小鱼际脂肪瓣移植术
前言
初次手术操作规范但仍出现的“真性”腕管综合征复发，指正中神经在腕管内再次受到卡压，通常由屈肌支持带瘢痕再生引起，多见于糖尿病患者，常发生于术后多年；
而文献中通常所指的复发，是指初次术后症状初步改善后再次出现，多由正中神经周围神经外膜瘢痕粘连导致神经滑动功能丧失引起，常发生于初次术后数月内。两种情况均常伴随电生理检查中神经传导速度减慢。
瘢痕粘连多见于屈肌支持带桡侧部分或Raszetta韧带区域的皮肤，23%的翻修手术中可发现此类情况；而初次手术屈肌支持带切开不完全时，神经卡压持续存在，通常表现为术后症状无缓解期，持续存在。
要点
计划翻修手术前，为明确手术指征，必须进行全面的神经学评估（包括电生理检查）、详细病史采集，必要时补充影像学检查，
同时需排除以下鉴别诊断：
– 其他卡压综合征（如肘管综合征）
– 正中神经近端卡压综合征（如旋前圆肌综合征）
– 颈椎神经根病
– 多发性神经病
– 退行性或类风湿性关节病
– 腕管内占位性病变（如腱鞘囊肿）
– 特发性或细菌性腱鞘炎
– 胸廓出口综合征
– 双重卡压综合征（周围神经在其走行过程中多个部位同时受到卡压，协同加重症状）。
翻修手术的目标是安全减压正中神经，并为神经提供血供充足、覆盖良好的环境，以防止再次粘连，恢复神经滑动功能。
可使用自体静脉或商用神经包裹材料，文献中也报道了多种用于翻修手术中正中神经植入的瓣移植技术，如局部腱鞘滑膜瓣、小指展肌瓣、掌短肌瓣、旋前圆肌瓣或局部穿支皮瓣等，其中应用最广泛的是1985年Cramer首次描述的小鱼际脂肪瓣移植术。
翻修手术难度较高，风险不容忽视，可能出现医源性神经损伤或瓣坏死等严重并发症，因此仅适用于经验丰富的手外科医生。
要点
神经外膜粘连可能导致牵拉性神经病变，
恢复神经生理性被动滑动功能对神经再生和功能恢复至关重要。
优点
– 脂肪组织是神经的天然周围组织
– 无需使用异物（如神经包裹材料）
– 可通过延长既往手术切口，在局部获取小鱼际脂肪瓣
– 供区无功能丧失
缺点
– 部分患者可能出现小鱼际轮廓改变
– 与单纯再次减压相比，医源性血管神经损伤的手术风险更高
– 手术技术要求高，仅适用于经验丰富的手外科医生
适应症
翻修手术中，若需为正中神经提供血供充足的覆盖，以防止再次粘连、恢复其在腕管内的滑动功能，可采用小鱼际脂肪瓣移植。
禁忌症
正中神经刺激并非由神经周围瘢痕组织引起的情况。
手术技术
1. 切口与显露：
●翻修手术中，切开原手术瘢痕并向近端延伸，绕过Raszetta韧带；
●切开前臂远端筋膜，在近端无瘢痕区域安全显露正中神经；
●正中神经分离需从近端无瘢痕区域开始，逐步向远端推进。
– Sehne des M. palmaris longus：掌长肌肌腱
– N. medianus：正中神经
– Sehne des M. flexor digitorum superficialis：指浅屈肌肌腱
2. 正中神经减压：
●逐步从近端向远端显露并减压正中神经，直至腕管远端深部掌脂肪组织显露；
●仔细检查神经，注意有无沙漏样狭窄、局部缺血及神经外膜瘢痕；多数情况下神经滑动组织（神经周膜）与周围组织存在粘连，需逐步松解（外部神经松解）以减压神经、恢复滑动功能；仅当存在神经束间纤维化并导致束间卡压时，才需谨慎行内部神经松解（切开神经外膜并束间减压），术者需具备显微外科专业技能；
●初次手术导致的医源性神经损伤需行吻合术，若存在缺损，需通过神经移植（如腓肠神经、后骨间神经或前臂内侧皮神经）修复。
3. 小鱼际脂肪瓣制备：
若减压后神经周围仍有大量失活瘢痕组织，术后再次粘连风险高（即神经滑动组织无再生能力），需行小鱼际脂肪瓣移植，为神经提供血供充足、可滑动的植入环境。
– Arcus palmaris superficialis：掌浅弓
– N. medianus：正中神经
– Sehne des M. flexor digitorum superficialis：指浅屈肌肌腱
首先在皮下组织浅层向尺侧分离小鱼际脂肪瓣，直至小指展肌筋膜处，同时将掌短肌包含在脂肪瓣内。需识别并保护尺神经浅支。
随后在深层向桡侧分离脂肪瓣，直至Guyon管。需显露并保护Guyon管内的结构。
该脂肪瓣由尺血管神经束发出的小血管供血，这些血管必须始终予以保留。最终脂肪瓣大小约为4×3厘米。
注意：脂肪瓣的血供来自Guyon管内尺动脉的分支，分离时必须小心保护这些分支，否则脂肪瓣可能发生坏死。
– A. und N. ulnaris：尺动脉和尺神经
– M. palmaris brevis：掌短肌
4. 脂肪瓣移植与固定：
●将脂肪瓣“如书页般”向桡侧移位，覆盖正中神经；可切开屈肌支持带尺侧部分以辅助移位；
●无张力状态下，用可吸收缝线将脂肪瓣固定于腕管桡侧壁、拇长屈肌腱掌侧，确保覆盖正中神经在腕管内的全程及Raszetta韧带区域，防止神经与支持带及皮肤术后粘连。
5. 伤口闭合与包扎：
松开止血带，检查脂肪瓣血供是否完整；酌情放置引流管；冲洗伤口后，采用间断缝合关闭皮肤；用无菌敷料包扎，并佩戴尺侧包裹的腕关节支具。
术后处理
– 用腕关节支具将腕关节固定于20°背伸位，制动1周
– 术后第1天起，在支具保护下开始早期功能物理治疗，预防神经外膜粘连
⚠️常见错误、风险与并发症
– 浅层分离脂肪瓣时，可能损伤尺神经浅支及其分支
– 深层从屈肌支持带游离脂肪瓣时，可能损伤尺管内血管神经束，也可能切断瓣的供血血管，导致瓣坏死
– 向尺侧分离脂肪瓣不足时，瓣无法无张力、完全向桡侧移位覆盖正中神经。