气管食管瘘是食管癌和肺癌患者中一种严重并发症，常因肿瘤侵犯气管或放化疗后导致。在食管癌患者中发生率最高可达15%，肺癌患者中约1%。传统的姑息治疗手段如支架置入虽能暂时缓解症状，但患者中位生存期仅2.8个月；而外科旁路手术虽然可以解决进食问题，术后仍有局部粘液潴留、误吸风险。临床亟需更安全有效的治疗方案。
近日，上海市胸科医院胸外科李志刚教授团队在《JTCVS Techniques》发表创新性研究，首次系统报道了食管旁路手术联合内镜黏膜下剥离术（ESD） 治疗气管食管瘘（TEF）的临床成果。该研究通过回顾12例患者的治疗过程，证实了这一联合策略在瘘口闭合和长期生存方面具有显著优势。李志刚教授为论文的通讯作者，胸外科副主任医师李春光、马来西亚进修医生史家盈、内镜中心章宏医师、长海医院胸外科副主任医师卢琪珏为文章的共同第一作者。
创新技术要点
要点1：确认无肿瘤残留
所有患者术前均需接受气管镜及食管镜评估原发灶肉眼肿瘤残存情况，并通过增强CT及PET-CT评估肿瘤转移及代谢情况。对于可疑部位进行穿刺活检以确认无肿瘤残留。
要点2：TEF情况准确评估
通过气管镜及食管镜检查准确评估TEF的位置、大小。这类患者通常有气管和（或）食管支架植入病史，在行全食管ESD前，需要取出食管支架，2-4周后再次评估食管是否适合行黏膜切除术。在行食管黏膜切除手术需要全身麻醉，为了有效的解决通气问题，建议放置临时气管支架，具体型号依据瘘口位置及大小评估（如位于隆突附近，Y型支架更为推荐），在ESD术后1-2周取出。
要点3：ESD全食道黏膜剥离
经评估准备完善后，实施从食道入口（约距门齿20cm处）至胃食管交界处ESD，同期实施内镜下经皮胃造瘘提供肠内营养支持。ESD术后，术后一月进行气管镜及食管镜评估瘘口愈合情况，关键性评估要点为食管ESD起点与终点闭合情况。
要点4：消化道旁路手术
和传统的胃代食管手术相同，腹腔镜下游离胃，在食管胃连接处离断，制作管胃，经胸骨后途径上提至颈部。将胸部闭锁的食管从胸廓入口处离断，管状胃与颈部正常的食管吻合。
研究设计与方法
本研究经伦理委员会批准（IS23051），回顾性分析了2021年6月至2022年6月在上海市胸科医院接受联合治疗的12例TEF患者。所有病例均为既往诊断为胸部恶性肿瘤史患者，接受同步根治性放化疗后原发肿瘤临床完全缓解，并评估能够耐受内镜及食管旁路外科手术。术后接受常规随访，并评估症状、手术相关并发症及KPS评分。
研究结果
1、短期结果——高效安全：
12例患者中10例（83.3%）实现瘘口完全闭合，闭合时间在28-72天不等。1例患者术后出现了吻合口漏，经保守治疗好转；1例患者术后1年出现食管囊性扩张，经追加胸部食管切除后治愈。所有患者最终均实现了经口进食。无90天内死亡或再入院情况。
2、长期结果——临床治愈：
术后6月，患者群体BMI、白蛋白水平、KPS评分均出现显著提升。1年生存率达到65%，2年生存率接近60%。相比于既往报道的2.8个月中位生存期有了显著改善。
临床意义与展望
本研究为创新性地将ESD与食管旁路手术结合应用于TEF患者的治疗中，为TEF这一严重并发症提供了安全有效的根治性措施。将ESD与旁路手术的优势结合互补，达到了“1+1大于2”的效果。解决了传统诊疗方案的两大核心问题：1.内镜支架置入无法根治；2.食管旁路术并发症多。能够让这部分患者不仅活下去，而且活得更好。该技术门槛相对较低，在能够开展胃代食管术及ESD术的中心均可推广。并且对于无法经胸原位修补的患者，提供了一种可行且相对微创的根治性方案。
作者介绍
通讯作者
李志刚
上海市胸科医院胸外科行政主任（兼食管亚专科主任），上海市胸外科临床质量控制中心主任，上海交通大学食管专病诊治中心主任，上海市优秀学术带头人，上海领军人才。带领团队打造国内最大的疑难复杂食管气管疾病诊疗中心，以及机器人辅助微创外科及多学科综合治疗团队。在国内外知名期刊共计发表论文104篇，主持科技部重点研发课题及国自然基金多项。现任国际食管疾病学会（ISDE）执行委员。担任Journal of Thoracic Disease杂志副主编、Surgery杂志的编委会委员。
第一作者
李春光
上海市胸科医院胸外科副主任医师，医学博士。上海市中西医结合学会胸外科专业委员会青年委员。中华胸部外科电子杂志编委
2020年度获得上海市医苑新星青年人才计划资助。主持国家自然科学基金青年项目1项、上海市科委自然科学基金1项。
章宏
上海市胸科医院胸外科食管亚专科消化内镜医生，主治医师。擅长上消化道良恶性疾病的内镜下诊断及治疗，包括上消化道内镜精查，超声内镜检查，内镜下穿刺，上消化道早癌的ESD手术，粘膜下肿瘤的STER手术，贲门失弛缓症的POEM手术，腔外病变的NOTES手术，食管功能学检查及治疗（胃食管反流病等）。