微精选

原文：Dixon C F. Anterior resection for malignant lesions of the upper part of the rectum and lower part of the sigmoid[J]. Ann Surg. 1948 Sep; 128(3): 425–442.

翻译：李来元（甘肃省人民医院肛肠外科）；杨辉（山东省千佛山医院结直肠外科）

直肠上段和乙状结肠下段恶性病变的前切除术

许多作者认为大肠末端病变的前切除并重建肠道连续性的手术不够彻底。本论文将对该术式进行讨论。任何一种癌症手术的疗效都是由手术后5年或5年以上患者的生存率判断的，而不是根据解剖基础，即切除的范围。这项研究仅限于大肠最有争议的部位，即远端20cm。正是这一部位，在旧术式的存在争议同时，新的术式也在不断出现，距齿状线3-4cm的直肠恶性肿瘤是决定行永久性结肠造口手术或重建肠道的连续性的关键部位。虽然大多数患者能适应永久性结肠造口，但也有一些患者在管理上有困难。需要强调的是，那些通过前切除术“治愈”的患者在各方面都可以回归正常生活。直肠镜测量病变远端与齿状线的距离，对确定是否能完成重建肠道连续性非常重要。通过研究不同节段的预后，可以确定应用该术式的适应症。我避免使用术语“直肠乙状结肠”，因为它只适用于直肠乙状结肠接合处的病变。直肠长度和骨盆腹膜反折水平的变化、游离后直肠长度的变化、病理学家测量时组织的收缩以及描述性术语解释的差异使我更依靠用肉眼观察到的距离。

背景

早在1910年之前已经对乙状结肠病变施行了前切除并进行原位吻合，经吻合口置入粗管以进行减压。该手术在直肠病变中的应用是曲折复杂的，虽进行了一系列手术但仍没有恢复肠道的连续性。第一阶段进行乙状结肠造口术；第二阶段切除病变及其肠系膜，关闭乙状结肠和直肠残端。如果患者能存活下来，随后进行探查，重建肠道连续性。如果患者容易沟通并配合治疗，可以在6-12个月后再行乙状结肠直肠吻合术，在当时这已成为一种常规术式。虽然病变较重，但术后生存情况良好仍可在术后第二阶段进行吻合。有三点需要肯定：第一，直肠仅由痔下血管单独供应，直肠残端仍血供良好无坏死，尽管教科书否认这一事实;其次，Sudeck的观点不像描述的那么重要；第三，可以切除结肠和乙状结肠远端足够长的组织，并获得良好的临床效果。显然，仅切除病变远端3或4cm的肠管就足够了。后一种观察结果很难与Miles⁹的工作相一致，但随后对切除标本的仔细研究表明，肿瘤偶尔向远端扩散至2cm以上的淋巴结是由于近端堵塞造成的^1,7,13。在这种情况下，可能没有一种外科手术的根治性足以包括这种阻塞的淋巴引流的离心扩散。

我首先在1930年进行了本文概述的手术，之前已有详细报道。直到1938年，大多数此类手术都是分三个阶段进行的，包括初步的结肠造口术，第二阶段的病变切除，并通过左下腹经腹直肌切口进行结肠乙状结肠造口术或直肠造口术，第三步关闭结肠造口。自1938年以来，除合并严重梗阻，一般在病变切除时行结肠造口术。随着减压方法的改进以及术前磺胺嘧啶或磺胺他汀和维生素K的使用，结肠造口术的病例比以前更少了。目前，除少数例外，患者可以通过磺胺嘧啶和直肠冲洗进行充分的肠道准备，并且内镜检查可以让外科医生明确病变的级别、水平、活动性和程度等方面的信息。这降低了死亡率并允许外科医生进行开放式的精确吻合。在这些病例中，乙状结肠造口术作为一种初步或紧急的手术方式，由于限制了结肠的活动性，使得切除变得非常困难，除横结肠造口术外，还需要经常从腹壁切除结肠造口。

自1941年以来，这类患者术前每天至少口服12g（180格令）磺胺嘧啶或磺胺吡啶，为期3-8天。另外，在手术结束时腹腔内放置5 g的舒巴噻唑。我觉得这种化疗使死亡率明显下降，用不溶性、吸收差的磺胺类药物充分配制后培养粪便，显示大肠菌群的数量急剧下降。喜欢开放式吻合术的外科医生最欣赏这一优势。随着磺胺类药物的使用，腹膜炎已经变得少见了。此外，血栓性静脉炎和肺栓塞的发生率有所下降，这可能是由于感染减少所致。在一段时间内，链霉素的使用被认为与上述任何一种磺胺类药物一样有效。已证明链霉素确实降低了肠道中的细菌数量，但仅持续2-3天。此后，无论链霉素的用量如何，大肠菌群都会恢复正常数量。因此，链霉素似乎只能被认为是结肠手术中磺胺类药物的辅助药物。

 低位前切除术的技术

该手术采用头低脚高位，经左侧直肌切口入腹。首先通过解剖游离乙状结肠的融合侧腹膜，勾勒出腹膜切口的轮廓，以便从结肠上切除足够的腹膜，越过侧面，及直肠膀胱或直肠宫颈凹凸，然后回到内侧（图1）。通过切开左结肠旁沟的腹膜外侧返折直至脾曲来游离结肠的整个左半部。识别并隔离两侧输尿管，然后通过钝锐结合的解剖将直肠壶腹从骶前游离到尾骨（图1)，同样从阴道或精囊和前列腺通过钝锐结合进行解剖游离。在尽可能减少损伤的情况下，切除痔中血管不规则的分支。然后对游离的结肠进行透射试验确定血管走形。当肠系膜非常肥大时，必须依靠触诊。然后概述了肠系膜下或痔上血管的结扎位置。我和我的同事们并没有意识到这一决定中的任何关键点，其实主要取决于合理的肿瘤手术原则，合适的切除长度以使乙状结肠或降结肠（视情况而定）无张力的与直肠或乙状结肠吻合。应该认识到，通过对肥厚的乙状结肠肠系膜的高位离断，可以获得更多的结肠到达盆腔出口（图2）。正因为如此，低位切除本身就保证了盆腔肠系膜的充分切除，除非高位结扎肠系膜下动脉，否则通常不可能获得足够的游离结肠。虽然在早期阶段，切除程度较低，但在过去的5年里，有一种趋势或多或少地使手术标准化，以便尽可能多地切除肠管，即使病变位于盆腔腹膜返折上。如果不能确定上段的血供模式，可以在结扎肠系膜下动脉之前切断肠管，结扎部位可以通过挤压动脉来确定。不要依赖于肠道的颜色，更明智的做法是寻找动脉进入结肠壁时的位置。在结扎血管和横断结肠后，肠管应能到达耻骨。用一只手在骶骨凹陷处对直肠施加稳定缓慢的牵引力，直肠和血管的平滑肌缓慢松弛，直肠弯曲、瓣膜和褶皱的伸直，使直肠变得更长。这种方法允许结扎远侧4cm的直肠。包括这一部位的任何横向组织。这些措施在选定的病例中，即使是距齿状线6-8cm，也可以将橡胶覆盖的肠钳（图3）放置在病变的下方。实际上，直肠游离后，病变距离齿状线10-12cm，可以在病变下方至少3-4cm处切除正常直肠。为了确定切除的完整性，常规对切除的直肠远端进行冰冻切片检查。然后将另一个特制的带橡胶肠钳靠近末端，准备与直肠吻合。不能过于广泛地从肠边缘清除脂肪，否则通过脂肪底部进入结肠的血液供应会被破坏。结肠和直肠上的肠钳并排放置在骨盆深部(图3)，在无张力的情况下进行端对端开放吻合术。由于直肠的后部很薄且没有浆膜，因此仅缝一层。直肠前部较厚，可缝两层。任何所谓的无菌吻合术都值得提倡，在骨盆深处进行困难的钳夹操作，有撕裂直肠的危险，有钳夹对侧粘膜造成隔膜或穿透直肠的危险，最后有可能出现吻合不良。在这个过程中，渗出物损坏1cm或更多有价值的直肠。此外，直肠后壁非常薄，每一针都会进入管腔，偶尔会撕裂直肠壁。由于这些原因，有人质疑吻合的无菌性。在手术结束时，将5g磺胺噻唑粉撒入吻合口区域，在骶骨凹陷处放置一支Penrose引流管，从切口下角伸出，和腹膜缝合在结肠重建盆底近端吻合(图4)。横结肠从大网膜的上侧移出，做临时结肠造口，然后将大网膜拉下，覆盖肠袢，关闭切口。在早期病例中，引流管是通过尾骨前方的切口取出。尽管引流效果很好，但引流物经引流管周围流出，也给患者的护理带来了困难。此外，引流的部位对患者来说不舒适，容易污染，有时在该部位会形成暂时性瘘管。我和我的同事们发现，经皮下引出的引流管是令人满意的，通常我们会在术后第8天开始取出引流管。在有穿孔或大量污染的情况下，术后给予磺胺嘧啶。否则，磺胺嘧啶是不必要的，除非一些腹部或肺部并发症可以使用。只有当瘘管或渗漏出现时，才使用磺胺嘧啶。当进行近端结肠造口术时，可将磺胺嘧啶注入远端肠腔。结肠造口术后18-24h可在病房切开造口。结肠造口通常在前切除术后3-4周关闭。在准备闭合时，通过从结肠造口远端向下和从肛门向上通过注水试验测试吻合口的通畅及愈合情况。如果在闭合前行直肠镜检查，偶尔发现吻合口直径小至2cm。如果进行直肠镜检查的医师以前没有遇到过类似的病例，他会对这一发现感到沮丧，偶尔会建议不要因为结肠狭窄而关闭结肠造口。然而，我们发现吻合口处的管腔虽小，但功能良好，结肠造口关闭前不再行直肠镜检查。水通过吻合口上下自由流动被认为是功能满意的充分证据。正常情况下，直肠乙状结肠结合部位是最狭窄的部分，这种狭窄符合正常功能。粪便通过是最好的扩张器，这会使吻合口变大。由于废弃和疤痕形成（收缩），延迟关闭只会使吻合口进一步缩小。吻合口漏12例，但通过近端暂时性结肠造口，发热反应少，吻合口关闭仅延迟1-2周。

1944年5月报道了术前应用磺胺嘧啶的肠道准备和结肠造口闭合术，102例不同手术方式的结肠造口经标准化腹膜内手术闭合，无死亡病例。从那时起，结肠造口的关闭仅造成两人死亡，整个关闭手术的死亡率为0.6%。死亡患者中，有1例是由冠状动脉闭塞引起的，这位患者有5年心绞痛病史。第2例死亡的原因可能是腹膜炎，当时不允许进行尸检。3例出现粪瘘。3例出现脓性引流及气体逸出。其中5个瘘管在两个月内自行闭合。其余病例间断性气体逸出10个月，瘘口自然闭合。这似乎表明，如果在造口关闭之前和期间充分利用化疗，临时造口的额外风险很小。在过去的5年中，术后放射治疗作为外科治疗的辅助手段，应用于淋巴结受累的患者。这种可能有价值的线索是从零星案件中得到的。目前的共识似乎是放射治疗很少或没有价值。关于这个问题的确切信息要过一段时间才能得到。关于暂时性结肠造口的问题，在磺胺类药物问世之前，人们已经研究了许多在结直肠吻合口附近进行结肠减压的方法，但事实证明，提供暂时的环状结肠造口是安全可行的。回肠造口术，阑尾造口术和盲肠造口术效率较低。吻合口附近的直肠管有时会导致结肠溃疡和穿孔，并经常堵塞。乙状结肠造口术有许多缺点，本文前面已经概述。磺胺嘧啶的出现使我们对不行结肠造口术的安全性进行重新评估。我们以开放的态度来处理这个问题，与没有结肠造口术相比，结肠造口术的死亡率明显增加。如果病变位于盆腔腹膜反折以上，那么针对大肠菌群的有效抗生素的引入有可能使无近端结肠造瘘的吻合更安全。通过对近期一系列未行结肠造口的前切除术病例的分析，发现许多病变位于盆腔腹膜反折以上^8,11,12，然而，在10%-20%的病例中，结肠造口必须作为术后的紧急手术。当病变位于盆腔腹膜反折附近或以下时，由于远端供血减少，而忽略暂时的结肠造口是非常危险的。上端的乙状结肠血管和下端的痔下血管提供了足够的边缘血供，在理想条件下可以愈合，但在有张力的情况下则不宜。人们早就认识到，浆膜覆盖的肠段与没有浆膜的肠段吻合需要14-21天才能完全愈合。最近，Pemberton通过对乙状结肠下段和直肠上段低位前切除术结肠造口的远端肠段放射学研究证实，在吻合口处钡剂常漏入骨盆或骶骨凹陷。在许多未行结肠造口病例中，这种渗漏一定会发生。如果病变附着于阴道后壁，那么近端结肠造口术似乎也适用，因为在剥离术中经常牺牲供应阴道壁的中痔动脉的分支。在这种情况下，直肠阴道瘘可能会发生，特别是在临时结肠造口的情况下。对于部分切除了阴道壁的患者，推迟关闭吻合口1-2个月对于完全治愈有时是必需的。我在本篇文章所报道的523例患者中施行了本手术方式，第1例手术开展于1930年。在46例患者中，尽管远端肠袢长度足够可以行外置术，但由于系膜过短、肥胖、套叠式生长、或者一些解剖变异而进行了前切除手术。在477例患者中，肿瘤远端距离齿状线为20cm或少于20cm。在这些手术中，有39例为姑息性手术，手术时肝脏即存在多个转移结节。这些患者有一部分术后生存时间超过1年。有12例患者膀胱壁同时受侵，进行了同期的膀胱部分切除。最近的一项研究纳入了后组的患者⁶。平均年龄53.8岁，年龄最小的患者7岁，令人兴奋的是该男孩术后7年仍然存活。2例患者79岁。在426例患者中，55.6%是男性和44.4%是女性。但是，仔细分析可以发现分期最晚的患者多数是女性。在37例有淋巴结受累分期最晚的患者中24例是女性。在年龄小于36岁的40例患者中，有28例为女性患者。病变距离齿状线6-10cm的患者男女比例是40:60。齿状线头侧或肛侧的病变，距离齿状线越近，女性患者比例越高。总的来说：距离齿状线越近、肿瘤分期越高，女性患者比例越高，并且女性患者也更趋于年轻化。病理特点和病变位置。426例患者均是腺癌。图5中展示了每5cm肠段中肿瘤分期和淋巴结受累的情况。标本未予丢弃而是切割后寻找淋巴结。所有病例均使用Dukes分类和Broders’方法进行分级。此组患者中A型病例很少。由于肠壁很薄，通常诊断时肿瘤已累及肠壁全层，大多数标本在切除后发现溃疡存在。20例病变为粘液型（胶质型）。5例为乳头型。18例（5.3%）患者有多处同时性转移。7例患者有大静脉或周围神经受侵，这可以不同程度的导致预后变差。

通过前切除方法进行病变切除主要取决于肿瘤的位置。距齿状线10cm以上的肿瘤86%均可予以切除。这个位置所有可切除的肿瘤均通过前切除的方法切除。如果肿瘤穿孔，可能需要通过电凝切除的方法联合切除部分腹壁或腰大肌。膀胱、输尿管或小肠受累不是切除的禁忌症。距离齿状线10cm和8cm的肿瘤可切除率分别为80%和44%。这是此种手术方式最低的适用率。距离肛缘6cm的肿瘤进行此种手术方法必须有良好的解剖条件，比较瘦的患者并且有比较宽阔的骨盆。我的观点认为如果肿瘤距肛缘6cm，只有很少的患者适合施行前切除手术。有其他几种方法可以治疗此种情况。此处可以向头侧牵拉3cm，侧方连同输出淋巴管和伴随中间血管丛也可以延伸。此种病变必须切除盆腔结肠系膜连同（1）中间血管从根部，（2）肛提肌及其间淋巴结、盆壁筋膜，（3）坐骨直肠窝内脂肪，（4）大部分肛周皮肤。如果有淋巴管或血管受累，也无需抱有悲观情绪，没有一种手术方式是可以达到完全根治的。另外，如果肿瘤没有播散，大多数肿瘤的手术都是范围过大的。

前切除术后院内死亡率

距离肛缘6-20cm的426例患者中，死亡25例（5.9%）；其中18例患者死于前切除术后第一阶段，另有7例患者死于关闭结肠造瘘手术。18例死于前切除术后的患者中，有7例死于腹膜炎，2例死于盆腔脓肿。此外，以下原因也分别导致了1例死亡：冠脉阻塞，肺栓塞，糖尿病酸中毒和支气管肺病。7例死于结肠造瘘关闭手术的患者中，4例死于腹膜炎，2例死于肺栓塞，1例死于冠脉阻塞。7例患者中有5例死亡于术前或术后未使用抗生素和磺胺类药物。

近年来结肠手术的死亡率已明显下降。Mayo Clinic在1934年进行的所有结肠手术死亡率为16%。除1936年死亡率有所上升，为22%。过去的4年死亡率一直低于5%。我认为死亡率下降的主要原因是磺胺类药物的使用。进一步研究乙状结肠癌、直乙交界处癌和直肠癌的死亡率，可以解释死亡率的突然下降的原因。1907至1936年，死亡率一直比较接近，图片中的曲线都聚集在一起。死亡率的下降最早得益于乙状结肠肿瘤的切除。乙状结肠肿瘤切除术后死亡率是10年前的8.2%，直乙交界处肿瘤和直肠肿瘤分别为10年前的15%和41%。直肠切除曾经是最为安全的，但是其死亡率降低最少。现在此区域的手术安全性是最低的。此段肠管的大部分手术需要腹会阴联合切除。直肠手术死亡率的降低主要是由于腹腔内疫苗的使用，以及系统性和术中使用磺胺类药物。在使用磺胺撒克西啶后死亡率未再见到改善。另外，位于腹膜反折以上的肿瘤在使用磺胺撒克西啶后死亡率也有显著下降。死亡率的下降不能只归因于使用维他命、静脉使用氨基酸、多次的输血或者无菌吻合技术，因为这些辅助措施在本研究样本中很少使用。

生存率

有272例患者术后时间够长，可以进行生存率的统计。图6展示了这272例患者的生存率。5年以后67.7%的患者仍然存活；49.8%的患者10年以后仍然存活。在本研究中记录的最后一例死亡患者后，通过计算生存率的方法无法再延长生存曲线。表2展示了有淋巴结转移和无淋巴结转移患者的5年生存率。术后5年生存率最高的是肿瘤距齿状线11-15cm的患者。我们期望通过进一步分析此表格能够展示肿瘤分期对生存率的影响，但由于样本量太小而无法进行统计。值得一提的是有2例4期C型（Dukes）患者术后第6年仍然存活。1930第1例手术患者也仍然存活。图7展示了根据有无淋巴结转移和肿瘤发生部位进行分组后患者的生存率。此处同样有必要在最后一例死亡后中断曲线。

在所有患者中，有20例患者为粘液型（胶质型）腺癌。其中18例患者术后3年内死亡，1例患者存活5年，另1例患者存活9年。似乎通过手术切除无法治愈粘液性腺癌。乳头型肿瘤患者的预后也同样很差，5例患者均术后3年内死亡。有8例患者异时性原发灶均分期切除，其中5例患者肿瘤位于结肠，3例患者位于乳腺。85例围手术期存活但随后死亡患者的死亡原因主要通过门诊随访或在死亡现场的当地医生获取。有15例患者死于局部复发。4例有癌症并发症的患者均死于肠梗阻。20例患者有肝脏受累，但无局部复发证据。5例患者出现骨转移，2例同时出现肝脏和骨转移。有11例患者死于其他原因：心源性4例，脑出血3例，肺炎2例，意外事件2例。6例患者死亡原因不明确。吻合口狭窄有5例。2例进行了人工扩张，2例患者进行了剖腹探查，1例患者结肠造瘘关闭6个月后进行了再次结肠造瘘，这个患者术后拒绝剖腹探查修复吻合口，目前仍依赖造口排便。

括约肌功能和性功能

所有患者术后括约肌功能未见改变。实际上，许多术前便秘的患者术后排便习惯改善。虽然我们没有针对性功能进行调查，但是好像没有患者抱怨术后性功能问题。然而，有8例男性患者虽然能像术前一样勃起，但是射精时没有精液。这8例患者的病变均位于低位直肠，且病变较大，可能是游离过程中损害了精囊的血管或输精管。

前切除手术与其他手术方式之间的关系

低位肿瘤患者无法通过前切除手术切除肿瘤，可施行结肠造瘘手术，术后2-3周患者在俯卧位通过后切除手术切掉肿瘤。如果患者一般情况较好，或者有淋巴结受累，可以采用乙状结肠单腔造瘘。将肠管提出体外，表面血管予以结扎，直乙交界处残端回纳腹腔。中间和底部的血管可以为正常肠管提供充足的血液供应，但造口2周后进行后切除时可以发现病变发生了退行性变，血管也会栓塞性闭塞。如果患者一般情况较差，可以进行乙状结肠双腔造瘘。这种情况下，可以在会阴部结扎血管，经腹横断肠管。不要仅仅做直肠的管状切除，而要沿尿道膜部和前列腺被膜或阴道壁进行解剖，连同直肠周围组织完整切除，尾骨一并切除。肛提肌及其筋膜和淋巴结也一起切除。胃下方淋巴结不必须清扫，但应进行最大范围的根治性切除手术。

经典的腹会阴一期联合切除的方式改善空间有限⁹。然而，在实践中，肿瘤周围组织的切除是困难的，盆腔结肠系膜的切除是相对容易的。当把大部分时间都用于去除肿瘤远端病变时，外科医生可能只关注直肠本身，而忽略了侧方输出淋巴管。患者通常是无法耐受同时进行腹部根治性手术和会阴根治性手术。为了明确这一点，我选择一组患者进行了一期的腹会阴联合切除，同时另一组患者接受前切除手术，并根据病变到齿状线的距离将患者进行了分组（图8）。这些病例并不是完全一对一匹配，但是接受了同种手术但肿瘤位于不同肠段的患者生存率是类似的。根据患者肿瘤位置到齿状线距离的不同，患者的5年生存率分别为：0-4cm，40.7%，5-9cm，43.6%，10-14cm，57.9%。病变位于腹膜反折以下行腹会阴联合切除的患者生活生存率明显低于病变位于腹膜反折以上的患者。并且，由于低位肿瘤淋巴结转移导致的患者生存率的下降不足以解释生存率上的差别。

为了完善生存曲线，图9展示了自1930年到1940年间行后切除的475例患者的生存率。如果肿瘤位于过低不能进行前切除手术则只能进行后切除手术。因此，在本组患者中，后切除手术适用于所有距齿状线6-8cm或位置更低的肿瘤。可以看出，前切除加后切除的患者与腹会阴联合切除组患者相当。

后切除组患者5年生存率为44.8%。有许多作者认为后切除手术在肿瘤根治方面是不充分的。然而，如果能够恰当的实施手术，在局部根治性方面，后切除手术在盆腔直肠系膜切除方面更有优势，比腹会阴联合切除手术根治性效果更好。根据肿瘤到齿状线距离的不同，腹会阴联合切除手术术后5年生存率分别为：0-4cm，40.7%；5-9cm，43.6%。根据是否伴有淋巴结转移，图9展示了后切除手术的术后生存率。低位Dukes C型患者预后较差，当伴有淋巴结转移时5年生存率为28.8%，无淋巴结转移时为54.2%。这个部位的肿瘤位置极为特殊，重建的吻合口位于门静脉系统和体静脉系统之间。此部位的肿瘤可以沿侧方淋巴管道系统和伴随的中间、下方静脉丛以及沿骶骨和髂骨内侧淋巴结进展，因此行根治性手术是困难的。在临床实践中，进行盆筋膜和盆腹膜之间的淋巴组织廓清经常是不充分的。这种患者行腹会阴联合直肠乙状结肠切除也是不充分的，这样无法完整清除肛门周围组织。

总结