经验积累：
多少年以来，早期肺癌的标准术式都是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫。所以即便后来的早期肺癌往前发现了更多的微浸润性腺癌或者浸润性腺癌贴壁为主型，以及部分比较小的浸润性腺癌腺泡或乳头型，做肺叶切除加淋巴结清扫都是非常符合肺癌治疗原则、符合指南推荐的手术方式。但是随着多原发肺癌越来越常见，甚至许多一开始发现的时候就已经是多处病灶的，主病灶虽然是浸润性腺癌，但实际上并没有淋巴结转移，病灶也小，密度也比较纯或者实性成分很少。几年前被“正确”的切了肺叶，现在肺部仍有磨玻璃结节，或者检查又发现了新的结节。对于当初的选择或者决策会觉得后悔了吗？
今天门诊碰到一位结友，她是2020年的时候做的肺癌根治手术，右肺下叶切除加淋巴结清扫，结节大小在1.5公分左右，腺泡为主占70%，贴壁亚型占30%，清扫的淋巴结都是阴性的。术后一直规律随访，她的左肺上叶还另有磨玻璃密度结节，今年的复查提到右肺有新的结节，回顾之前的片子其实之前也有的，只是密度有增高了。怎么来考虑？
右肺的这处结节，之前没有特别强调，最近2025年7月份密度增高了，再回头去看，2023年的时候其实也有，只是不太像结节状，更感觉像片状密度增高影。结友比较担心这个病灶。
我的想法是这个病灶随访有所进展，不外乎以下三种可能：
1、转移瘤：按照2020年时候手术的病理结果，分期1A2，淋巴结阴性，没有高危因素与高危亚型，感觉不至于会有转移。而且如果是转移的话，就孤立的一处？一般应该其他地方也出现病灶。所以我觉得这种可能性相对比较小。
2、原发早期肺癌：由于现在多原发早期肺癌非常常见，特别是磨玻璃密度为表现的。当时右肺下叶是磨玻璃结节，左肺上叶也有磨玻璃结节考虑是肿瘤范畴的，现在又会再出现磨玻璃为表现的肿瘤范畴的结节，当然是可能的，而且概率不低。
3、良性病变：由于之前两次的CT病灶感觉膨胀性不明显，偏片状阴影，更加像纤维增生或者慢性炎一些。虽然今年的呈结节状，所以良性的可能性同样是有的。
对于是否需要干预处理来讲，如果是转移瘤，那是血行转移，是晚期了，2023年的时候就已经是晚期？而且转移灶并没有增多，再过段时间更确切的再治疗，整体预后又没什么区别。如果是新发的肿瘤范畴的病灶，目前还小，随访有进展，风险再增加再予以处理，预后也没有差别。如果是良性的，那更加不需要处理。所以总体上我认为先六到九个月复查以后再决定。
上图是左上叶的磨玻璃密度结节，密度比较淡，不过有病灶内微小血管穿行，总体上要考虑肺泡上皮不典型增生可能性大，不能够完全除外原位癌。右肺下叶已经切除，这个病灶要相对保守一点，我是倾向于继续观察。
上面这幅图是2020年6月份手术时右肺下叶的病灶。在看到这幅图像之前，我是先问手术切除的病灶是磨玻璃的，还是实性的（按照腺泡占70%，我还以为是混合磨玻璃实性成分为主的）？当时为什么不考虑做楔型切除或者肺段切除？结友反馈说，医生说位置比较深，只能做肺叶切除。所以我又叫她找出了手术前的影像，看到了上面这幅图。这个位置比较深？巨胸膜两厘米没有办法做楔形切除？我估计还是观念与理念的问题，五年前的手术，即便做了楔形，术中快速如果报浸润性腺癌，更多的医生仍然会选择肺叶切除加淋巴结清扫。
这样的合规合乎指南，合乎专家共识的所谓正确的肺叶切除，回头看有没有有一些后悔？
我总觉得：
1、纯磨玻璃密度或者少许实性成分的浸润性腺癌做肺段或者肺叶切除将会后悔；
2、外周小肺癌（实性密度）术前淋巴结PET分期，或者手术中纵隔淋巴结采样阴性的做肺叶切除将会后悔；
3、微小磨玻璃结节过于积极消融将会后悔；
4、多发结节主病灶手术切除以后，送基因检测有靶向药可以使用。主病灶早期不需要辅助治疗，靶向治疗用来控制次要的磨玻璃病灶，将会后悔；
5、原位癌、不典型增生、微浸润性腺癌、浸润性腺癌贴壁为主型，切肺叶、大的肺段切除，位于外周能楔切的做了肺段将会后悔！