摘要
目的：脂肪肝沉积是一种非常常见的表现，但其分布存在许多非典型模式，可能成为诊断陷阱。本图片综述旨在回顾脂肪肝沉积和保留的不同模式。方法：我们回顾性检索了档案，复习了文献，并确定了六种肝脂肪变性模式。结果：脂肪变性可呈弥漫性、地图状、局灶性、包膜下、多灶性或血管周围分布。结论：先前了解脂肪变性分布的非典型模式可避免将其误诊为浸润性疾病或肝局灶性病变。当超声或计算机断层扫描（CT）怀疑存在不典型脂肪肝沉积时，可使用磁共振成像（MRI）确认诊断。
关键词
脂肪肝沉积；脂肪肝保留；化学位移梯度回波；CT；MRI
引言
脂肪肝是一种非常常见的疾病，在成年人群中的患病率为 20-30%，在糖尿病患者中达 70%。发生非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的患者中，半数会进展为肝纤维化，10-15% 进展为肝硬化，5.4% 进展为肝功能不全。放射科医生必须报告脂肪肝，因为如果不治疗，它可能产生严重的长期后果。最近的试验表明，药物治疗后脂肪变性和 NASH 的组织学表现有所改善。
脂肪肝可呈现不同的沉积和保留模式。我们回顾性检索了档案，复习了文献，确定了六种肝脂肪变性模式：弥漫性、地图状、局灶性、包膜下、多灶性和血管周围。弥漫性形式可根据严重程度进行主观分级（轻度、中度、重度），或使用基于磁共振（MR）的方法进行定量。一些不寻常的局灶性形式可能被误诊为浸润性或结节性肝病变。因此，预先了解其断层成像表现可避免不必要的检查或实现无创诊断。
超声是慢性肝病筛查和随访的一线成像技术。因此，放射科医生了解脂肪沉积的异质性或局灶性形式的模式非常重要。在超声上，脂肪肝相对于肾皮质和脾脏呈高回声，而脂肪保留区呈等回声或低回声。
在平扫计算机断层扫描（CT）上，肝脏密度低于 40 Hounsfield 单位（HU）或肝脏与脾脏的密度差超过 10 HU 提示脂肪肝。另外，肝脏实质密度相对于血管减低可确定存在中至重度脂肪肝。在使用标准化方案的门静脉期增强 CT 上，肝脏与脾脏的密度差大于 25 HU 提示脂肪肝沉积。既往认为对比增强 CT 在检测脂肪肝方面可靠性较低，但近期数据表明，使用减血肝衰减的门静脉期增强 CT 在诊断脂肪肝方面的准确性可能与平扫 CT 相当，甚至更高。
磁共振成像（MRI）能够测量脂肪和水质子信号，被认为是肝脂肪定量最准确的无创技术。化学位移梯度回波成像是一种广泛应用的 MRI 脂肪检测和定量技术。脂肪肝在梯度回波 T1 加权反相位图像上的信号较同相位图像下降。与无创 “金标准” 光谱法相比，双回波法对脂肪分数的低估仅为 2.9%。
弥漫性脂肪沉积
弥漫性脂肪肝沉积是脂肪肝最常见的形式。肝脏均匀受累于脂肪堆积（图 1）。其严重程度可通过定量图确定。在肝肿大且尾状叶与右叶比例增大的患者中出现弥漫性脂肪变性时，应考虑 NASH 的可能性。
图 1 a-d 重度弥漫性脂肪肝
a：58 岁男性，已知胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN/IPMT）和酒精性胰腺炎，超声图像显示肝脏较右肾皮质呈高回声。
b：CT 门静脉期增强轴位图像显示肝脏弥漫性低密度（42 HU），低于脾脏（113 HU）（差值 > 25 HU）。
c-d：MRI 轴位 T1 加权同相位和反相位图像显示，反相位图像上肝脏信号明显下降。MR 图像通过 1.5-T MRI 系统获取，同相位和反相位图像的回波时间（TE）分别为 2.2 和 4.5。
图 2 a-b 局限于肝右叶的地图状脂肪堆积
a-b：57 岁女性，已知多发局灶性结节性增生，肝脏 MRI 轴位 T1 加权同相位和反相位图像显示，反相位图像上肝右叶信号明显下降。
图 3 a-c 重度地图状脂肪肝沉积
a-b：76 岁男性，因胆道创伤和狭窄行肝空肠吻合术，曾于 1997 年和 2006 年两次发生胆管炎，肝脏 MRI 轴位 T1 加权同相位和反相位图像显示，地图状分布的反相位图像信号明显下降，肝顶部受累更严重。
c：减影图像证实重度地图状脂肪肝沉积。
地图状脂肪沉积
地图状脂肪肝是一种常见的变异型。不同的地图状模式可归因于特定原因。例如，脂肪堆积有时仅发生在右叶（图 2）。解释这种分布的一种假设是，含有生脂营养因子的肠系膜上静脉血液优先分布至肝脏右叶。地图状模式可能继发于肝实质损伤。例如，脂肪肝沉积可分布在先前受胆管炎影响的区域（图 3）。
局灶性脂肪沉积和局灶性脂肪保留
局灶性脂肪沉积稍少见，在超声和 CT 上可能模仿其他肝脏良性或恶性病变（图 4）。MRI 对局灶性肝脂肪变性的诊断非常有用，其在同相位图像上与肝脏呈等信号或高信号，在反相位图像上信号丢失。脂肪堆积不显示扩散受限，这也可能有助于将脂肪变性与其他肝脏异常区分开来。此外，局灶性脂肪堆积倾向于表现为楔形边缘，对邻近血管或胆管树无占位效应，边界清晰，呈叶或段分布。
肝脏的某些区域更易发生局灶性脂肪沉积。这些区域与弥漫性脂肪沉积中的保留区域一致（图 5）。它们是邻近肝门或镰状韧带的血管周围和包膜下区域，位于萨佩静脉引流的区域。局灶性脂肪肝沉积和保留的经典模式与涉及包膜静脉、胆管周围静脉、胆囊静脉（引流血管周围区域）和胃右静脉（引流 I 段前部和 IV 段后部）的血管解剖变异有关。这些静脉可能是无门静脉流入的异常静脉引流系统的来源，导致局部血流动力学异常，可能引起局灶性脂肪肝沉积和保留。
图 4 局灶性脂肪肝沉积
a：58 岁女性，CT 门静脉期增强轴位图像显示，IV 段后部有一低密度、轻度不均匀楔形病变。
b-c：MRI 轴位 T1 加权同相位和反相位图像显示，该病变在反相位图像上信号下降。
图 5 a-d 血管周围脂肪保留
a：77 岁女性，因肾细胞癌行肾切除术，超声图像显示肝脏高回声，伴血管周围低回声保留区。
b：CT 门静脉期增强轴位图像显示，肝脏弥漫性低密度（57 HU），与脾脏（135 HU）相比，伴血管周围低回声灶。
c-d：MRI 轴位 T1 加权同相位和反相位图像显示，肝脏反相位图像信号明显下降，除外血管周围保留区（位于 IV 段和 V 段）。
图 6 a-c 包膜下脂肪肝沉积
a：58 岁男性，胰腺神经内分泌肿瘤，CT 门静脉期增强轴位图像显示，V 段有两个小的包膜下低密度肝病变。
b-c：MRI 轴位 T1 加权同相位和反相位图像显示，两个包膜下病变在反相位图像上信号下降。
图 7 a-d 多灶性脂肪肝沉积
a：39 岁女性，淋巴瘤和恶性胸腺瘤伴局部胸膜复发，接受放化疗，超声图像显示肝脏内多发结节状高回声灶。
b：CT 平扫轴位图像显示，肝脏内多发低密度灶。
c-d：MRI 轴位 T1 加权同相位和反相位图像显示，肝脏内多发病变在反相位图像上信号下降。
图 8 a-b 血管周围脂肪保留
a：39 岁男性，因肝酶升高临床怀疑非酒精性脂肪肝，超声图像显示与右肝静脉平行的地图状脂肪保留区。
b：多普勒图像显示右肝静脉无占位效应。
包膜下脂肪沉积
包膜下脂肪沉积可表现为小脂肪结节（图 6）或局限于包膜下区域的融合性外周脂肪区。它可能由肾衰竭和胰岛素依赖型糖尿病患者腹膜透析液中添加的胰岛素引起。在这些患者中，包膜下肝细胞暴露于比肝脏其他部位更高浓度的胰岛素。由于胰岛素促进游离脂肪酸酯化为甘油三酯，腹膜内注射胰岛素可导致包膜下脂肪堆积。这种形式的脂肪肝沉积也可能是特发性的。
多灶性脂肪沉积
多灶性脂肪肝沉积是另一种不常见的模式，可能构成诊断挑战。这种情况也被描述为多结节性肝脂肪变性。多个脂肪灶随机分布于整个肝脏。病灶通常为圆形或椭圆形，可能模仿多发结节。在 CT 和超声上的鉴别诊断可能包括转移瘤、淋巴瘤、结节病、脓肿、念珠菌病、血管瘤病和胆管错构瘤。通常需要 MRI 来做出诊断（图 7）。多灶性脂肪沉积的发病机制未知。
血管周围脂肪沉积和血管周围脂肪保留
一种非常罕见的脂肪肝模式是血管周围沉积。脂肪晕围绕肝静脉、门静脉或肝静脉和门静脉两者（图 8）。也可见血管周围脂肪保留。在 CT 和超声上，可能难以将血管周围脂肪沉积或保留与门静脉周围水肿、肝淤血和布加综合征区分开来。MRI 通过显示反相位图像相对于同相位图像的信号强度丢失，有助于做出这种罕见诊断。血管周围脂肪沉积和保留的发病机制未知。
结论
脂肪肝沉积是一种非常常见的表现，但其分布存在许多非典型模式，可能成为诊断陷阱。脂肪变性可呈弥漫性、地图状、局灶性、包膜下、多灶性或血管周围分布。当超声或 CT 怀疑存在不典型脂肪肝沉积时，可使用 MRI 确认诊断，因为其能够分解脂肪和水信号成分。
摘要
目的：脂肪肝沉积是一种非常常见的表现，但其分布存在许多非典型模式，可能成为诊断陷阱。本图片综述旨在回顾脂肪肝沉积和保留的不同模式。方法：我们回顾性检索了档案，复习了文献，并确定了六种肝脂肪变性模式。结果：脂肪变性可呈弥漫性、地图状、局灶性、包膜下、多灶性或血管周围分布。结论：先前了解脂肪变性分布的非典型模式可避免将其误诊为浸润性疾病或肝局灶性病变。当超声或计算机断层扫描（CT）怀疑存在不典型脂肪肝沉积时，可使用磁共振成像（MRI）确认诊断。
关键词
脂肪肝沉积；脂肪肝保留；化学位移梯度回波；CT；MRI
引言
脂肪肝是一种非常常见的疾病，在成年人群中的患病率为 20-30%，在糖尿病患者中达 70%。发生非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的患者中，半数会进展为肝纤维化，10-15% 进展为肝硬化，5.4% 进展为肝功能不全。放射科医生必须报告脂肪肝，因为如果不治疗，它可能产生严重的长期后果。最近的试验表明，药物治疗后脂肪变性和 NASH 的组织学表现有所改善。
脂肪肝可呈现不同的沉积和保留模式。我们回顾性检索了档案，复习了文献，确定了六种肝脂肪变性模式：弥漫性、地图状、局灶性、包膜下、多灶性和血管周围。弥漫性形式可根据严重程度进行主观分级（轻度、中度、重度），或使用基于磁共振（MR）的方法进行定量。一些不寻常的局灶性形式可能被误诊为浸润性或结节性肝病变。因此，预先了解其断层成像表现可避免不必要的检查或实现无创诊断。
超声是慢性肝病筛查和随访的一线成像技术。因此，放射科医生了解脂肪沉积的异质性或局灶性形式的模式非常重要。在超声上，脂肪肝相对于肾皮质和脾脏呈高回声，而脂肪保留区呈等回声或低回声。
在平扫计算机断层扫描（CT）上，肝脏密度低于 40 Hounsfield 单位（HU）或肝脏与脾脏的密度差超过 10 HU 提示脂肪肝。另外，肝脏实质密度相对于血管减低可确定存在中至重度脂肪肝。在使用标准化方案的门静脉期增强 CT 上，肝脏与脾脏的密度差大于 25 HU 提示脂肪肝沉积。既往认为对比增强 CT 在检测脂肪肝方面可靠性较低，但近期数据表明，使用减血肝衰减的门静脉期增强 CT 在诊断脂肪肝方面的准确性可能与平扫 CT 相当，甚至更高。
磁共振成像（MRI）能够测量脂肪和水质子信号，被认为是肝脂肪定量最准确的无创技术。化学位移梯度回波成像是一种广泛应用的 MRI 脂肪检测和定量技术。脂肪肝在梯度回波 T1 加权反相位图像上的信号较同相位图像下降。与无创 “金标准” 光谱法相比，双回波法对脂肪分数的低估仅为 2.9%。
弥漫性脂肪沉积
弥漫性脂肪肝沉积是脂肪肝最常见的形式。肝脏均匀受累于脂肪堆积（图 1）。其严重程度可通过定量图确定。在肝肿大且尾状叶与右叶比例增大的患者中出现弥漫性脂肪变性时，应考虑 NASH 的可能性。
图 1 a-d 重度弥漫性脂肪肝
a：58 岁男性，已知胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN/IPMT）和酒精性胰腺炎，超声图像显示肝脏较右肾皮质呈高回声。
b：CT 门静脉期增强轴位图像显示肝脏弥漫性低密度（42 HU），低于脾脏（113 HU）（差值 > 25 HU）。
c-d：MRI 轴位 T1 加权同相位和反相位图像显示，反相位图像上肝脏信号明显下降。MR 图像通过 1.5-T MRI 系统获取，同相位和反相位图像的回波时间（TE）分别为 2.2 和 4.5。
图 2 a-b 局限于肝右叶的地图状脂肪堆积
a-b：57 岁女性，已知多发局灶性结节性增生，肝脏 MRI 轴位 T1 加权同相位和反相位图像显示，反相位图像上肝右叶信号明显下降。
图 3 a-c 重度地图状脂肪肝沉积
a-b：76 岁男性，因胆道创伤和狭窄行肝空肠吻合术，曾于 1997 年和 2006 年两次发生胆管炎，肝脏 MRI 轴位 T1 加权同相位和反相位图像显示，地图状分布的反相位图像信号明显下降，肝顶部受累更严重。
c：减影图像证实重度地图状脂肪肝沉积。
地图状脂肪沉积
地图状脂肪肝是一种常见的变异型。不同的地图状模式可归因于特定原因。例如，脂肪堆积有时仅发生在右叶（图 2）。解释这种分布的一种假设是，含有生脂营养因子的肠系膜上静脉血液优先分布至肝脏右叶。地图状模式可能继发于肝实质损伤。例如，脂肪肝沉积可分布在先前受胆管炎影响的区域（图 3）。
局灶性脂肪沉积和局灶性脂肪保留
局灶性脂肪沉积稍少见，在超声和 CT 上可能模仿其他肝脏良性或恶性病变（图 4）。MRI 对局灶性肝脂肪变性的诊断非常有用，其在同相位图像上与肝脏呈等信号或高信号，在反相位图像上信号丢失。脂肪堆积不显示扩散受限，这也可能有助于将脂肪变性与其他肝脏异常区分开来。此外，局灶性脂肪堆积倾向于表现为楔形边缘，对邻近血管或胆管树无占位效应，边界清晰，呈叶或段分布。
肝脏的某些区域更易发生局灶性脂肪沉积。这些区域与弥漫性脂肪沉积中的保留区域一致（图 5）。它们是邻近肝门或镰状韧带的血管周围和包膜下区域，位于萨佩静脉引流的区域。局灶性脂肪肝沉积和保留的经典模式与涉及包膜静脉、胆管周围静脉、胆囊静脉（引流血管周围区域）和胃右静脉（引流 I 段前部和 IV 段后部）的血管解剖变异有关。这些静脉可能是无门静脉流入的异常静脉引流系统的来源，导致局部血流动力学异常，可能引起局灶性脂肪肝沉积和保留。
图 4 局灶性脂肪肝沉积
a：58 岁女性，CT 门静脉期增强轴位图像显示，IV 段后部有一低密度、轻度不均匀楔形病变。
b-c：MRI 轴位 T1 加权同相位和反相位图像显示，该病变在反相位图像上信号下降。
图 5 a-d 血管周围脂肪保留
a：77 岁女性，因肾细胞癌行肾切除术，超声图像显示肝脏高回声，伴血管周围低回声保留区。
b：CT 门静脉期增强轴位图像显示，肝脏弥漫性低密度（57 HU），与脾脏（135 HU）相比，伴血管周围低回声灶。
c-d：MRI 轴位 T1 加权同相位和反相位图像显示，肝脏反相位图像信号明显下降，除外血管周围保留区（位于 IV 段和 V 段）。
图 6 a-c 包膜下脂肪肝沉积
a：58 岁男性，胰腺神经内分泌肿瘤，CT 门静脉期增强轴位图像显示，V 段有两个小的包膜下低密度肝病变。
b-c：MRI 轴位 T1 加权同相位和反相位图像显示，两个包膜下病变在反相位图像上信号下降。
图 7 a-d 多灶性脂肪肝沉积
a：39 岁女性，淋巴瘤和恶性胸腺瘤伴局部胸膜复发，接受放化疗，超声图像显示肝脏内多发结节状高回声灶。
b：CT 平扫轴位图像显示，肝脏内多发低密度灶。
c-d：MRI 轴位 T1 加权同相位和反相位图像显示，肝脏内多发病变在反相位图像上信号下降。
图 8 a-b 血管周围脂肪保留
a：39 岁男性，因肝酶升高临床怀疑非酒精性脂肪肝，超声图像显示与右肝静脉平行的地图状脂肪保留区。
b：多普勒图像显示右肝静脉无占位效应。
包膜下脂肪沉积
包膜下脂肪沉积可表现为小脂肪结节（图 6）或局限于包膜下区域的融合性外周脂肪区。它可能由肾衰竭和胰岛素依赖型糖尿病患者腹膜透析液中添加的胰岛素引起。在这些患者中，包膜下肝细胞暴露于比肝脏其他部位更高浓度的胰岛素。由于胰岛素促进游离脂肪酸酯化为甘油三酯，腹膜内注射胰岛素可导致包膜下脂肪堆积。这种形式的脂肪肝沉积也可能是特发性的。
多灶性脂肪沉积
多灶性脂肪肝沉积是另一种不常见的模式，可能构成诊断挑战。这种情况也被描述为多结节性肝脂肪变性。多个脂肪灶随机分布于整个肝脏。病灶通常为圆形或椭圆形，可能模仿多发结节。在 CT 和超声上的鉴别诊断可能包括转移瘤、淋巴瘤、结节病、脓肿、念珠菌病、血管瘤病和胆管错构瘤。通常需要 MRI 来做出诊断（图 7）。多灶性脂肪沉积的发病机制未知。
血管周围脂肪沉积和血管周围脂肪保留
一种非常罕见的脂肪肝模式是血管周围沉积。脂肪晕围绕肝静脉、门静脉或肝静脉和门静脉两者（图 8）。也可见血管周围脂肪保留。在 CT 和超声上，可能难以将血管周围脂肪沉积或保留与门静脉周围水肿、肝淤血和布加综合征区分开来。MRI 通过显示反相位图像相对于同相位图像的信号强度丢失，有助于做出这种罕见诊断。血管周围脂肪沉积和保留的发病机制未知。
结论
脂肪肝沉积是一种非常常见的表现，但其分布存在许多非典型模式，可能成为诊断陷阱。脂肪变性可呈弥漫性、地图状、局灶性、包膜下、多灶性或血管周围分布。当超声或 CT 怀疑存在不典型脂肪肝沉积时，可使用 MRI 确认诊断，因为其能够分解脂肪和水信号成分。