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直肠癌经括约肌间切除并I期结肠肛管吻合的疗效进展

原文；Joseph Braun, MD, Karl H. Treutner, MD, Gerd Winkeltau, MD, Ursula Heidenreich, MD, Markus M. Lerch, MD, Volker Schumpelick, MD, Aachen, Germany.Results of Intersphincteric Resection of the Rectum With Direct Coloanal Anastomosis for Rectal Carcinoma Am J Surg. 1992 Apr;163(4):407-12.

翻译：孙伟鹏 郑州大学第一附属医院结直肠肛门外科

校审：李来元 甘肃省人民医院肛肠外科

1977年至1987年，519名患者接受了直肠癌手术，其中63例患者接受了经括约肌间切除并I期结肠肛管吻合术(coloanal anastomosis,CAA)，77例接受了腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection,APR)。在这些患者中，分别有57例和65例获得了根治性切除。两组患者在年龄、肿瘤分期、肿瘤位置等方面具有可比性。在平均6.7年(范围：3～13.6年)的随访期间，所有患者均按预先确定的随访计划进行检查。接受根治性手术的患者中，CAA术后11%的患者出现盆腔复发，33%出现远处转移；APR术后局部复发和远处转移的发生率分别为17%和35%。CAA术后的校正5年生存率为62%，APR为53%，CAA术后肛门控便功能良好者达85%。
    我们的研究表明，经括约肌间切除并I期CAA术是一种有价值的直肠癌手术技术，有利于保持肛门的控便能力。它适用于高、中分化（G1～G2）并能够获得3cm最小远端切缘的肿瘤。
     近年来，低位直肠癌保肛术的兴起引起了对结肠肛管吻合的重新评价[1,2]。经腹会阴联合“拖出”术是结肠肛管吻合术中最早也是最常用的术式。然而并发症发生率高和控便功能不佳使得这些“拖出”术在大多数外科医生中不受欢迎。对于少数与这些术式名字相关的专家，这些术式仍然是恢复性切除的适当术式[3-7]。
    CAA的重要突破来自于Parks在技术上创新的肛周套管吻合术[2,8]。尽管有超过50％的高吻合口漏发生率[9]，但该术式显著改善了功能学结局，并且具有较低的局部复发率[1,10]。
    直肠癌手术中只有三分之一的肿瘤需要行CAA。对肿瘤位于直肠远端三分之一的患者，这种术式并不适用，因为保留直肠的肌袖，就不能进行具有足够侧边和远端安全边缘的根治性切除[1,10]。因此，Parks术式被改良为直肠至齿状线的根治性切除，同时切除部分肛门内括约肌，并保留肛门自制力[11,12]。作为APR的一种替代术式，CAA为那些肿瘤位于直肠下段三分之一、局限于肠壁、需要足够的远端和侧方安全切缘的患者提供了保持肛门控便能力的可能性。结肠肛管直接重建的生理基础是肛门直肠控便能力，尤其是肛管高压区的功能[13]。
    我们的临床随访研究应该充分阐明I期CAA治疗低位直肠癌的风险和功能学结局。尤其需要注意的是，这种保留括约肌的手术是否会损害直肠癌手术远期的肿瘤学结局。为此，我们比较了接受CAA和APR患者的复发率和5年生存率。两组患者年龄、性别相仿，肿瘤位置、分期和分级具有可比性。

患者和方法

在1977年12月至1987年12月期间，共63例患者（男48例，女15例）接受了经括约肌间直肠切除并I期CAA手术。患者平均年龄为56.3±12.2，范围22～48岁。本研究不包括接受辅助放疗或化疗的患者。57例（90.5%）患者获得了肿瘤根治性切除。内镜下肿瘤位置（肿瘤下缘至肛缘的距离）的分布如表1所示。在所有病例中，手术的目标是获得肿瘤与切除平面远端至少3cm的距离。

 根据肿瘤位置和临床分期（MASON）选择手术方式，无论组织病理学分级和大体外观（如溃疡或息肉样生长模式）等形态学标准。Raguse等[11]和Reifferscheid等[12]对该手术方法进行了详细的描述。这些患者中有20例（32%）采用手工缝合，43例（68%）采用吻合器吻合。63例患者中有50例（79%）行横结肠造口术（52%）或回肠造口术（27%）。13例（21%）患者行吻合器吻合，未行造口。

    虽然本研究是一项回顾性病例对照研究，但对所有接受CAA手术的患者进行了随访。所有患者在固定的随访计划时间内（2年内每3个月一次；平均随访时间6.7年（范围：3年～13.6年）内每6个月一次）均接受了反复的临床、实验室、内窥镜以及超声检查，在某些情况下还进行了CT检查。所有的复发均可经活检和组织病理检查证实。小骨盆内的复发被归为局部转移，小骨盆外的复发被归为远处转移。所有在随访期间死亡的患者都进行了死亡原因的尸检评估。
    根据梅奥诊所的分类来判断控便能力。如果患者未诉渗漏或污便，则认为控便能完美的。渗漏（轻微失禁）被定义为内衣偶然染色，而污便（严重失禁）被定义为需要日夜佩戴护垫[15]。此外，还记录了区分大便和急迫性排气的能力、排便冲动以及排便冲动和排空之间的预警时间。
    对照组为同一时间段肿瘤位置相似、年龄和性别相匹配接受APR的患者（n=77）。如果不能达到至少3cm的安全切缘，或怀疑盆底恶性浸润，或术前测压显示括约肌器械功能不全则行APR。患者平均年龄63±11.9岁，年龄区间为29岁～84岁。
    采用Yates校正后的卡方检验和t检验对数据进行统计分析。采用Kaplan-Meier法[16]计算校正生存率，包括围手术期死亡率，并通过log-rank检验确定其显著性。统计分析中不排除死于癌症或治疗以外原因的患者。

结果

在此期间所有接受直肠癌手术的患者中，63例（12.1%）接受了直肠癌经括约肌间切除并I期CAA术。其围术期死亡率为6.3%。有2名患者分别在术后第5天、7天死于心肌梗死（其中1例为复发性梗死）。1例患者在平稳的术后第14天死于肺栓塞。另1例患者在术后第5周死于成人呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭，原因是吻合口漏并继发腹膜炎。
    1例患者因术后4小时骶骨腔出血而再次行开腹手术。6例（9.5%）患者出现临床相关的吻合口漏（表2）。其中3例患者出现腹膜炎，另外3例出现局部脓肿，其中2例经吻合口漏引流，1例经术中引流。此外，9例临床无明显并发症的患者在影像学检查中发现小窦道或短盲瘘，造影剂提示有轻微吻合口漏。2例患者因吻合口狭窄需反复扩张。表3列出了CAA后的一般并发症。除了心肌梗死、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征的致命性结局外，所有并发症均可保守处理，无任何长期致病率。

对手术标本测量了肿瘤远切缘与切除平面远端之间的安全距离，见表4。未考虑吻合器切除的远端组织环。Dukes分期及组织病理学分级见表5，其中包括77例行APR的患者的相应资料。两组患者的肿瘤分期及分级分布具有可比性。Dukes A期和B期中有一些细微的差异，这些差异更有利于CAA组。另一方面，APR组中恶性程度较高的肿瘤是CAA组的两倍。

在1983年至1987年间接受吻合器CAA的41名患者中，术后控便能力可根据梅奥诊所的分类进行分级（表6）。在CAA或腹部人工肛门闭合后9个月，85%的患者在白天可获得排便控制，80%患者可在夜间控制排便。12%的患者在清醒时出现渗漏，而17%的患者出现偶发的夜间渗漏。3%的患者记录了白天和晚上的污便。17%的患者不能准确区分气体和粪便，22%的患者出现便急，3%的患者无便意。34%的患者出现了长时间的粪便排空延迟（超过30分钟）。总的来说，97%的患者对他们的功能结果感到满意。在高纤维的饮食下（每天超过25克麦麸），排便频率为2.2±1.1次每天。

平均随访时间为6.7年（范围：3～13.6年），在54例根治性切除并CAA的患者中，6例（11%）患者出现盆腔复发，18例（33%）出现远处转移并/无局部复发。在65例接受APR的患者中，11例（17%）患者仅出现了肿瘤局部复发，22例（34%）出现单独肿瘤远处转移或同时合并盆腔复发。在所有局部复发的病例中，CAA组和APR组分别有67%、54%的患者发生在术后第1年内（图1）。CAA组出现局部复发的6例患者中，有4例随后接受了APR。只有1例患者的局部复发灶获得了根治性切除。6例患者中2例被诊断为肿瘤播散性生长，且拒绝接受探查性手术。6例局部复发患者中有5例原发肿瘤为未分化癌。最初，这些患者中有4例为Dukes C期肿瘤，2例为Dukes B期肿瘤。所有Dukes A期的肿瘤患者在随访期间未出现复发。接受APR的患者术后出现局部复发，并在确诊复发后23月内死亡。
 

图1 CAA和APR术后肿瘤局部复发累计发生率

图2显示了根据手术方式分类的所有位置肿瘤患者的生存率（根据Kaplan-Meier计算）。根治性CAA后患者5年生存率为62％，APR为55％（p < 0.05）。在直肠远端三分之一的肿瘤患者中，CAA和APR的5年生存率分别为63％和55％（图3）。CAA组的50％分位数为151个月，APR组的50％分位数为114个月。根据Dukes分期，CAA组A、B和C期患者的5年生存率分别为84％、58％和27％，APR组分别为83.5％、53％和37％。两组患者生存期因肿瘤分期不同而具有明显差异。不同肿瘤分期之间在手术方式间未发现差异。根据组织病理学分级，CAA和APR后5年生存率分别为：G1为83％和68％，G2为64％和48％，G3为33％和44％。

图2 直肠癌（4-12cm）CAA和APR术后5年校正生存率（Kaplan-Meier）

图3 低位直肠癌（4-7cm）CAA和APR术后5年校正生存率（Kaplan-Meier）

讨论

目前普遍认为，大部分中位直肠肿瘤可以用保留括约肌的手术来完成，但对于侵犯括约肌的直肠下三分之一的肿瘤，必须切除控便器官。在大多数情况下，前切除术是保持控便功能的合适方法，但12%～14%的患者仍需要用CAA进行恢复性切除[1,2,10,17,18]。
    与直肠内和肛内“拖出”术需要3～5cm的直肠残端不同，直接CAA的基本操作是在齿状线平面内行端端吻合。完全切除直肠到齿状线，包括近端肛门内括约肌，即使在直肠下三分之一的某些肿瘤中，也可确保足够的侧方和远端安全切缘。因此，可以在患有直肠远端三分之一肿瘤的患者中进行直接CAA。如果切除低位直肠癌后无法通过腹部入路进行吻合，则需行直接CAA。在距肛缘4～7.5cm的直肠肿瘤患者中，66％患者接受了CAA手术。除肿瘤位置外，肥胖和骨盆狭窄等技术问题也可能使通过腹部入路恢复肠道连续性不太可能，这就需要CAA。由于男性骨盆的直径较小，男性低位前切除术比女性更困难。这就导致更高比例的男性患者需要行CAA。
    CAA被认为是一种安全的术式，其手术相关的死亡率为0％～5％[1,2,17]。本研究6.3％的死亡率归因于心肌梗死（两次再梗塞）。吻合口愈合是术后早期的关键因素。顺利愈合的主要前提是吻合口无张力。这需要完全游离结肠左曲以及彻底分离肠系膜下动脉。此外，对骶骨腔进行精细止血以及引流对于避免血肿的形成至关重要。在我们医院，盆底是不闭合的，仅用两个简单引流管经腹壁排出渗液。
    回顾性评估10年来我们对低位直肠癌行CAA治疗的经验，发现其漏发生率为9.5%（手工缝合20%，吻合器6%）。根据CAA术后吻合口漏的文献资料，其范围为3.4%[10]～51.4%[9]。对吻合口漏临床或放射学标准的解释不同，可能是造成这一范围较广的原因。但与常规前切除术相比，CAA术后局部感染性并发症的发生率似乎更低[1,12]。
    尽管结肠造口术可以减轻吻合口漏的后遗症，但我们并不认为所有患者都需要行保护性造口[1,2,17,19]。通过优化手术技术，并随着经验的积累和吻合器械的使用，在过去4年中，我们在50多例患者中未发现1例临床相关的功能障碍。因此，无结肠造口的CAA已成为我院的常规手术。从我们的观点来看，只有在风险增加的患者，如潜在的代谢性疾病或在手工缝合吻合口后，才需要保护性的腹部造口。
    I期CAA很少发生吻合口狭窄。另一方面，直肠内手术后，吻合区长距离的狭窄发生率高达30％～50％[10,20]。局部脓肿形成后继而直肠袖带内进行性疤痕形成是该技术的常见并发症。
    通常认为，只有在能预期获得可靠的控便功能以及随后正常的日常生活时才使用CAA。术后第一次不能期望完全控制排便。对功能结果的最终判断必须推迟到适应一段时间之后。在术后9个月，41例行吻合器CAA的患者中，85％的患者恢复白天控便能力，80％患者恢复夜间控便能力。根据文献[1,2,10,13,17,19-23]，I期CAA与直肠内CAA的结果相似，58%～100%患者获得良好的功能结局。各研究报告的结果范围很广，这是由于使用控便标准和分类不同导致的。CAA术后的功能结果证明直肠袖带完全丧失必然导致肛门失禁的说法是错误的。但毫无疑问，CAA可能会损害控便能力[24]。经括约肌间切除造成的直肠完全丧失牺牲了储便和排便能力。这表现为22%的患者出现排便频率增加，预警期缩短。此外，代替直肠的结肠段不能通过推进性蠕动进行排空，使粪便停留在肛管上。这导致34%的患者出现排便时间延长。直肠背侧的分离会损坏耻骨直肠旁组织内的本体感受器，从而导致躯体反射活动和对排便冲动感知的丧失。继而被动节制反应丧失。纤维化和疤痕形成也可能引起同样的损伤。这通常是感染性并发症或血肿的结果。然而，想要保持自制的首要先决条件是在手术前有一个完整的括约肌结构。这就需要术前进行全面而细致的功能诊断。识别括约肌结构的代偿性或隐性缺陷对评估CAA的功能预后具有重要意义。
    评估直肠癌治疗结果的最重要标准是局部复发率和经年龄校正的5年生存率。由于CAA使传统上要行APR的患者保留了控便功能，因此须将该替代方法的疗效与APR进行对比。在我们这组患者中，接受APR和CAA的患者的肿瘤位置、Dukes分期和组织病理学分化相仿（表5）。
    平均随访期超过6年，CAA术后11％的患者出现肿瘤局部复发，APR为17％。这些数据与其他作者报道的相似[2,19,25,26]，这表明对于直肠下三分之一肿瘤，CAA和APR的治愈率一样。远端安全切缘长度的预后意义尚不明确[27]。我们认为在标本上测得3cm的距离是足够的。在38例肿瘤距肛缘4～7.5cm并行直肠癌根治切除术的患者中，平均安全切缘为2.9±1.2cm，没有患者出现吻合口部位的复发。如果行经括约肌间切除并完全去除骶骨腔组织，则行根治性切除的可能性要比低位前切除术高[25]。这是由于所谓的“锥体效应”导致的，这也说明了一个事实，即靠近肛门的脂肪组织和直肠周围组织含有潜在转移的淋巴结，而这在前切除术中很难获取。
    无论比较全组还是不同肿瘤分期，直肠癌CAA和APR经年龄调整后的5年生存率几乎相同。Dukes C期肿瘤患者在APR后的生存率略高于CAA。这可能反映了CAA组中较高级别恶性肿瘤的数量较少。从肿瘤的组织病理分化程度来看，Gl和G2患者的术后5年生存率方面CAA均优于APR，而G3患者的5年生存率CAA略低于APR。
    就肿瘤位置而言，直肠下三分之一（4～7.5cm）肿瘤的5年生存率两组患者相似：CAA（63%）和APR（62%）。对于直肠中、下三分之一的肿瘤，CAA和APR的5年生存率分别为55％和53％。由此我们得出的结论，在一定条件下，CAA对直肠下三分之一肿瘤患者是安全的，并且在肿瘤学上是根治性的。

结论

经括约肌间切除并I期CAA是保留括约肌切除直肠中、下三分之一肿瘤最极端的手术。随着经验的积累以及对外科技术特殊细节的关注，CAA已成为一种可靠的术式。CAA的死亡率和并发症发生率与腹会阴联合切除术相当。通过谨慎的选择患者可以获得良好的功能结果。经过短暂的适应后，患者的排便频率和控便能力与常规腹部切除术的结果一致。与APR相比，肿瘤的局部复发率和远处转移率没有显著差异。如果能高位清除腹膜后淋巴管（十二指肠下）、彻底分离肠系膜下动脉以及完全切除腹膜旁组织，则CAA根治性切除肿瘤的机会与APR等同。肿瘤的远端切缘与手术平面远端之间的距离应不小于3cm。因此，CAA仅限于高、中等分化等级（G1～G2），临床I-III期以及距肛缘最小距离为4.5～5cm的肿瘤。对于组织病理分化程度低、超过肠壁或固定于盆腔壁的直肠下三分之一的恶性肿瘤，都不宜选择CAA。此外，CAA不适用于既往存在括约肌功能受损的患者。
    临床上仔细选择适合肛管吻合术的直肠癌患者，可以在不影响肿瘤控制的情况下保持控便能力。虽然结果良好，但关键因素可能是对患者的谨慎选择。

校审：李来元