一、 疾病概述
1. 定义：肩周炎，又称“五十肩”、“冻结肩”，是一种由肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性无菌性炎症及纤维化导致的肩关节疼痛和活动度受限的疾病。
2. 病理核心：肩关节囊挛缩、增厚及粘连，导致关节腔容量减小。
3. 流行病学：
· 好发于40-60岁人群，峰值在50岁左右。
· 糖尿病患者发病率显著高于普通人群。
4. 疾病特点：具自愈倾向，但自然病程长（可达1-3年），且期间疼痛与功能障碍显著，故早期积极干预对缩短病程、改善生活质量意义重大。
二、 肩关节基础解剖复习
1. 骨性结构：由锁骨、肩胛骨、肱骨构成。
2. 关节构成：包含四个功能性关节：
· 盂肱关节
· 肩锁关节
· 胸锁关节
· 肩胛胸壁关节
3. 主要韧带：喙肱韧带、喙肩韧带、盂肱韧带，共同维持关节稳定。
4. 肩袖结构与功能：
· 构成：由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱共同组成，附着于肱骨大结节（冈上、下肌及小圆肌）和肱骨小结节（肩胛下肌）。
· 功能：动态稳定盂肱关节。
· 冈上肌：启动肩关节外展。
· 冈下肌与小圆肌：使肩关节外旋。
· 肩胛下肌：使肩关节内旋、内收。
5. 神经支配：
· 肩周绝大多数肌肉由臂丛神经分支支配（如肩胛上神经、腋神经、胸背神经等）。
· 例外：斜方肌由副神经支配。
6. 滑囊：肩周存在多个滑囊（如肩峰下-三角肌下滑囊），其炎症与粘连是导致疼痛和活动受限的重要因素。
三、 病因与发病机制
1. 西医机制：
· 解剖与退变：肩关节活动度大，易劳损；随年龄增长，肌腱血供差，出现退行性变。
· 外力损伤：急性创伤或慢性重复性损伤。
· 颈椎因素：颈部生物力学紊乱或神经根受压（如颈椎病），可导致肩周肌肉失衡及神经营养障碍，诱发炎症。
· 内分泌与代谢：糖尿病（蛋白多糖代谢异常）、甲状腺疾病等是明确危险因素。
· 其他系统疾病：冠心病、肺部疾病（如肺尖部肿瘤）可能引起牵涉痛，诱发或加重症状。
2. 中医病因病机：
· 内因：肝肾亏虚、气血不足。
· 外因：风寒湿邪侵袭、劳损外伤。
· 病机：本虚标实，气血凝滞，经络痹阻，“不通则痛”，“不荣则痛”。
四、 临床表现与分期
临床典型分为三期，病程呈渐进性：
1. 疼痛期（急性期/冻结进行期）：
· 特点：疼痛剧烈，尤以夜间为甚，影响睡眠。
· 体征：主动与被动活动均开始受限，但以疼痛为主。
· 病程：持续数周至数月。
2. 冻结期（粘连期）：
· 特点：疼痛较前减轻，但出现严重的、多方向的关节僵硬（“冻结”）。
· 体征：主动与被动活动度均显著下降，出现特征性“扛肩”现象。
· 病程：可持续数月甚至1-2年。
3. 恢复期（解冻期）：
· 特点：疼痛基本消失，关节活动度逐渐自行恢复。
· 病程：恢复过程缓慢。
五、 诊断要点
· 年龄与病史：50岁左右好发，慢性起病。
· 症状：肩周持续性疼痛，夜间加重，伴进行性活动障碍。
· 体征：
· 肩周多处压痛（如肱二头肌长头腱沟、肩峰下）。
· 主、被动活动在各方向（尤其是外旋、外展、后伸）均受限。
· 晚期可能出现废用性肌肉萎缩。
· 辅助检查：
· X线：多为阴性，或可见轻度骨质疏松、肱骨大结节骨质增生。主要用于排除其他骨性疾病。
· MRI/超声：可显示关节囊增厚、关节腔积液、肩袖情况及滑囊炎症。
· 关节造影：经典诊断方法，可见关节腔容积显著缩小。
六、 鉴别诊断
需与以下疾病进行严格鉴别：
1. 颈椎病（神经根型）：
· 关键点：有明确的根性放射痛、麻木感，神经定位体征明确（如臂丛神经牵拉试验阳性）。肩关节被动活动通常正常。
2. 肩袖损伤：
· 关键点：常有外伤史；主动活动受限而被动活动基本正常；存在“疼痛弧”（肩外展60°-120°时疼痛）；MRI或超声可明确显示肌腱撕裂。
3. 肺尖部肿瘤（Pancoast Tumor）：
· 关键点：可因侵犯臂丛神经引起肩臂痛，常伴霍纳综合征。胸片或CT可鉴别。
4. 其他：还需与肩关节结核、风湿性疾病、臂丛神经源性肿瘤等鉴别，排除胆道和心脏疾病影响因素。
七、 综合治疗方案
治疗需明确诊断、分期治疗、综合干预。
（一）中医治疗（仅供参考）
1. 辨证论治：
· 风寒湿痹型：治以祛风散寒、除湿通络。方用乌头汤加减。
· 气滞血瘀型：治以活血化瘀、行气止痛。方用桃红四物汤加减。
· 气血亏虚型：治以益气养血、温经通络。方用黄芪桂枝五物汤加减。
2. 经络辨证：指导针灸取穴。
· 肩前痛：属手太阴肺经。
· 肩外侧痛：属手阳明大肠经、手少阳三焦经。
· 肩后痛：属手太阳小肠经。
3. 外治法：
· 针灸：局部与远端取穴相结合。
· 推拿：适用于冻结期，手法包括滚法、按法、弹拨、摇法、抖法等，以松解粘连。
· 针刀/刃针：对粘连、挛缩组织进行闭合性松解。
· 其他：电针、火针、穴位注射（当归、香丹注射液等）、拔罐、中药外敷等。
（二）现代康复治疗
1. 物理因子治疗：
· 急性期：无热量超短波、低频/中频电疗（镇痛、消炎）。
· 冻结期/恢复期：微热量超短波、激光、超声波（改善循环、松解粘连）。
2. 运动康复（核心）：
· 关节松动术：针对关节囊不同方向进行特定滑动（如分离牵引、尾端滑动、前后向滑动等），以恢复关节附属运动。
· 肌力训练：重点加强肩袖肌群及肩胛带稳定肌群的等长收缩与离心训练。
3. 患者自我功能锻炼：
· 主动运动：钟摆运动、爬墙运动、棍棒操等。
· 被动牵拉：利用门框、毛巾等进行各方向牵拉。
原则：循序渐进，以不引起剧痛为宜。
（三）有创治疗
1. 关节腔注射：
· 传统/超声引导下：注入麻醉药、激素、玻璃酸钠等，可迅速消炎、镇痛、增加关节润滑。
2. 神经阻滞与手法松解：
· 臂丛神经阻滞/全麻下：在无痛状态下进行大范围手法松解，快速改善活动度。需注意术后水肿与再粘连风险，需结合后续康复。
3. 超声引导下介入：
· 精准 targeting 关节囊、滑囊、受累神经（如肩胛上神经）及肌肉，进行注射或针刀松解。
八、 诊疗总结与原则
1. 诊断先行：必须通过详细问诊、体格检查及必要的辅助检查，与类似疾病进行精准鉴别。
2. 分期论治：
· 疼痛期：目标为消炎镇痛。采用理疗、药物、针灸、关节腔注射等。
· 冻结期/恢复期：目标为松解粘连、恢复功能。核心是关节松动术、手法治疗、主动与被动锻炼，并可配合针刀等有创松解。
3. 整体观念：治疗需由内而外，综合处理关节囊、肌腱、肌肉、神经及筋膜等多个层面。
4. 医患合作：治疗成功的关键在于患者的积极配合与坚持功能锻炼。