用质量衰减系数随材料和X射线能量变化的特性。可以从DE-CT数据生成虚拟平扫CT（VNC-CT）和碘图，这些有助于区分出血和碘[9]。VNC可以去除因碘对比剂渗漏导致的吸收值增高，而碘图可用于碘分布的定量分析。DE-CT有助于区分颅内出血和碘对比剂渗漏。
在此，我们报告一例患者在对比增强CT和下肢动脉造影后发生CIE，并通过死后DE-CT在蛛网膜下腔检测到碘的病例。
病例展示
一位90岁女性因下肢动脉硬化闭塞症导致左腿严重缺血，被转诊至我院血管外科接受治疗。其既往病史包括2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压和高胆固醇血症。患者因终末期肾衰竭一直在接受血液透析，无相关家族史。
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第1天： 为进行血管评估，使用100 mL碘对比剂（300 mg/mL；欧乃派克300；GE Healthcare, Hino, Japan）行CT增强扫描。
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第2天： 患者按原医院计划接受血液透析后入住我院。
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第3天： 使用150 mL碘对比剂（320 mg/mL；威视派克320；GE Healthcare, Hino, Japan）行左下肢血管成形术，并因左拇趾坏疽行左拇趾截趾术。所有操作均顺利完成，无明显并发症。
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第4天： 患者意识水平下降（格拉斯哥昏迷评分6分[E1V1M4]）。为查明原因行头部CT检查（图1）。沿大脑半球的脑沟内可见广泛髙密度区。蝶鞍上池或外侧裂未见动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血常见的髙密度区，该髙密度区不提示典型的蛛网膜下腔出血。脑内血管也显示高密度，提示残留对比剂。因此，我们怀疑该髙密度区代表移入蛛网膜下腔的对比剂而非出血，并进行了头部磁共振成像（MRI）（图2）。MRI未显示蛛网膜下腔有任何异常信号，所有序列均未提示出血存在。磁共振血管造影未发现动脉瘤。
图1——血管造影术后次日患者意识水平下降时拍摄的头部计算机断层扫描图像。大脑半球沿脑沟区域可见广泛高密度影。鞍上池和外侧裂未见高密度区域，而动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血常可见上述部位高密度影。
图2 – 头部磁共振成像。未见提示蛛网膜下腔出血的异常信号，磁共振血管造影也未发现动脉瘤。
基于这些影像学发现，诊断为CIE。鉴于患者高龄和一般状况差，采取了保守治疗，包括血液透析。计划将能无创评估碘存在的DE-CT作为随访检查以确认CIE。然而，患者在血液透析期间病情恶化。
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第6天： 患者死亡；因此，未能进行随访DE-CT评估。
计划进行死后DE-CT扫描，以证明脑内存在碘，作为CIE的确凿证据。我们向家属解释说，DE-CT可以证明脑内碘的存在，并建议进行死后DE-CT扫描。征得家属同意后，进行了DE-CT扫描。DE-CT数据使用320排DE-CT扫描仪（Aquilion ONE; Canon, Nasu, Japan）采集。使用专用工作站（Vitrea, Canon, Nasu, Japan）生成VNC-CT图像和碘图。死后头部CT显示脑沟内持续存在高密度影（图3A）；但其密度低于初次CT所见。VNC-CT图像显示脑沟内无髙密度区（图3B），而碘图显示在同一区域有碘分布（图3C）。这些死后DE-CT发现证实了脑内存在碘。同时进行的躯干CT显示存在吸入性肺炎（图3D）。
图3 – 尸检双能计算机断层扫描图像。(A)头部CT图像显示脑沟内持续存在的高密度区域，尽管其密度较初始CT图像有所降低。(B)在利用双能CT数据生成的虚拟平扫图像上，脑沟内高密度区域显得模糊。(C)碘分布图上的碘分布与平扫CT图像上的高密度区一致。(D)躯干CT图像显示吸入性肺炎。
讨论
在大多数情况下，CIE发生在脑动脉或冠状动脉造影期间对比剂直接流入脑血管时，继发于静脉使用碘对比剂的CIE报道很少[8,10]。在本病例中，血管成形术前2天进行了CT增强扫描，并在次日进行了血液透析。CIE在下肢血管成形术后次日发生。数篇文献提示，慢性高血压、糖尿病、肾功能不全以及既往对对比剂有反应可能与CIE预后不良相关[1,5,11]。例如，肾功能损害预计会限制对比剂的清除并增加碘蓄积的风险。然而，为何这些因素构成风险尚不清楚，部分原因是CIE的发病机制不明确。我们的患者患有需要血液透析的肾衰竭、高血压和糖尿病；因此，预计发生CIE的风险较高。然而，尽管存在这些合并症，在发病时确诊CIE仍很困难。
CIE的诊断需要排除脑血管疾病，如蛛网膜下腔出血。在本病例中，初次CT图像上的髙密度区不提示典型的蛛网膜下腔出血；随后的MRI显示蛛网膜下腔无异常信号，从而排除了蛛网膜下腔出血。死后DE-CT揭示了蛛网膜下腔存在碘，证实了CIE的诊断。DE-CT有助于区分颅内出血和碘对比剂渗漏。它与MRI相比有许多优势，包括采集时间更短、成本更低、对体内有金属植入物的患者无禁忌症[9]。在我们机构，常规头部CT检查时不进行DE-CT，因为只有数量有限的CT扫描仪能够执行DE-CT。必须在检查前决定是否采集DE-CT数据。从技术上讲，只要获得家属同意，进行死后CT扫描没有弊端。由于患者无法抬起手臂，躯干CT扫描的伪影会更多，但头部CT扫描不存在此问题，并且没有身体运动导致的伪影。先前已有报告使用DE-CT区分出血和碘对比剂[9,12]。大多数报告是动脉直接注射对比剂的病例。在Phan等人的报告中，检查了动脉内或静脉注射后使用DE-CT检测颅内对比剂渗漏的情况，但未证实静脉注射后发生颅内对比剂渗漏的病例[9]。据我们所知，这是首例报告患者在没有直接向脑动脉注射对比剂的情况下发生严重CIE，并通过DE-CT（尽管是死后）证实了碘存在的病例。
在本病例中，发病时诊断CIE很困难，并且未能将DE-CT作为初始检查。如果具有多个CIE风险因素的患者在注射碘对比剂后立即出现脑病、惊厥和神经功能缺损等症状，使用DE-CT确认对比剂的存在可能有助于CIE的早期诊断。
CIE通常较轻微，并在随访几天内改善[1,5,6,8]。在本病例中，死后全身CT显示存在吸入性肺炎。虽然临床过程提示CIE可能导致了患者的死亡，但对比剂在多大程度上导致了患者一般状况的恶化尚不清楚。血液透析可以有效消除血液中的对比剂，大约80%的对比剂在4小时内被清除[13-15]。对比剂对肾功能有负面影响；然而，即使在肾衰竭病例中，也常规进行增强CT，随后进行血液透析。本病例患者尽管在使用对比剂后接受了血液透析，仍发生了严重CIE。血液透析能有效清除碘，但并非总能预防CIE，如本病例所示。我们认为，对于有CIE风险因素的患者，应谨慎使用对比剂。在进行任何使用对比剂的检查前，应进行风险评估，并考虑降低风险的措施，例如尽量减少对比剂用量，即使对比剂不直接流入脑动脉。
结论
我们遇到一例在CT增强扫描和下肢动脉造影后发生严重CIE并短期内死亡的患者。在进行增强CT或外周血管治疗后，应考虑CIE的可能性，尤其对于有CIE风险因素的患者。在疑似CIE病例中，DE-CT在鉴别碘和出血方面具有诊断价值。注射对比剂后有必要进行适当监护，对于高危患者，应事先考虑转换为不使用对比剂的其他成像方式或采取降低风险的措施。
参考文献略
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