1.主动脉弓属支
以前常采用猎头Hl型导管作为主力导管进行上述动脉插管，而目前则常采用单弯管(也称为椎动脉导管)配合导丝进行操作，其插管成功率较前明显提高。不同类型的Simmons导管则在前者插管困难时，根据主动脉的宽度和血管分叉的角度选用。除常规导丝外，尚需超滑和超长导丝作为备用。
通常经股动脉入路至主动脉弓。在正位透视下分别于弓顶左、中、右部选择性插入左锁骨下、左颈总和头臂干。对于动脉硬化症患者插管前应先采用左前斜位45°主动脉弓造影,了解属支开口位置、有无解剖变异及主动脉弓形态，明确血管无斑块、溃疡、血栓等情况后再实施选择性插管。
插管可采用以下方式
√直接法—常规首选的方法，采用猎头Hl导管。将导管插至弓顶右侧，将导管边逆时针旋转边推进，可入头臂干。同法在弓顶中部操作可入左颈总动脉,将导管端部指向左侧，在弓顶左侧推进并稍加旋转，可插入左锁骨下动脉。
√后拉法—适于常规插管困难者，特别是左颈总动脉。采用其他类型猎头或Simmons管，先将导管插入左锁骨下动脉中，继续推进导管呈反弯形并退出。推送导管入升主动脉，使管头指向靶血管，回拉导管则可滑入靶动脉。
√导丝引导法—适于使用椎动脉导管插管。插管时将导管头端对准靶动脉开口，此时采用超滑导丝先行并引入达到颈总动脉水平，然后跟进导管。
上述动脉插管最重要的是在’冒烟’或造影明确无血管狭窄、斑块及溃疡的情况下,再小心插入。原则上造影导管不宜插至颈内动脉C、椎体平面以上,以防发生血管损伤及痉挛。椎动脉也不宜插入过深,一般不超过开口2cm。过深有发生动脉痉挛导致死亡的危险。
其他技术要点有:
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切忌导丝和导管插入过深、操作手法粗暴而引起动脉痉挛。必要时在’路径图’监控下进行操作。
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导丝用后即回撤，切忌较长时间停留于导管内，以免未知的血栓形成再被推出。
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无论注入肝素盐水或造影剂前一定要抽得或等待自行回血，确认导管和注射器内无气泡方可注射。且注射时应把注射器竖起，这样操作即使存在肉眼难以发现的微气泡也会停留在注射器的上方，从而避免被注入血管。
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除全身肝素化外，必须每隔3~5分钟向导管内注入肝素盐水，以防血栓形成造成脑梗死。
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蛛网膜下腔出血发病2小时内一般不予肝素化。在造影或治疗完成后，应立即将导管从上述动脉撤出。
颈外动脉自颈总动脉发出后向前内上走行,主要供养头面部,常有八大分支,由下至上的发出顺序为:
甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、咽升动脉、枕动脉、耳后动脉、颌内动脉(脑膜中动脉为其重要分支)、颞浅动脉
由于颈外动脉分支在侧位观时可较充分地展开,宜采用侧位透视。多需导丝引导或微导管技术方可插入各分支，技术要点与颈内动脉相同。但需注意的是用微导管同轴系统超选择颈外动脉分支时，若导引管头端在颈总动脉，则有导管间附壁血栓脱落导致颅内动脉栓塞的风险。
起源于锁骨下动脉，向下延续为腋动脉、肱动脉、尺动脉和桡动脉。锁骨下动脉的重要分支依次为甲状颈干、肋颈干和胸廓内动脉，分别供养甲状腺下部、颈部和前胸部软组织。腋动脉重要分支有胸肩峰动脉、胸外侧动脉、肩胛下动脉及旋肱后动脉,主要供养胸大/小肌、三角肌、肩峰及肩关节。腋动脉延续为肱动脉,于肘部再分为尺动脉和挠动脉两大支,分别供养上臂、前臂及手。
猎头Hl型和多功能导管可满足上肢动脉插管的要求。常规经股动脉入路，进入锁骨下动脉后，可用导丝引导分别插入所需分支。甲状颈干、肋颈干向头侧发出，胸廓内动脉向足侧发出，且分叉角度均较大，由下入路对于此三支动脉选择性插管可能出现困难，此时改由经肱动脉或桡动脉顺行插管往往可取得成功。经股动脉行尺、桡动脉插管技术难度不大，但因导管长度不足而不能达到时，可改经肱动脉顺行插管。
1.支气管动脉
支气管动脉多直接起源于胸主动脉,亦有少数发自主动脉弓、锁骨下动脉、胸廓内动脉、膈动脉及甲状颈干。常见血管解剖变异—支气管动脉篇
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大多数支气管动脉开口于T5~T6椎体水平胸主动脉前侧壁，少数起自后侧壁。
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一般有1~3支，右侧多为1支，并常与右侧第3肋间后动脉共干，称右肋间支气管动脉干，该干常发出脊髓动脉分支。
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由于支气管动脉较为细小，插管尤其是超选择性插管有一定难度。常用4~5FCobra导管，右侧支气管动脉亦可用猎头管或RLG。欲行超选择性插管，或欲避开肋间动脉开口减少脊髓损伤时，可用微导管。
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鉴于支气管动脉的解剖特点，常经股动脉入路，先用Cobra导管于T5~T6椎体平面仔细寻找左右支气管动脉开口，多数情况下可发现病灶供血动脉。
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经多次努力未果者应插管至锁骨下动脉、胸廓内动脉及膈动脉寻找，必要时行胸主动脉及双侧锁骨下动脉造影搜寻。
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建议术前先行CT增强或CTA了解支气管动脉的起源及走行，对术中超选及减少手术时间均有重要意义。
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只有明确无脊髓供血动脉存在或避开相应分支时，才能进行化疗灌注及栓塞术。
2.肋间动脉
通常有9对肋间后动脉起自胸主动脉侧后壁，第1、2对多发自上肋间动脉干，右第3对与右支气管动脉共干，称为肋间支气管干。由于胸主动脉位于脊柱左缘，故右侧肋间后动脉较长而左侧较短。肋间动脉沿肋沟前行，与胸廓内动脉的肋间前动脉支形成吻合，并于肋颈部发出背侧支参与胸段脊髓的血供。T5~T12平面有较多机会发出根髓大动脉(Adamkiewicz动脉)。最后一对称为肋下动脉,沿第12肋下缘走行。常用Cobra管及猎头Hl管，必要时超选择可用微导管。沿胸主动脉后或侧壁仔细寻找各动脉开口，需要注意的是肋间后动脉背侧支参与脊髓血供，即使造影亦有损伤脊髓之危险。
经股动脉入路插管，较常用RH管于主动脉弓旋转成形，保持导管头端朝前，顺势回拉至T12~L1水平，寻找腹腔干开口。当导管勾到腹腔干时，可’冒烟’了解腹腔干血管分支的走行方向。一般顺时针旋拉导管即可进入肝总动脉，或采用Cobra导管至腹腔动脉开口，借助超滑导丝可分别超选择至肝总动脉及脾动脉。在临床上有时腹腔动脉主干发生狭窄或闭塞，造成插管困难。这时需要耐心、细致寻找主干开口，加之巧妙利用导丝，可顺利完成插管。
Yashiro管常借助肠系膜上动脉或肾动脉成形，该管弯曲弧形较大，较易超选择人肝总动脉及其分支。
经上入路插管亦适于腹腔干及其分支之选择性插管。尤其是在上述动脉过分向足侧走行然后上返的情况下，上入路插管可使下入路时的大角度双弯变为单弯，从而使选择性插管更容易。该入路常用Cobra导管插至T12~L1椎体附近寻找腹腔干开口，此时应注意管头之前后方向，旋转管头朝前方能插入。为辨明管头方向，可先将管头朝向侧方，再逆时针或顺时针旋转，则可使管头指向前方。使用微导管行超选择插管，可超选择入上述动脉的小分支，是行介入治疗时的必要手段。
盆腔主要由骼内动脉供血，该动脉于骶骼关节附近由骼总动脉发出，向内下走行，再分为前、后两干。前干自上而下发出膀胱上动脉、闭孔动脉、膀胱下动脉、直肠下动脉、阴部内动脉和臀下动脉，在女性尚发出子宫动脉。后干发出髂腰动脉、骶外侧动脉和臀上动脉，供应相应的组织、器官。各组动脉之间以及与对侧动脉形成丰富的吻合，以保证盆腔血供。
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一般选用Cobra管，腹主动脉分叉难以越过时，可用RH或Simmons管。上入路插管多选用猎头Hl管。
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常规经右股动脉入路，借助导丝的引导，导管跨越骼总动脉分叉部寻找对侧髂内动脉开口，伸入导丝并跟进导管寻找靶动脉。
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发自前干的子宫动脉略向后走行，插管困难时可采用30°~45°透视并’冒烟’，或借助路径图可更清楚地了解其走行方向。
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同侧髂内动脉插管术须使Cobra管在腹主动脉成一较大的袢，再回拉导管至同侧髂内动脉开口，’冒烟’明确后顺势下拉或用超滑导丝引导即可入该动脉。
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需要注意的是操作过程中勿生拉硬拽以免使导管过于成角并打折。
五、下肢动脉插管术
骼外动脉越过腹股沟韧带后延续为股动脉，该处位置表浅,为介入诊疗常用之穿刺点。在腹股沟韧带下方2~5cm处发出其最大分支股深动脉,股深动脉分出旋股内、外侧动脉及数支穿动脉。股动脉出收肌腱裂孔后延续为腘动脉，于腘窝下缘分出胫前、后动脉及腓动脉。一般选用Cobra管和椎动脉管。插管须经对侧股动脉入路,跨越骼总动脉分叉至对侧，在导丝引导下前行，可根据情况超选择至所需动脉。
六、肝静脉插管术
肝静脉系统起源于肝小叶中央静脉，分别引流左、右肝静脉血并汇合成肝右、肝中、肝左三大支肝静脉，于第二肝门处汇入下腔静脉。其中80%的肝中静脉与肝左静脉共干，20%的肝中静脉直接引流入下腔静脉。尾叶之肝静脉常独立汇人下腔静脉。肝静脉之特点为无肝外行程，有时副肝静脉引流部分右叶肝实质直接汇入下腔静脉。第二肝门下方数条肝小静脉注入下腔静脉处，称为第三肝门。常见血管解剖变异—腹部静脉篇（上）常见血管解剖变异—腹部静脉篇（下）
常用导管为Cobra管、单钩管及猎头Hl管。肝静脉插管有三种入路，即经股静脉、右颈内静脉和经皮肝穿刺。
经股静脉入路
- 操作方式：经股静脉置入导管，沿下腔静脉向上到达肝静脉。
- 适用场景：常用于下腔静脉不完全阻塞的患者，操作相对简便。
- 风险：可能损伤股动脉、股静脉，或导致血栓形成。
- 操作方式：通过右侧颈内静脉置入导管，经上腔静脉、右心房、下腔静脉到达肝静脉。
- 适用场景：适用于凝血功能障碍、腹水患者，或经皮穿刺失败的补充途径。
- 风险：可能损伤颈动脉、气管，或引发心律失常、心包填塞等并发症。
经皮经肝穿刺入路
- 操作方式：在超声引导下，从右腋中线或腋后线的肋间隙穿刺进入肝脏，直接到达肝静脉。
- 适用场景：常用于肝静脉造影、布-加综合征的治疗等，需患者肝功能较好且凝血功能正常。
- 风险：可能引起腹腔内出血，需严格掌握适应证和操作技巧。
七、门静脉插管术
门静脉由肠系膜上静脉及脾静脉汇合而成，经第一肝门入肝,其主干长5~6cm,直径<12mm。人肝后与肝动脉、肝内胆管一同走行,称为格林森系统。门静脉分左、右两支入肝,呈树状分布进入肝窦。数支脾内静脉汇合成脾静脉，沿胰腺上缘右行，尚有肠系膜下静脉、胃冠状静脉及胰静脉等汇入。
门静脉插管主要有以下四种途径:
经皮肝穿刺入路方法与PTCD相同。一旦穿入门静脉,即可引入导丝并插管。此入路常用于处理门静脉血栓及胃冠状静脉栓塞。也有人将此作为经门静脉穿刺下腔静脉建立二者分流通道。
经颈及肝静脉入路常用于TIPS术，亦可用于门静脉PCS植入术和胃冠状静脉栓塞术等。方法为经右颈内静脉穿刺,成功后置入10F导管鞘。导丝经右心房送入下腔静脉。沿导丝送入Cobra管或穿刺针弯头外套管，选择性插入肝右/中静脉，置换超硬导丝后，沿导丝送入穿刺针。常用的穿刺针有Colapinto针、TIPS-100和RUPS-100等。前者硬度较好，头端角度有30°和60°两种，并可根据需要重塑角度，无针芯者更佳，省去每次穿刺前后进出针芯的麻烦。透视下再次证实穿刺针位于肝静脉内，嘱患者吸气后再闭气，术者手握针柄，边旋转使其针尖向前，边平滑刺向肝门区，深度3~5cm。随后嘱患者恢复正常呼吸，嘱助手固定导管鞘，术者将装有造影剂的注射器与针尾连接，边退针边抽吸。顺利抽得回血后，即在透视下’冒烟’。如为门静脉显影，即可经穿刺针送入超滑导丝，将导丝插入脾或肠系膜上静脉，将穿刺针外套推入门静脉,起通道扩张作用。固定导丝拔出穿刺针及外套管后,送入造影导管，即告操作成功。如不成功，可将穿刺针退回肝静脉，改变穿刺方向重新穿刺。
经脾入路的途径与经皮肝入路方法相似。方法为：选脾脏与腹壁相贴处经腋中线进针，一般观察患者腹部CT片确定其位置。局麻后，局部切一0.5cm小口。一般采用微穿刺针或塑料套管针穿刺。嘱患者闭气,持针迅速刺入脾脏，深度3~5cm,退出针芯后。边注造影剂边退针，至脾静脉分支显影。然后送导丝进入脾静脉千。退针后送入5F或6F导管鞘再行插管。经此入路完成操作后，将导管鞘退出脾静脉入脾髓内，停留5~10分钟,开放鞘的侧臂未显示出血即可拔出。亦可在拔出前经侧壁注入少量明胶海绵颗粒堵塞针道，以防出血。经脾入路最令人担心的问题是脾出血，因此凝血功能不良者忌用此入路。正确的操作是，穿刺入脾时迅速进针，以免划破脾包膜，这样一般不引起出血。应注意在穿刺失败、再行穿刺时，针尖不要退出脾脏，尽量减少脾包膜损伤。
经脐静脉入路因其入路迂曲难以完成多数介入操作，较少实用，主要用于门静脉造影、门静脉插管溶栓等，一般要在门脉高压造成脐静脉开放时才宜经此入路插管。
参考书籍：实用临床介入诊疗学图解（第三版）