微精选

静脉血栓栓塞症（VTE）作为全球性的重大健康挑战，由深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）构成。随着全球人口老龄化加剧、医疗技术革新以及生活方式的显著转变，VTE的流行态势愈发严峻，已成为临床医疗领域亟待攻克的关键课题。深入探究VTE的全方位特性并构建行之有效的防治体系具有不可估量的深远意义。

VTE的形成是血管内皮损伤、血液高凝状态以及静脉血流瘀滞协同作用的结果。血管内皮损伤可因手术创伤、长期留置静脉导管、感染性疾病或炎症反应等多种因素诱发。受损内皮细胞暴露内皮下胶原组织，进而激活血小板与凝血因子，触发凝血连锁反应。血液高凝状态常见于恶性肿瘤患者，肿瘤细胞可释放促凝物质；妊娠妇女由于体内激素水平变化，凝血因子活性增强；（搜索关注“护理总动员”微信公众号，每天都有新收获！）口服避孕药或激素替代疗法使用者也存在类似的凝血功能改变；此外，遗传性或获得性凝血因子异常，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷等，同样会显著提升血液凝固性。静脉血流瘀滞则多在长期卧床、肢体制动（如骨折固定术后）、长途旅行久坐不动等情形下出现，减缓的血流速度为血栓形成提供了理想环境，上述三种因素相互交织，共同推动血栓的逐步形成与蔓延。

VTE在不同人群中的发病分布呈现显著差异。普通人群中，VTE的年发病率大致为1-2/1000人。然而，在特定高危群体中，其发病率急剧攀升。例如，接受大型外科手术（尤其是骨科、普外科、泌尿外科手术）的患者，术后VTE发病率可高达20%-50%；恶性肿瘤患者群体中，VTE的发生率是非肿瘤患者的4-7倍，某些特定肿瘤类型（如胰腺癌、肺癌、脑癌）更是与高VTE风险紧密关联。从地域角度分析，不同地区的VTE发病率亦有所不同，这可能与当地人群的生活习性、遗传背景以及医疗保健水平等多种因素相关。在死亡率方面，VTE所致死亡约占医院内死亡病例的10%，其中肺栓塞若未能及时确诊并有效治疗，其死亡率可飙升至30%，对患者生命构成极为严重的威胁。

（一）临床症状与体征

DVT患者通常表现为患肢的局部症状，如肢体肿胀、疼痛、压痛明显，皮肤温度异常升高以及浅静脉扩张等。但值得注意的是，约50%的DVT患者临床症状隐匿，极易造成漏诊。PE患者的症状表现较为多样且缺乏特异性，常见的有突发的呼吸困难、胸痛（可为胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛）、咯血、晕厥等，部分患者可能仅表现出轻微的呼吸急促或心率加快，极易被误诊为其他心肺系统疾病。因此，单纯凭借临床症状和体征难以实现VTE的精准确诊。

（二）实验室检查

1.D-二聚体检测：D-二聚体作为交联纤维蛋白降解产物，其血清水平升高对VTE具有一定的提示价值。然而，由于其特异性相对较低，在多种非血栓性疾病状态下，如感染、恶性肿瘤、创伤、自身免疫性疾病等，也可能出现升高现象。因此，当D-二聚体检测结果呈阴性，且结合临床评估认为患者VTE可能性较低时，可在较大程度上排除VTE的诊断；但阳性结果仅能作为进一步检查的参考依据，不能单独确诊VTE。

（三）影像学检查

1.超声检查：在DVT的诊断流程中，彩色多普勒超声占据着极为重要的地位，是首选的影像学检查手段。其优势显著，具有无创、操作便捷、可重复性强以及准确性较高等特点。通过超声检查，能够清晰地观察静脉血管的解剖结构、管壁形态、管腔内血流信号特征，准确判断血栓的部位、大小、形态以及与血管壁的关系等，为DVT的诊断提供可靠依据。

2.CT肺动脉造影（CTPA）：CTPA已成为诊断PE的核心影像学方法之一。它能够直观、清晰地显示肺动脉主干及其各级分支内的血栓分布情况，同时还可对肺部其他病变（如肺部炎症、肿瘤等）进行同步评估。然而，CTPA对于亚段以下肺动脉血栓的显示敏感度存在一定局限性，且检查过程中患者会接受一定剂量的辐射。

3.磁共振成像（MRI）：MRI在VTE诊断领域亦具有独特价值，对DVT和PE的诊断均有一定的准确性。尤其适用于对造影剂过敏或存在肾功能不全等不宜接受含碘造影剂检查的患者。但MRI检查存在检查时间较长、对患者配合度要求较高、设备成本较高以及在某些特殊情况下图像质量可能受影响等不足之处。

（一）预防策略

1.风险评估：对所有住院患者以及具有潜在VTE风险的特定人群（如各类手术患者、肿瘤患者、长期卧床或制动患者等）开展系统的VTE风险评估是预防工作的基石。目前常用的风险评估模型包括Caprini评分模型、Padua评分模型等。这些模型综合考量患者的年龄、性别、体重指数、既往病史（如VTE病史、心血管疾病史、恶性肿瘤病史等）、手术类型及时间、是否存在长期卧床或制动因素等多方面因素，将患者划分为不同的风险等级，进而为其量身定制个性化的预防方案。

2.机械预防：机械预防方法主要涵盖梯度压力弹力袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）和静脉足泵（VFP）等。这些装置通过对肢体施加外部压力，从肢体远端向近端依次递减，形成有效的压力梯度，从而促进静脉血液回流，减轻血液瘀滞程度，有效降低VTE的发生风险。梯度压力弹力袜通过持续的弹性压力作用，为静脉提供稳定的外部支持；间歇充气加压装置则按照设定的时间周期对肢体进行充气、放气操作，模拟肌肉的泵血功能；静脉足泵专注于促进足部静脉血液回流。机械预防适用于低危患者或作为高危患者药物预防的辅助手段，在患者出血风险较高或无法耐受药物预防时可单独应用。

3.药物预防：常用的药物预防包括低分子肝素、普通肝素、华法林以及新型口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等）。药物预防的适应证取决于患者的风险评估等级、出血风险评估以及个体临床状况。低分子肝素具有抗凝效果稳定、出血风险相对较低、无需常规监测凝血指标等优点，在临床广泛应用；普通肝素则需要密切监测活化部分凝血活酶时间（APTT）以调整剂量；华法林作用机制较为复杂，治疗窗窄，需要定期监测国际标准化比值（INR）以确保抗凝效果并避免出血并发症；新型口服抗凝药具有口服方便、起效迅速、无需常规凝血监测等优势，但部分药物在肾功能不全患者中的应用需谨慎调整剂量。在药物预防实施过程中，必须严密监测药物的不良反应，尤其是出血倾向，对于存在出血高风险的患者（如近期有颅脑手术史、消化道出血史、严重肝肾功能不全等），应审慎权衡药物预防的利弊或在严密监测下适当调整药物剂量。

（二）治疗策略

1.抗凝治疗：抗凝治疗构成了VTE治疗的核心基石，其主要作用机制在于抑制血栓的进一步形成与扩展，并促进已形成血栓的溶解与机化。抗凝药物的选择与使用疗程需依据患者的具体病情特征进行个体化定制，包括血栓的部位（如上肢或下肢DVT、近端或远端DVT）、严重程度（如血栓累及范围、是否合并肺栓塞及栓塞程度）、是否合并其他基础疾病（如心血管疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤等）等因素。一般而言，对于单纯性DVT患者，抗凝治疗的推荐疗程至少为3-6个月；而对于合并肺栓塞或具有复发性VTE高危因素的患者，抗凝治疗时间可能延长至6个月以上甚至终身抗凝。在抗凝治疗进程中，需定期监测凝血指标，如使用华法林时需监测INR，使其维持在特定的治疗范围内（通常为2.0-3.0）；使用低分子肝素时虽无需常规监测，但在特殊人群（如肥胖、肾功能不全、儿童、孕妇等）或与其他药物联合应用时可能需要监测抗Xa因子活性。

2.溶栓治疗：针对急性大面积PE或伴有显著血流动力学不稳定（如持续性低血压、休克等）的患者，溶栓治疗可作为重要的治疗选择。溶栓治疗能够迅速溶解肺动脉内的血栓栓子，快速恢复肺动脉血流灌注，显著改善患者的临床症状与预后。然而，溶栓治疗并非毫无风险，其最主要的并发症为出血，尤其是颅内出血，一旦发生，后果极为严重。因此，在决定实施溶栓治疗前，必须严格遵循溶栓的适应证与禁忌证筛选患者。常用的溶栓药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，不同溶栓药物在剂量、用法、溶栓效果及出血风险等方面存在一定差异，需根据患者具体情况谨慎选用。

3.介入治疗和手术治疗：在少数经抗凝和溶栓治疗效果不佳或存在明确禁忌证的患者中，可考虑介入治疗或手术治疗方案。介入治疗手段丰富多样，如经导管溶栓术，通过将溶栓导管直接插入血栓部位，局部注入溶栓药物，提高溶栓效率并减少全身溶栓药物用量，降低出血风险；机械血栓清除术利用特殊的血栓抽吸装置或破碎器械，直接清除或破碎血栓，快速恢复血管通畅；肺动脉支架置入术则适用于存在肺动脉狭窄或阻塞性病变的患者，通过置入支架改善肺动脉血流动力学。手术治疗主要为肺动脉血栓切除术，该手术操作复杂、风险极高，仅在患者病情极为危重且其他治疗手段无效的极端情况下才予以考虑，如急性大面积PE合并严重休克且无法耐受溶栓治疗或介入治疗失败的患者。

VTE的防治工作涉及多个学科领域，多学科协作团队（MDT）模式在其中发挥着不可或缺的关键作用。血管外科专家在DVT的诊断、治疗以及血管介入操作方面拥有深厚的专业造诣；呼吸内科医师在肺栓塞的诊断、鉴别诊断与呼吸支持治疗方面具备丰富的临床经验；心内科医生能够对合并心血管疾病（如冠心病、心律失常、心力衰竭等）的VTE患者进行全面的心血管功能评估与综合管理；血液科医生则可针对遗传性或获得性凝血异常导致的VTE患者进行精准的病因诊断、基因检测以及特殊的抗凝或止血治疗方案制定；骨科医生在预防骨科手术患者VTE方面积累了大量的临床实践经验，能够根据不同骨科手术类型（如髋关节置换术、膝关节置换术、脊柱手术等）制定个性化的预防策略；妇产科医生专注于妊娠、分娩及产后妇女VTE的防治工作，充分考虑孕期生理变化与产后恢复过程对VTE风险的影响；重症医学科医生负责危重症VTE患者（如合并多器官功能衰竭、严重感染性休克的VTE患者）的集中救治与生命支持；护理人员在VTE预防措施的具体实施（如正确指导患者穿戴梯度压力弹力袜、操作间歇充气加压装置）以及患者健康教育（包括VTE相关知识普及、药物使用指导、康复锻炼建议等）方面承担着重要使命。通过MDT定期组织的会诊、深入的病例讨论以及共同决策机制，能够显著提高VTE的早期诊断准确率、优化治疗方案选择、提升预防工作质量，有效减少VTE相关并发症的发生，最大程度改善患者的长期预后与生活质量。