肩胛下肌腱与冈上肌腱
首先在肩胛下肌腱（1）和冈上肌腱（2）中置入缝线。缝线应紧贴肌腱骨性止点浅层放置。这些缝线可作为复位锚定点，并对大结节和小结节进行临时固定。
接着，在冈下肌腱止点处（3）置入缝线。此步骤可能具有一定挑战性，牵拉先前已放置的缝线或使用妥善放置的牵开器可使操作更易进行。
采用外侧入路时，在冈下肌腱中置入缝线会更为容易。图中A）所示为三角肌胸肌入路，B）为前外侧（经三角肌）入路。
牵拉缝线的使用
对冈上肌腱施加前向牵引有助于显露大结节及冈下肌腱。
置入初步牵引缝线
于后侧肩袖的可见部分置入一根初步牵引缝线……
……并向前方牵拉。此操作可显露出冈下肌腱止点处的准确缝合位置，随后即可移除初始的牵引缝线。
技巧提示：使用粗壮缝针
选用粗壮锐利的缝针有助于将缝线穿过肌腱止点。
技巧提示：牵开器的使用
在三角肌下方使用钝头弧形霍曼牵开器，有助于显露肱骨头。
操作要点：使用牵开器
同样地，采用所谓的Delta牵开器可优化三角肌的牵开效果。
注意事项：骨质疏松骨块避免使用钳具
使用组织钳或持骨钳抓持骨块，通常会增加骨质疏松骨的碎裂风险。应通过缝线作为“手柄”进行操作和复位来避免这一问题。
复位肱骨头
通过抬升肱骨头外侧部分来纠正外翻嵌插。所需力度需根据嵌插程度进行调整。
可采用多种技术抬升肱骨头，例如：
A) 手指按压
B) 使用钝头骨膜剥离器（如图所示）
C) 杠杆原理复位法。可对肱骨干施加内翻力，通过在腋窝放置支点（例如：如图示外科医师的拳头，或使用毛巾卷）实现这一操作。
D) 直接操作与杠杆原理相结合
E) 若骨块相互嵌顿紧密，则需使用骨凿进行解除嵌顿操作。
技巧提示：切开骨膜
锐性分离大小结节间的软组织连接，并将该切口沿冈上肌腱纤维方向向近端延伸，有助于显露和复位肱骨头。
注意： 如需向头侧延长切口，应沿冈上肌腱（A）方向进行，而非进入肩袖间隙（B）。这是因为四部分骨折中典型的“结节间”骨折线实际位于肱二头肌沟外侧，即贯穿大结节。
临时固定肱骨头
通常情况下，初始的肱骨头复位已足够稳定，无需进行初步固定。然而，使用2至3根克氏针固定肱骨头仍可能具有优势。务必确保克氏针位置足够靠前，以避免影响接骨板的放置。
注意： 在后续图示步骤中，将展示克氏针的使用。
若大结节为粉碎性骨折，可能需要额外的细克氏针来固定分离的骨块。
复位大小结节
若肱骨头已正确复位并达到适当倾斜角度，此时即可将大小结节轻松放置于肱骨头下方。水平牵拉肩胛下肌腱与冈下肌腱之间的缝线……
……然后将其系紧。
确认复位效果
初步固定后，需通过直视观察及影像增强器检查来确认复位情况。
直视检查
大小结节之间不应存在间隙或台阶。大结节下缘的骨棘应与肱骨干骨块紧密贴合。
影像学确认
正位X线片应显示肱骨头与大小结节之间位置关系正常。肱骨头外侧上方与大结节应平齐，无台阶或间隙。尤其需确认大结节未高于肱骨头。
确认肱骨头的倾斜角度。图示为肱骨颈干角（CCD），即肱骨干轴线与肱骨颈轴线（通常以垂直于肱骨头基底的直线为准）之间的夹角。CCD角应约为135°。
必须纠正肱骨头的外翻移位，以确保外侧有足够空间容纳复位后的大小结节。
这张术中X光片显示存在不可接受的台阶。
轴位/侧位视图检查
在轴位/侧位视图中检查肱骨头位置，确保其无过度前倾或后倾。此视图亦有助于发现大小结节的错位。
为确保骨折复位稳定（即使在克氏针初步固定的情况下），获取轴位/侧位视图时应移动C形臂而非患者手臂。
技巧提示：肱骨头下方结节的复位
实现解剖复位需要确保大小结节在肱骨头下方充分贴合。通过收紧肩胛下肌腱与冈下肌腱（分别对应小结节和大结节）之间的水平缝线可将其稳固固定。
注意事项：肱骨头复位不足
肱骨头复位的常见错误在于其外侧相对于肱骨干的抬升不足，导致大小结节无法妥善贴合在肱骨头下方。如图所示，肱骨头可能仍低于结节顶部。
通过切开骨膜及冈上肌腱有助于实现正确复位。
技巧提示：骨质疏松骨处理
对于骨质疏松骨骼，可适当接纳一定程度的肱骨头内侧嵌插，以增强整体稳定性。
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