疾病分类学的功能
Jean Bergeret
面对一个如此广泛和复杂的主题，我将仅尝试阐述在我作为精神科医生和精神分析师的五十年职业生涯中，参考病理学在我的实践中的地位和功能。我不会进入与病理学的理论和认识论地位相关的讨论。我将仅停留在对我亲身经历的变化的回顾性和高度主观的把握上。我希望这个非常局部的定位能够在病理学各种各样且常常自相矛盾的观念的普遍发展过程中，具有一定的意义。我认为可以大致区分出四个阶段，尽管这些阶段的时间顺序大致呈现出来，但并不完全反映它们的真实交织。
在1950年代，当我开始接受精神病学训练时，精神病学领域经历了一场巨大的变革，对我来说，这场变革可以用精神病学演变的多元化运动来概括。
精神病学的病理学学习仍然是临床培训的基础。与病人的交谈（通常是住院病人）集中在确立诊断上；这种交谈的模式依然与病人展示的模式相关——延续了夏尔科的医学模式；临床医生——在这种情况下是实习医生——需要突出并揭示症状群体，通过对这些症状的整理和关联，得出诊断，并因此提出鉴别诊断的问题。
的确，这种集中化的方式与相对的实践无力感是相关的：诊断行为及其所包含的预后，大多是围绕着《1838年法》规定的收治证书的书写而展开的，收治证书所承载的决定性作用。
这种相对薄弱的治疗前景，必须记住，是经典精神病学家从病理学中提炼出重要实体并予以分类的基础，并且在《疯狂的自然历史》（亨利·艾）框架下描绘出病人的“自发性”病房演变，反映了住院病人（无论是否被强制收治）的演变。
临床探索的意义在于，它的现象学虽然试图将个案的独特性纳入某一实体的典型性中，但仍然能够不断测量这些差异，因此使得对病理的客观把握变得更加复杂。实习医生不能不把自己的做法置于精神病学临床历史的背景中，并且参照以往极为精准的观察。在这种几乎无私的做法中，存在一种几乎是美学式的享乐。
同时，这一模式也受到了批评、颠覆和揭露，新的实践立场的出现对此提出了挑战，这些立场基于多种理论视角（社会起源学、神经生理学、存在现象学，当然还有精神分析），并在精神病学演变小组的旗帜下展开激烈对抗。亨利·艾的器官动力学试图将所有病理图景归纳为一个统一、结构化的理论，但在我看来，最具启发性的是对急性障碍的揭示，这些障碍被归为意识的时间–伦理解构领域，它们与新的行动可能性产生了启发性接触；这种动力学促使人们看到了慢性精神病的图景，认为它们部分是由于精神病院的隔离所造成的。这些新的行动可能性不仅依赖于新的社会治疗理论，也依赖于化学治疗的兴起。在区域政策框架内——包括儿童青少年病理学——多元化的治疗方法自然服务于实际效果；这一关注点必然会质疑病理学视角的固定倾向，因此也会质疑精神病学家在诊断过程中投入的行为；然而，正是这些立场的多样性要求它们的整合以及对它们的适应症和结果的评估，仍然要参照经典病理学的标准：目的不是要解散它，而是要丰富和细化它。我对这一时期的记忆，是在客观探究的愉悦和投入行动的愉悦之间的矛盾张力。
正是在这一时期，并延续至后，我在精神分析训练过程中，意识到精神病学病理学在弗洛伊德思想初步定位中的重要性。弗洛伊德不仅依赖于病理学框架来加入新实体，例如焦虑神经症；他会抓住整个病理学框架，赋予它与其心理机制理论相联系的结构性一致性。每一种临床实体都与其主导的防御方式相关联，赋予它相应的功能一致性。从那时起，精神病学病理学对我而言，仿佛被历史和意义重新赋予了生命；我发现一个现象非常迷人，即客观化临床描述似乎延续到无意识的意向性选择中；（的确，这一选择在神经症领域比在精神病领域更容易理解），但我也对费伦齐的《海》产生了深刻的兴趣——后来又对弗洛伊德的《转移神经症概论》产生了浓厚的兴趣，这些理论尝试描述内在化驱力的创伤历史，并将病理实体的时间性出现与物种的创伤固定相联系，从而将病理学与种族发生学相结合。
弗洛伊德病理学视角的深度在于，当他通过第二位面理论的引入，揭示了它所涉及的冲突类型与某些重要病理学分裂之间的深刻关联时。例如，神经症表现为自我与本我之间的冲突，精神病表现为自我与现实之间的冲突，自恋神经症则表现为自我与超我的冲突；如何否认这种关联所带来的某种可理解性呢？
正是这种深度，使得弗洛伊德的区分在临床的变迁中仍能保持其根本意义：例如，当前神经症与转移神经症之间的对立，尽管随着时间的推移，复杂性有所增加，但它依然具有意义，因为它仍然是关于驱力心理化的重要标志。还需要补充的是，这一对立具有直接的治疗意义：当前神经症原则上应属于“性学”类型的治疗，而转移神经症则属于纯粹的心理治疗。这里，我再次回到前述关于日益增长的实用主义：元心理学思想并不拘泥于预设的分类体系，而是通过行动的尝试使其得以发挥。弗洛伊德在1897年发表的《癔症的病因学》一文中，提供了这一思路的早期例证。他利用癔症这一框架以及医学思维中对病因学治疗的偏好，来推进他关于创伤性诱惑的理论。然而，他在阐述其方法时，展示了如何通过验证假设中的创伤性原始场景的标准，逐步排除之后被回忆起的各个场景，从而使得文章结尾时，原始场景的必要性似乎消失了，而整个过程验证了方法的严谨性……以及癔症患者的心理运作，也因此得到了治愈。
癔症的诊断在意义的深度上获得了它在严格的病因学划定方面失去的部分。
因此，精神分析探究的一个特点在于，它很难将诊断的时间与关系性投入的时间分开，而后者正是转移在起作用的地方。然而——我很早就在让·德莱教授的圣安医院诊所担任临床负责人时，就有过广泛的经验——这种关系性投入的调节是相遇伦理的一部分，因为我们无法回避指示性问题……以及反指示性问题。那时，我有机会密切跟随在圣安医院进行的几位分析家的精神分析咨询（如拉康、马尔蒂、阿朱里亚格拉等），尤其是在该科室中，我还跟随了弗朗西斯·帕谢和安德烈·格林的治疗。
正是在这种背景下，在国家卫生和医学研究院（Inserm）的支持下，我和安德烈·格林展开了研究，并于1973年出版了《本我之子》[1]。最初的计划是呈现一系列个案，用以展示精神分析临床听诊方法及其在精神病学临床中所呈现的多样性。在这一研究过程中，发生了一个非常重要的现象：从一系列录音的访谈开始，所有的访谈都很有意思，但我们最终呈现了一个个案，这可以被理解为精神分析师对单一个案和个案研究的偏好。Z个案揭示了分析性听诊中的显著不适，并通过对这一现象的分析，突出了一个之前未被认识的诊断的严重性，并促成了一个新临床实体的提出：白色精神病。这一经历恰好说明了精神分析内部的一个理论与实践的矛盾，在这种矛盾中，实践的失败与理论的丰富并行不悖。经历这种矛盾，及其所带来的风险，使得保留病理学参照在精神分析探究中的地位变得更加必要。
在这一时期，精神分析与精神病学的联系既紧密又富有成效，甚至在其冲突性中也展现出成果，许多努力尝试同时赋予通用病理学框架结构性价值，同时保留过渡的现实性。在我看来，最为成熟的工作是安德烈·格林关于精神分析病理学的研究[2]。
回顾起来，我认为，在推动精神病学独立化的过程中（1969年埃德加·福尔法案），某种程度的病理学热情并非多余，这种精神病学的多样化可能威胁到其统一性。
我想要区分的第三个时刻，是我实践经验的多样化，以及病理学参照的相对化，甚至是其质疑。
与精神病学科室中住院病人数量的狭窄范围形成对比，阿尔及利亚战争让我发现了一个极其广泛的病理谱系，随后，在圣安医院的门诊客户体验中，又增加了郊区诊所的病人（成人、青少年、儿童），最后当然还有私人诊所的实践。正如我在前文所提到的，实际任务的压力使得诊断问题变得偶然，或者至少将其简化为一种通常需要迅速决定的指示问题；因此，病理学参照的关注不得不退居次要地位，更多的是考虑到情境（家庭、职业等）以及可行性的问题。
尤其是在1965年到1983年间，我在埃蒂安–马塞尔中心的日间医院与跨学科团队合作时，我更加疏远了病理学的参照框架。
在反精神病学的影响下，诊断标签被视为一种异化的客观化，将主观性简化为某种案例的典型性。结构主义的批评开始萌芽，趋向于推崇主观性。
更具体地说，青少年病理因其可变性和重组的不可预测性而难以进行诊断分类。我也记得曾因在我曾经接触过的住院科室中，曾经非常常见的偏执型精神分裂症的稀少而感到困惑——这种稀少的现象在事后可能支持了一种流行病学假设。我所接触到的更多是预精神病的表现，类似于皮埃尔·马尔和安德烈·格林在1960年代准确描述的那些症状；这些症状的演变潜力高度依赖于由日间医院结构所可能提供的积极的多元化治疗。
而这种治疗是由包括教师、教育工作者和工作坊等成员组成的团队完成的。在当时的背景下，围绕精神科医生为中心的治疗团队模型已不再适用，汇总会议旨在整合不同的视角，更符合由一个具有解释性视角和严格动态视角的分析小组的模型。诊断过程及其病理学参照框架很快可能会被认为是一种负担，反而压制了集体的活力，而非支持它。在当时的氛围中，我记得曾在内心感受到一种冲突，既需要病理学参照框架来确立指示——以及为社会保障体系的接纳提供合法性——又需要支持一种通过融入环境并拒绝任何隔离的方式来运作的机构。
我可以区分的第四个时刻是我在让·法弗罗心理分析咨询和治疗中心工作的时期。
这一时期对我来说，病理学参照框架的复兴是由几个因素引发的：
在一个严格以精神分析为主的机构中，所有的执业者都是分析师，临床指示的确立（无论是严格意义上的治疗、心理治疗、各种心理剧，还是团体精神分析）特别需要在预备咨询中进行严谨的临床定位。免费治疗的议题要求对其进行辩护，无论是在社会监管部门面前，还是在常规支付原则面前。此外，作为咨询分析师与治疗分析师之间的功能二分，以及它所涉及的过渡，要求对临床类别有一个足够清晰并可共享的参照。
在一个历史悠久且有特定招募方式的中心，测量临床表现的演变以及对精神分析需求的变化也显得尤为有趣：在进行这项统计操作时，病理学参照框架是不可或缺的参照。因此，我们在第一个方面观察到，围绕欲望/禁忌冲突的神经症结构逐渐减少，取而代之的是集中于自恋问题、抑郁症以及躯体化、冲动行为等症状的困扰表现。解体现象的极高频率使得几乎所有的边缘性状态都成为了参照对象。
在第二个方面，普遍对强度较大的治疗框架的回避，与对消费品的魔法需求或相反，对生活观念的需求的频繁出现相一致；在一个我们知道精神分析实践的临床参照框架正面临解构和框架混乱的领域中，像该中心这样的机构感到有责任维持对不同精神分析行动方式的尽可能精神分析化的评估，而病理学参照框架在这一努力中占据着一席之地。
当然，病理学诊断并不是指示的决定因素，正如过去那样的情况——例如，转移神经症 = 精神分析治疗。咨询的进行显然不是由狭隘的诊断目标主导的；它以灵活的方式，在探索性情境中，运用精神分析方法的工具——提供话语、默听、解释推进——来评估这些工具是否适应患者的心理功能模式。因此，咨询表现为一种试验性治疗，重要的是要提醒，这种试验可能最终导致确认某种反指示或无指示的结论，这一可能性本身体现了该方法的严谨性。
在这一整体框架中，紧密的病理学参照框架在咨询过程中成为必经之路，正是因为遇见的过程是在一个动员了转移和反转移的主体间互动运动中进行的。尝试进行诊断性标签的规范是一种客观化的过程，可以视为反转移测试的一个时刻：
有时，诊断的诱惑的强度，分类术语的召唤，可能表现为反转移排斥运动的结果；在其他情况下，所需的努力，必须克服的阻力，将成为进入交流诱惑过度的标志性迹象。
因此，病理学参照框架被视为一种客观化努力的极端端点，这一努力来自于分析临床思维，平衡了个体主体性参与的极端端点。
我想在结尾指出一个悖论，这个悖论能揭示疾病分类学可能具有的功能。我曾指出，疾病分类体系是在一种相对无能为力的实践背景下发展起来的，而在精神病学实践领域中，各种操作模式的出现，不可避免地动摇了那种看似客观、实则部分虚假的典型性。
然而，是否可以看出一种新的视角逆转的迹象：实践行动出于其实用目的，对现实对象施加转化；而这种行动反过来又倾向于将现实简化为那些它能够加以操作的部分。我们可以从DSM 这样的分类工具中看到一个例子：它最终只通过药物效果的棱镜来看待临床现象。它倾向于忽略其他一切，例如歇斯底里，因为太复杂、太模糊，被视为只具有一种“思辨性”的兴趣。
另一个例子是行为主义：它教条式地将心理看作一个黑箱，声称要排除歧义，但这实际上也构成了一种心理理论——一种以否认心理为基础的理论。如果考察当下精神分析中的某些倾向，也可以明显看出一种诱惑，即只将研究局限于那些可以通过操作加以客观化的现象。
这种实用主义立场，是否正因其所赋予的力量，反而趋向于规避那些可能揭示其界限的事物？面对这一风险，经典的疾病分类学，虽然表面上是描述性的，却可能重新获得其最初的一种价值：见证观察者与被观察对象之间的外在性，从而保障对某种超越具体操作性的现实的承认。