正文开始之前，先看两张图:
左图
– Distal aponeurosis：掌腱膜远端
– Transverse carpal ligament (TCL)：腕横韧带（即屈肌支持带）
– Palmar carpal ligament (PCL)：腕掌侧韧带
– Antebrachial fascia：前臂筋膜
– Flexor retinaculum：屈肌支持带（即腕横韧带）
右图
– Flexor retinaculum：屈肌支持带
– Palmar carpal ligament：腕掌侧韧带
– Antebrachial fascia：前臂筋膜
学习目标
阅读本文后，你应能够：
– 了解腕管综合征的症状与诊断方法
– 掌握腕管综合征的手术治疗方案
– 知晓开放性屈肌支持带切开术的风险与并发症
– 认识腕管综合征复发的相关问题
– 熟悉翻修手术及小鱼际脂肪瓣移植技术
开放性屈肌支持带切开术
前言
●腕管综合征是最常见的周围神经卡压综合征，其病因是腕管内内容物体积增加或腕管容量减小，与体质、解剖变异、退行性疾病、创伤、风湿病、内分泌及代谢相关疾病等因素相关，最终导致正中神经缺血并引发神经损伤。
●典型初始症状为正中神经支配区域的疼痛性针刺样感觉异常，部分可放射至手臂，初期多见于夜间（夜间感觉异常性臂痛），日间从事体力活动时也可能出现；晚期还会出现正中神经支配的桡侧鱼际肌（拇短展肌和拇对掌肌）萎缩，伴随拇指外展和对掌功能减弱（图1）。
●腕管综合征的诊断关键在于病史采集和体格检查，电生理检查可检测正中神经传导速度减慢，证实临床诊断，通常测量腕管区域正中神经的远端运动潜伏期，在刺激电极与记录电极间距6.5cm时，大于4.2ms即为病理性改变。仅有病理性电生理结果而无相应临床症状者，无手术指征；病史和体格检查不相符时，需随访复查异常电生理结果；反之，即使神经传导速度正常，具有典型病史和临床体征的腕管综合征患者，也能从减压手术中获益。
要点
腕管综合征的诊断关键是病史采集和体格检查，电生理检查能可靠证实临床诊断，术前建议常规开展。
疾病早期症状较轻时，可尝试保守治疗，常用方案包括夜间支具固定、局部注射皮质类固醇晶体悬液或口服非甾体抗炎药（NSAIDs）。
若疼痛性感觉异常或神经功能障碍持续存在，仅通过腕管手术减压即可永久解决腕管内空间狭窄的根本问题。
德国每年约实施30万例腕管综合征相关手术，减压手术可通过标准切口、1-2个小切口或内镜完成。小切口可能减少皮神经变异损伤，但会增加屈肌支持带切开不完全及正中神经、尺神经医源性损伤的风险，因此仅适用于经验丰富的术者。
与开放性屈肌支持带切开术相比，内镜下正中神经减压术的优势是切口更小，术后瘢痕疼痛更轻，两种术式的长期效果总体相当，但内镜手术的手术风险明显更高。考虑到内镜手术可能带来的医源性神经损伤风险增加及成本上升，其所谓的早期负重优势和轻微瘢痕疼痛并不具备足够合理性，因此开放性减压术仍是标准治疗方法。
手术原则与目标
通过完全切开屈肌支持带（包括前臂远端筋膜移行部），实现正中神经的长节段减压。
优点
– 屈肌支持带切开不完全的风险更低
– 正中神经和尺神经医源性损伤的风险更低
– 可轻松探查腕管及其内容物
– 若合并风湿性炎症，可同期行屈肌腱滑膜切除术；若腕管内存在腱鞘囊肿或异常肌肉等压迫结构，可同期切除
– 如需显露和减压正中神经运动支，可术中完成
缺点
– 切口区域皮神经分支损伤可能导致持续性瘢痕疼痛
– 体力劳动者术后可能出现暂时性手部力量减弱，可能与屈肌支持带作为手指屈肌腱滑车系统的重要组成部分缺失，以及文献报道的术后腕骨横弓扩张相关
适应症
存在疼痛性感觉异常，或拇指外展、对掌功能减弱等持续性感觉、运动功能障碍时，需考虑手术治疗。电生理检查证实正中神经传导速度减慢，可进一步支持临床诊断并辅助手术决策，择期腕管手术前原则上建议行电生理检查。
急性创伤相关性腕管综合征（如桡骨远端骨折合并腕管综合征），无需电生理检查，需紧急行腕管减压术。
患者告知
手术操作：
通过完全打开腕管，解除受压损伤的正中神经，促进神经恢复，防止神经损伤进一步加重。
一般风险：
规范操作且术者经验丰富时，神经损伤发生率极低；表浅伤口感染发生率约1%，深部感染（可能需手术翻修）发生率低于0.5%；瘢痕增生少见；肌腱和血管损伤发生率均＜0.1%;规范手术操作时，复杂性区域疼痛综合征（CRPS）少见。
特殊风险：
瘢痕相关不适持续存在；手部暂时性力量减弱；屈肌支持带切开不完全导致症状持续，需再次手术；正中神经与周围组织瘢痕粘连导致症状复发，需再次手术。
术前准备
常规无需行X线、磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）等影像学检查；若诊断不明确，需排除骨关节炎、骨性改变或占位性病变等鉴别诊断时，可酌情开展，翻修手术中也可辅助使用。
高分辨率超声可测量腕骨管宽度、识别腕管内压迫结构，并测量正中神经横截面积（CSA），已逐渐成为腕管综合征诊断的重要方法。
手术器械
– 手部手术器械包
– 牵开器（尤其适用于小切口手术）
– 初次手术需佩戴放大镜；翻修手术需佩戴放大倍数至少2.5倍的放大镜或手术显微镜，及相应显微手术器械
麻醉与体位
– 体位：仰卧位，使用手臂手术台
– 止血：可采用止血带止血，优选四肢缠绕驱血带后在上臂使用止血带，实现无血手术视野
– 麻醉：可采用全身麻醉或区域麻醉（如腋路臂丛神经阻滞）；近年趋势为采用清醒局部麻醉技术，无需止血带，术前向未镇静患者手术区域注射利多卡因-肾上腺素混合液。
手术技术
1. 切口：
– N. medianus：正中神经
– Sehne des M. brachioradialis：肱桡肌腱
– Sehne des M. flexor pollicis longus：拇长屈肌腱
– Sehne des M. flexor carpi radialis：桡侧腕屈肌腱
– A. & N. ulnaris：尺动脉和尺神经
– Sehne des M. palmaris longus：掌长肌腱
– Sehne des M. flexor carpi ulnaris：尺侧腕屈肌腱
– Sehnen des M. flexor digitorum superficialis：指浅屈肌腱
– Retinaculum musculorum flexorum：屈肌支持带
– Raszetta：腕尺侧隆起
– Restricta：腕掌侧韧带
– Sehne des M. flexor carpi radialis：桡侧腕屈肌腱
– A. radialis：桡动脉
– Ramus thenaris des N. medianus：正中神经鱼际支
– N. medianus：正中神经
– A. & N. ulnaris：尺动脉和尺神经
– Sehne des M. flexor carpi ulnaris：尺侧腕屈肌腱
– Os pisiforme：豌豆骨
– Hamulus ossis hamati：钩骨钩
– N. ulnaris, r. profundus：尺神经深支
– Kaplan-Linie：卡普兰线
– Arcus palmaris profundus：掌深弓
– Arcus palmaris superficialis：掌浅弓
2. 皮下组织与掌腱膜处理：
用精细分离剪横向分离皮下组织和掌腱膜（可通过纵向走行的纤维识别），显露屈肌支持带（可通过横向走行的纤维识别）。正中神经掌支的分支通常会穿过手术区域，可见的神经分支应予以保护，但无需复杂分离表浅皮神经，因其无法减少瘢痕疼痛，交叉的小血管可电凝止血。
Raszetta：腕尺侧隆起
Restricta：腕掌侧韧带
3. 屈肌支持带切开：
用手术刀尽可能靠尺侧完全切开屈肌支持带，避免正中神经与支持带游离缘术后粘连，并最大程度保护正中神经运动支。
尽管如此，由于正中神经运动支的起源和走行存在解剖变异，仍有损伤风险；腕管远端的异常肌肉可能提示运动支起源偏尺侧。
▲正中神经运动支的解剖变异。为避免医源性损伤，必须关注这些变异：
a 最常见变异（运动支韧带外起源）；
b 运动支韧带下走行；
c 运动支韧带内走行；
d 运动支尺侧起源；
e 正中神经与正中动脉高位分叉；
f 副运动支（于腕管近端从正中神经尺侧缘发出）；
g 副运动支（于腕管近端发出，穿屈肌支持带）；
h 正中神经高位分叉。
▲屈肌支持带近端解剖切面示意图，示屈肌支持带靠尺侧的切开范围（蓝线）。注意：为避免医源性损伤正中神经运动支，必须关注其解剖变异。
– A. radialis：桡动脉
– M. pronator quadratus：旋前方肌
– Sehne des M. flexor carpi radialis：桡侧腕屈肌腱
– Sehnen des M. flexor digitorum superficialis：指浅屈肌腱
– Sehne des M. palmaris longus：掌长肌腱
– N. medianus：正中神经
– Sehne des M. flexor carpi ulnaris：尺侧腕屈肌腱
– A. & N. ulnaris：尺动脉和尺神经
– Inzision：切口
4. 远端支持带处理：
在切口远端，用剪刀分离支持带上的掌腱膜，形成一个小囊袋，置入兰格贝克牵开器（Langenbeck-Haken），用手术刀切开屈肌支持带远端部分，直至识别出支持带远端下方的脂肪组织，提示接近掌浅弓。
– Retinaculum musculorum flexorum：屈肌支持带
– Sehne des M. flexor digitorum superficialis：指浅屈肌腱
5. 近端支持带与前臂筋膜处理：
在切口近端、掌长肌腱尺侧，用剪刀分离形成皮下、筋膜前囊袋，置入兰格贝克牵开器，用手术镊提起屈肌支持带近端部分并切开，随后在牵开器辅助下，逐层切开更近端的屈肌支持带及前臂远端筋膜，全程保持术野可视。
– N. medianus：正中神经
– Retinaculum musculorum flexorum：屈肌支持带
– Sehne des M. flexor digitorum superficialis：指浅屈肌腱
6. 正中神经松解与腕管探查：
●用剪刀分离正中神经与腕管顶壁的粘连，初次手术不建议行神经外膜切开术，也无需常规显露正中神经运动支；
●无需切除掌长肌腱，但可切除腕管内的异常肌肉。
●用兰格贝克牵开器轻柔向桡侧牵拉正中神经，探查并触诊腕管，识别并切除腱鞘囊肿或异常肌肉等压迫结构。
– Sehne des M. flexor pollicis longus：拇长屈肌腱- N. medianus：正中神经- Sehne des M. flexor digitorum superficialis：指浅屈肌腱- Retinaculum musculorum flexorum：屈肌支持带
7. 伤口闭合：
冲洗手术区域，采用间断缝合关闭伤口。原则上可通过扩展成形术重建屈肌支持带，以避免手部握力受损，并恢复其作为屈肌腱滑车系统的功能；可酌情放置引流管，皮下缝合为可选步骤，最终用无菌敷料包扎。
特殊情况
●肌肉萎缩持续超过1年者，减压术后通常无法完全恢复，若存在明显功能障碍，可考虑运动功能重建手术。
●妊娠期患者若症状严重（如剧烈夜间感觉异常、持续性感觉减退，且电生理检查显示远端运动潜伏期≥5ms），建议手术治疗。
●合并复杂性区域疼痛综合征（CRPS）并非手术禁忌症，此类患者建议在住院条件下手术，并使用镇痛导管。
●高龄并非手术禁忌症，合并神经根症状也不构成手术禁忌，但可能导致治疗效果欠佳。
术后处理
●可选择用腕关节支具将腕关节固定于20°背伸位，制动数天；对比研究未证实术后制动具有优势。
●严禁使用压迫性包扎。
●术后第1天即可开始自主手指活动训练，无需负重，必要时行早期功能康复治疗。
●术后误工时间因职业体力负荷不同而异，通常为2-3周。
常见错误、风险与并发症
●正中神经掌皮支损伤：需显微外科吻合
●正中神经运动支损伤：需显微外科吻合；若随访发现正中神经支配肌肉未再神经化，可考虑运动功能重建手术。
●屈肌支持带切开不完全导致术后腕管综合征持续：需翻修手术并彻底减压。
●误打开尺管（Loge de Guyon），损伤尺侧血管神经束：需从上述切口垂直向深部解剖，直达屈肌支持带
腕管综合征翻修术的小鱼际脂肪瓣移植术:
到这发现内容确实有点长了，暂缓，明天继续。