结缔组织病（Connective tissue disease, CTD）是一组以全身循环自身抗体导致内脏器官损伤为特征的异质性疾病。当CTD合并间质性肺疾病（interstitial lung disease, ILD）时，称为CTD-ILD。所有诊断为ILD的患者均应系统排查是否合并CTD，因为CTD-ILD的治疗策略和预后与特发性间质性肺病明显不同。可合并ILD的代表性CTD包括类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）、系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）、干燥综合征（Sjogren’s Syndrome，SS）、特发性炎性肌病（如皮肌炎Dermatomyositis，DM和多发性肌炎Polymyositis，PM）、系统性硬化症（Systemic Sclerosis，SSc）和混合性结缔组织病（Mixed Connective Tissue Disease，MCTD）【6】。要确诊某种特定的结缔组织病，必须满足其相应的分类标准。约40%～50%的结缔组织病患者合并ILD，且ILD是导致患者发病和死亡的主要原因。据报道，CTD-ILD的患病率因特定诊断的分类标准和研究登记系统不同而有所差异，SSc和特发性炎性肌病（DM和PM）的患病率较高，SLE的患病率较低。CTDs中ILD的患病率为：SSc（SSc-ILD）最高达91%，DM/PM（DM-和PM-ILD）最高达80%，MCTD（MCTD-ILD）高达67%，RA（RA-ILD）最高达58%，SS（SS-ILD）最高达27%，SLE（SLE-ILD）最高达13%【1】。
    采用薄层（1-1.5毫米）扫描厚度和高频重建算法，可提供肺部的详细图像。通常在多排探测器CT扫描仪上进行，采用容积采集而非轴向增量采集方式，能以近乎各向同性的分辨率覆盖整个胸廓。利用容积薄层CT原始数据，不仅可以重建出轴向薄层图像，还能生成其他平面的图像，包括矢状面和冠状面图像。薄层CT是检测结缔组织病（CTD）患者间质性肺疾病（ILD）肺部病变并明确其特征的重要工具。
    近年来，已认识到在CT中偶然发现的间质性肺异常（Interstitial Lung Abnormalities，ILA）的临床重要性，其在吸烟者中的发生率为4%～9%，在非吸烟者中的发生率为2%～7%。间质性肺异常的定义如下：在不怀疑患有间质性肺疾病的个体中，偶然发现非依赖性异常，包括磨玻璃影、网状异常、结构扭曲、牵拉性支气管扩张以及非肺气肿性囊肿，且这些异常至少累及一个肺区5%的区域。在病理组织学方面，结缔组织病相关间质性肺疾病（CTD-ILDs）表现多样，包括非特异性间质性肺炎（Non-Specific Interstitial Pneumonia，NSIP）、寻常型间质性肺炎（UIP）、机化性肺炎（OP）、纤维化型机化性肺炎、弥漫性肺泡损伤（DAD）、淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)。NSIP占很大比例，尤其是在进行性系统性硬化、皮肌炎与多发性肌炎和混合结缔组织病中。
一、非特异性间质性肺炎
    NSIP是一种慢性间质性肺病，特点是有不同数量间质性炎症和纤维化的肺泡壁均匀增厚。占慢性间质性肺病活检中的 14%~ 35%。NSIP可为病因不明的(即特发性NSIP)，但更常见是结缔组织病、过敏性肺炎、药物所致。NSIP的标志性组织学特征是肺内病变在时间上和分布上具有相对的均匀性，表明肺内病变的进展处于同一阶段，这与UIP内所见的病变不均匀性截然不同【1】。组织学表现以间质慢性炎细胞浸润为主(即细胞型NSIP)及纤维化为主(即纤维化型NSIP)。在细胞型NSIP中，肺泡壁被慢性炎性细胞浸润，纤维化少见；而在纤维化型NSIP中，无论肺泡壁内是否存在炎性细胞浸润，肺泡壁均因纤维化而增厚。纤维性NSIP较细胞性 NSIP多见，其间质纤维化范围多变。纤维化可累及肺泡间隔、细支气管周围间质、小叶间隔及脏层胸膜，蜂窝少见【2】。NSIP 典型的 HRCT 表现包括以下肺部为著的磨玻璃影，不规则线(网)影和牵引性细支气管扩张。这些病变可弥漫分布于双肺，或表现为胸膜下分布。约20%的病例中，胸膜下区域可无病灶（即胸膜下保留）。与寻常型间质性肺炎（UIP）模式不同，蜂窝肺表现缺失或极为罕见。也可同时存在机化性肺炎（OP）的肺实变表现，这可能与存在CTD背景相关。

一例NSIP患者的HRCT表现（doi: 10.1080/20018525.2021.1933878）

NSIP的HRCT表现。（A）HRCT图像显示双肺下叶外周带存在边界模糊的磨玻璃影，且胸膜下区域未受累（胸膜下保留）。（B）双肺下叶层面的HRCT显示网状影、边界模糊的磨玻璃影以及牵拉性支气管扩张，沿支气管血管束分布区域存在胸膜下保留现象。（doi: 10.4046/trd.2024.0168）

一名48岁女性皮肌炎患者合并纤维化型非特异性间质性肺炎（NSIP）。(a, b) 分别为右肺下静脉层面（a）和肝脏顶部层面（b）的CT肺窗图像，显示双肺以中下肺区为主的网状影及牵拉性支气管扩张（箭头所示）。(c) 肺组织标本中倍镜显示，具有纤维化型非NSIP典型的、时间分布相对均一的弥漫性肺实质纤维化表现。散在分布着含反应性生发中心的淋巴滤泡（空心箭头），提示结缔组织病（CTD）是导致该纤维化型非特异性间质性肺炎的潜在病因。(d, e) 分别为与图a、b相似层面的十年随访CT图像，显示双肺肺纤维化进展，牵拉性支气管扩张（箭头所示）更为明显。（doi: 10.1016/j.ejro.2022.100419）

结缔组织疾病相关间质性肺病影像学表现（上）
二、普通间质性肺炎

    UIP是一种局限于肺部的特异性慢性纤维化性间质性肺炎。病理组织学诊断的UIP，临床上除见于特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)外，尚可见于结缔组织病继发间质性肺炎、慢性过敏性肺炎、某些药物反应、石棉肺、家族性IPF及Hermansky－Padlek综合征等，这些为继发性UIP，需要与IPF鉴别。CTD继发性UIP的主要特点：(1)多见于女性，年龄<50岁；(2)血免疫相关指标异常或出现CTD相关的肺外症状和体征；(3)病变中淋巴细胞和浆细胞浸润明显，常见具有生发中心的淋巴滤泡；(4)蜂窝肺程度较轻；(5)纤维母细胞灶相对较少；(6)常伴有胸膜增厚及胸膜炎、细支气管炎；(7)同一患者UIP合并NSIP【3】。UIP的发生、发展呈慢性进行性，从纤维母细胞增生到蜂窝肺的形成，新旧病变并存。显微镜下见肺组织内有斑片状致密胶原纤维组织增生，分布不均，常位于双肺周边部胸膜下或小叶周边部，纤维化区与正常肺组织交错分布。

    UIP的HRCT特点表现：胸膜下和基底部的肺部网状阴影和蜂窝影，常伴牵引性支气管扩张。蜂窝影对IPF的诊断具有很重要的意义。蜂窝影在HRCT上表现为成簇的囊状影，大多数直径为3~10mm，但少数可达25mm，通常呈胸膜下分布且边缘清楚。有研究报道在某些病例中，与自身免疫相关间质性肺病相关的寻常型间质性肺炎呈现出一些影像学特征，可将其与特发性肺纤维化相关的UIP模式区分开来：“直边征”（“straight-edge” sign）、“广泛的蜂窝样改变”（“exuberant honeycombing” sign）和“前上叶征”（“anterior upper lobe” sign）提示疾病具有自身免疫背景。

    “前上叶征”定义为上叶前部同时存在伴有蜂窝影的纤维化，且伴有以基底部为主分布的由网状影和蜂窝影构成的UIP模式。在自身免疫相关间质性肺病伴UIP模式（ARD-UIP）患者中，该征象的出现率为25.4% – 34.9%，而在特发性肺纤维化伴UIP模式（IPF-UIP）患者中，该征象的出现率为12.8% – 17.2%。“直边征（straight-edge sign）”表现为上肺及中肺区域纤维化程度较轻，在纤维化区域与正常肺实质之间存在一条清晰的水平分界线。此外，纤维化不会沿着侧胸壁向上延伸。在自身免疫性疾病相关普通型间质性肺炎（ARD-UIP）患者中，该征象的出现率为25.4–36.0%，而在特发性肺纤维化（IPF-UIP）患者中仅6.0–8.3%。“广泛蜂窝样改变”则指纤维化肺组织中蜂窝状囊肿占比超过70%，在ARD-UIP患者中的出现率为22.2%，而在IPF-UIP中，这一比例仅为6.0%【4】。

 一名67岁男性患者，表现为具有自身免疫特征的间质性肺炎。(a, b) 分别为右肺下静脉层面（a）和肝脏顶部层面（b）的CT扫描肺窗图像，显示双肺胸膜下网状影及牵拉性细支气管扩张（箭头所示）。患者血清学检测呈阳性，荧光抗核抗体（FANA，1:320）和胞质型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA，1:320）均为阳性。(c)低倍镜下肺组织显示两个次级肺小叶塌陷（箭头），导致远端小气道扩张（即所谓的蜂窝肺），并伴有反应性生发中心的淋巴滤泡（F）。其组织学模式最符合寻常型间质性肺炎（UIP），而叠加的反应性生发中心淋巴滤泡提示结缔组织病（CTD）为所有病理组织学改变的潜在病因。(d, e) 分别为与图a、b相似层面的四年随访CT扫描图像，显示双肺下叶后部出现明显的CT蜂窝肺表现（箭头所示）。

结缔组织病相关UIP模式的影像学辅助征象：A) 双肺下叶显著的蜂窝样改变/网状影，但在此例类风湿关节炎相关UIP（RA-UIP）患者中，可见特征性的“前上叶征”（白色箭头所示）。B) 多发性肌炎相关UIP，可见“直边征”表现。C) 与图A同一患者的轴位图像，轴位及矢状位图像显示几乎全部为蜂窝状改变，符合“广泛蜂窝征”的典型表现。

参考文献：

【1】Yoo H, Hino T, Hwang J, et al. Connective tissue disease-related interstitial lung disease (CTD-ILD) and interstitial lung abnormality (ILA): Evolving concept of CT findings, pathology and management. Eur J Radiol Open. 2022;9:100419. Published 2022 Apr 7. doi:10.1016/j.ejro.2022.100419
【2】Jo YS, Lee HK, Park SH, Joh JS, Jang HJ, Park JS. Korean Guidelines for Diagnosis and Management of Idiopathic Nonspecific Interstitial Pneumonia. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2025 Apr;88(2):237-246. doi: 10.4046/trd.2024.0168. Epub 2025 Jan 6. PMID: 39761948; PMCID: PMC12010711.
【3】中华结核和呼吸杂志, 2018,41(3) : 186-190. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.03.008
【4】Luppi F, Manfredi A, Faverio P, et al. The usual Interstitial pneumonia pattern in autoimmune rheumatic diseases. BMC Pulm Med. 2023;23(1):501. Published 2023 Dec 11. doi:10.1186/s12890-023-02783-z
【5】Webb, W. R., & Higgins, C. B. (2017). 高分辨率肺部CT第5版. 潘纪戍, 胡荣剑, 等译. 北京: 中国科学技术出版社；
【6】Koo SM, Kim SY, Choi SM, Lee HK; Korean Interstitial Lung Diseases Study Group. Korean Guidelines for Diagnosis and Management of Interstitial Lung Diseases: Part 5. Connective Tissue Disease Associated Interstitial Lung Disease. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2019;82(4):285-297. doi:10.4046/trd.2019.0009
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