临床病史
一名35岁男性患者主诉持续6个月的渐进性头痛，后期伴随视力障碍、头晕及行走困难。无外伤史或其他系统性症状。眼底镜检查未见异常。
影像学表现
增强MRI显示左侧小脑半球有一3.1×3.4×3.5 cm的T2低信号（图1）、厚壁环形强化病灶（图2）。病灶呈T1等信号（图3），无扩散受限（图4a、4b）。病灶周围明显水肿并伴占位效应，压迫第四脑室（图1），导致中度梗阻性脑积水及脑室周围脑脊液渗出。MR波谱分析显示病灶存在显著脂质-乳酸峰，同时胆碱与N-乙酰天门冬氨酸水平降低（图5a、5b）。
讨论
背景
结核病是发展中国家的重要疾病负担，通常累及肺和淋巴系统，但中枢神经系统（CNS）等器官也可能受累。
临床视角
CNS结核通过血行播散发病，患者可表现为颅内压增高症状（头痛、呕吐）、局灶性神经功能缺损或发热、乏力、体重减轻等全身症状。疑似CNS结核的诊断依赖于脑脊液分析。增强影像不仅能辅助诊断，还可明确病变范围、排除并发症及监测治疗反应。CNS结核可累及脑实质和脑膜，表现为脑膜炎、结核瘤、脓肿或局灶性脑炎，偶可表现为巨大结核瘤，类似胶质瘤等占位性病变。晚期可能出现脑积水或脑梗死等并发症。
影像视角
相比CT，增强MRI能更清晰显示病灶解剖特征。结合MR波谱，MRI是首选检查方式。结核瘤根据肉芽组织成分可分为干酪化与非干酪化，MRI对鉴别二者至关重要[1]。
干酪化结核瘤在T2WI呈中心低信号伴高信号边缘，表现为环形强化；非干酪化结核瘤T1WI低信号、T2WI高信号，呈结节状实性强化；液化性结核瘤T2WI中心高信号伴周围低信号环，呈边缘强化[2]。MR波谱的脂质-乳酸峰有助于鉴别结核瘤与其他病变[3]。
需注意与结核性脓肿鉴别：后者DWI呈明显扩散受限，多见于免疫抑制患者，需紧急手术引流[1]。
核心提示
结核瘤应列为孤立性颅内占位的鉴别诊断之一。但因其影像表现多变且缺乏特异性，确诊有时需依赖活检。抗结核药物长程治疗（9-18个月）通常有效，手术仅适用于脑积水、严重占位效应或诊断不明时的组织取样[3]。
鉴别诊断列表
1、胶质瘤
2、淋巴瘤
3、后颅窝转移瘤
4、巨大干酪化小脑结核瘤
5、化脓性脓肿
6、真菌性脓肿
最终诊断
巨大干酪化小脑结核瘤
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