几乎所有活动性结核病（TB）患者都会出现肺部异常表现。便携式数字胸部X光机使得即使在偏远地区也能对患者进行筛查。这使得胸部X线成为检测结核病敏感性最高的工具。然而遗憾的是，在胸部X光片上，结核病的表现可能与许多其他疾病相似，这降低了其特异性，通常需要额外的实验室检测来确诊活动性结核。
作者：
https:///chest/tb/tuberculosis
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结核病与免疫状态
目前已知，结核病在胸部X线片上的影像学表现主要取决于患者的免疫状态。
儿童患者因免疫应答尚未完全成熟，结核病更常表现为：
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淋巴结肿大
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胸腔积液
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下肺野病变
免疫功能健全的成人患者则多表现为：
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上叶实变
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空洞形成
这也解释了为何CD4+淋巴细胞计数降低的HIV感染者更常见：
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淋巴结肿大
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下叶实变
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胸膜腔积液
而CD4+淋巴细胞计数正常的HIV感染者则以上叶空洞更为常见。
非活动性与活动性结核病
影像学特征对比：
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潜伏性结核病/既往结核感染的胸部X线片：
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常表现为正常
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或可见钙化灶、纤维瘢痕伴肺容积减少
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活动性结核病需结合细菌学确认（见下文）
实验室检测的局限性：
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结核菌素皮肤试验（TST）与γ-干扰素释放试验（IGRA） 可因既往感染呈阳性
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活动性/非活动性结核病均可阳性
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既往感染后自发清除且当前未感染者同样可呈阳性
对确诊的挑战：
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影像学局限：胸部X线敏感性高但特异性不足
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细菌学检测必要性：确诊需依赖细菌学证据
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检测失败常见原因：
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患者无痰液生成（常见于儿童）
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痰标本质量差或非肺源性
胸部X线的临床价值：
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肺结核的初步筛查
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筛选需行细菌学检查的个体
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在细菌学无法确诊时辅助诊断
活动性肺结核
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淋巴结肿大不伴肺结节：常见于儿童患者，对结核病具有高度特异性。 -
肺实变：结核性实变与细菌性肺炎影像表现相似，但若合并慢性实变、淋巴结肿大且常规抗生素治疗无效时，支持结核病诊断。 -
胸腔积液：活动性结核的常见表现，尤其多见于儿童及CD-4计数低的HIV感染者。 -
空洞形成：对结核病具有高度特异性。 -
粟粒样病变：由结核分枝杆菌血行播散至肺及其他器官所致。 -
树芽征（tree-in-bud）：活动性感染支气管内播散的典型表现，曾被认为是结核病特异征象，现证实亦可见于其他细菌感染。
淋巴结肿大（Lymphadenopathy）
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无肺结节的淋巴结肿大是儿童的常见表现，对结核病具有高度特异性。 -
淋巴结肿大伴随小肺结节（称为原发病灶）时，称为原发性复合征（Ghon复合征）。 -
这种情况相对少见。
影像描述
儿童活动性结核患者的纵隔多发肿大淋巴结。
肺不张特征
2岁以下患儿中，偶见肺叶或肺段性肺不张：
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好发部位：上叶前段或中叶内侧段 -
成因：邻近淋巴结肿大压迫所致。
胸腔积液（Pleural fluid）
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结核性胸腔积液特征
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活动性结核的常见表现，尤其多见于儿童及CD4计数低的HIV患者。 -
由胸膜下病灶的过敏反应所致，性质为渗出液（transudate）。 -
通常为单纯性大量积液，高发于年长儿童及青少年。
影像学示例
病例1：12岁男性，乏力、体重减轻、慢性咳嗽；
病例2：单侧胸腔积液；
病例3：6岁男性；
病例4：左肺受压区头侧及尾侧均见大量积液。
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大量积液致纵隔移位及左肺压迫。
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合并肋骨异常（可能为结核所致）。
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左肺上叶实变伴大量胸腔积液。
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主要病因：感染性疾病、恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌、间皮瘤）。 -
其他病因：肺栓塞、结缔组织病、心力衰竭（通常双侧，偶见单侧）。
肺实变（Consolidation）
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影像特征与诊断意义
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肺实质病变表现为任一肺叶的致密均匀实变，通常与细菌性肺炎难以区分。 -
此为常见表现，但特异性低。 -
慢性实变、淋巴结肿大及对抗生素治疗无反应支持结核诊断。
病例影像描述
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病例1：12岁结核患者，右肺上叶实变，无淋巴结肿大及胸腔积液。 -
病例2：6岁结核患者，左肺上叶实变，运动伪影致局部模糊影。
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实变的鉴别诊断范围广泛，需结合临床综合分析。
影像
36岁女性患者，主诉胸痛、咳嗽伴发热。
影像表现：
右肺上叶致密实变影伴局部容积缩小。
实验室检查：
结核杆菌呈阳性。
空洞形成（Cavitation）
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临床特征与意义：
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约50%的活动性结核患者出现空洞形成（Cavitation）。 -
此类患者细菌载量高，传染性极强。
影像学表现：
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病例1：肺上叶实变伴空洞形成。 -
病例2：致密实变影中见细微空洞（箭头标注）。 -
病例3：小型厚壁空洞。 -
病例4：左肺上叶空洞。
（上述病例均经实验室确诊为结核）
影像描述
60岁男性患者，胸部X线检查发现肺部肿块。
影像表现
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右下肺肿块伴空洞形成
右下肺见空洞性肿块影。 -
周围树芽征（Tree-in-bud）
肿块周围伴树芽样密度增高影。
病理诊断
活检确诊肺结核（TB biopsy proven）。
树芽征
树芽征（Tree-in-bud pattern）是活动性支气管内感染播散的典型影像学表现。该征象在胸部X线平片上可能难以识别，但在胸部CT扫描中清晰可见。
影像表现：
双侧树芽状结节影（箭头标示）伴左肺上叶空洞形成。此组合征象对活动性肺结核具有高度特异性。
鉴别诊断：
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感染性支气管内播散：结核分枝杆菌、鸟胞内分枝杆菌复合群（MAC）或其他细菌性支气管肺炎
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感染相关气道疾病：如囊性纤维化、支气管扩张症
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吸入性肺炎
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较少见于以黏液潴留为主的气道疾病：如变应性支气管肺曲霉病或哮喘
这是一例60岁男性患者的影像学检查结果，其胸部X光片发现占位性病变。因临床怀疑肺癌，遂行CT引导下穿刺活检。结核病实验室检测结果为阴性。
影像学表现：
右肺下叶可见一伴空洞形成的肿块。
另请注意病灶周围伴随的细微树芽征影。
影像表现：
可见活检针影。
树芽征较前次CT显示更为清晰。
活检确诊为结核病。
空洞形成伴树芽征征象，提示存在重度活动性结核。
粟粒性疾病
此为结核杆菌经血行播散至其他器官所致。
肺部表现为随机分布的多发2-3毫米微结节。
此类结节在胸部X线平片上难以辨识，但在胸部CT扫描中清晰可见。
该征象虽不常见，但具有高度特异性。
鉴别诊断：
甲状腺髓样癌、绒毛膜癌及黑色素瘤转移灶
原发灶（Ghon灶）
结核分枝杆菌可定植于肺泡内并增殖形成原发灶（以澳大利亚病理学家Arthur Ghon命名，故称Ghon灶）。
除非发生钙化（约15%的病例），原发灶通常难以通过影像学检查发现。
细菌可从原发灶播散至最近的纵隔淋巴结。
原发综合征（Ghon复合征）是指原发灶合并同侧纵隔淋巴结肿大的病理改变。
肺尖纤维化
肺尖纤维化病灶或瘢痕（亦称陈旧性结核），在结核病流行地区的胸部X线检查中常见。
此类患者无活动性结核且不具有传染性。
影像表现：
主要见于双肺上叶的纤维化瘢痕，可伴有肺容积减小。
这是一例28岁男性的影像学检查，既往有结核病史。
双肺上叶可见纤维化瘢痕。
未见活动性结核征象。
钙化灶
影像表现：
肺内钙化灶及钙化淋巴结。
此表现亦称为Ranke复合征（陈旧性结核愈合后的特征性钙化灶）。
影像表现：
一名9岁女童肺内见钙化小结节，该患者居住于结核病流行地区。
此表现很可能为既往结核感染所致。
未见活动性结核征象。
影像表现：
左肺上叶塌陷伴纵隔移位，患者多年前有结核病史。
另可见胸膜钙化灶（黑色箭头标示）。
世界卫生组织（WHO）多年来一直推荐将胸部X光摄影（CXR）作为诊断工具，置于诊断流程末端，作为菌阴肺结核临床诊断的辅助手段。
由于CXR特异性较低、观察者间差异显著，加之高质量放射摄影设备和专业影像解读服务可及性不足，既往认为CXR在结核病诊断中的应用存在局限性。
然而近年来，CXR已被推广作为有效工具应用于筛查和分诊流程的早期阶段。重新评估CXR价值的重要依据是：多项国家级结核病流行病学调查证实，CXR是肺结核最敏感的筛查工具，且相当比例结核病患者在疾病早期无症状。
数字化放射摄影技术普及带来的成本降低、便携式野战设备的应用、图像质量提升以及远程医疗与人工智能技术的融合，共同推动了CXR日益成为结核病防治规划性举措中备受认可的重要组成部分。