整理本次学习笔记的起因是近期困扰我的一个病例，颈淋巴结内出现甲状腺组织，是异位还是癌转移？怎么说呢，自己整理的学习笔记才是最适合自己的，只有整理出来了，才能避免不会→到处找资料，当时学会了→后面又忘了→下次继续到处乱翻的死循环。文字看起来平铺直叙，但好在随时可以搜关键字提取出来、快速定位。所以，整理学习笔记看起来麻烦，最终是给自己省了事 资料参考： 衡道病理网 朱雄增老师 甲状腺病理学（体系化课程）第一讲：非肿瘤性病变 曹友德老师 甲状腺滤泡细胞起源肿瘤 甲状腺病理 公众号 乐飞科普公众号、视频号 甲以时日 公众号 即时超声 公众号 感谢老师们的无私奉献。还是那句老话，我不生产知识，只是知识的搬运工。本公众号所有笔记皆出于传播知识的目的，如果造成侵权，请联系我删除 一个实例
先看一个实例：
这是个甲状腺乳头状癌的病例，清扫了中央区淋巴结，局部被膜下可见2个小小的甲状腺滤泡。
放大点看，滤泡内可见胶质。
再放大，这两个滤泡上皮细胞没啥异型性，扁扁的，处于一种不活跃的状态。
免疫组化Galectin3阴性。
免疫组化CK19阴性。有老师可能会说，这Galectin3（阳性定位：细胞核、质、膜）和CK19（阳性定位：细胞质）怎么有点倒阴不阳的（是因为是冰冻后剩余组织的原因吗？），反正它肯定不是强阳。
患者原发肿块为甲状腺乳头状癌，而甲状腺乳头状癌中这两个抗体该是过表达的，所以淋巴结里面的两个甲状腺滤泡的Galectin3和CK19的表达，很明显不是甲状腺乳头状癌的表达方式。
可能在大家的日常工作中已经遇到过这样的情况。大家怎么诊断？乳头状癌淋巴结转移？淋巴结内异位甲状腺？
翻阅资料
头颈淋巴结AJCC七分区
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图片来自 即时超声公众号
头颈淋巴结非常多，与甲状腺的关系也非常密切，颈部恶性肿瘤可以在不同的淋巴结群发生转移。
颈淋巴结AJCC七分区：
Ⅰ区：包括ⅠA区（颏下区）淋巴结、ⅠB（颌下区）淋巴结
Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上区
Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中区
Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下区
Ⅴ区：颈后三角淋巴结
Ⅵ区：颈前区淋巴结，也是我们通常说的中央区淋巴结
Ⅶ区：上纵隔淋巴结。
Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区共同构成颈内静脉淋巴结链 ,收纳腮腺、颌下、颏下、咽后壁及颈前淋巴结的淋巴液，属于颈廓清除术重要区域。
甲状腺肿瘤淋巴结转移途径
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甲状腺癌易早期发生区域淋巴转移，大部分甲状腺癌患者在手术前已存在颈淋巴转移。甲状腺癌淋巴结转移常见原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移，其淋巴引流一般首先至气管旁淋巴结，然后引流至颈内静脉淋巴结链（Ⅱ～Ⅳ区）和颈后区淋巴结（Ⅴ区），或沿气管旁向下至上纵隔。
图片来自 乐飞科普视频号
甲状腺肿瘤最常见的转移部位是Ⅵ区（中央区淋巴结），随后依次为颈Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅴ区。根据国内外指南，一般在处理原发肿瘤的同时，建议做预防性的中央区淋巴结清扫，因为这个部位最容易发生转移。
图片来自 乐飞科普视频号
甲状腺乳头状癌发生颈侧区淋巴结转移时以多区转移为主，仅单区转移较少见。
甲状腺的肿瘤转移一般不大会发生在Ⅰ区（＜3%）。其他罕见的淋巴结转移部位有咽后/咽旁、腮腺内、腋窝等。
正常甲状腺形态学
图片来自衡道病理网 朱雄增老师讲课课件
如图所示为正常甲状腺滤泡，每个甲状腺滤泡里面有胶质。在不同的功能状态，滤泡上皮细胞可以扁平（上），可以立方（中），可以低柱状（下）。
但是大家注意，虽然甲状腺滤泡上皮细胞随着不同的功能状态会有一些变化，但是正常的滤泡上皮细胞核染色通常比较深，轮廓规则，细胞和细胞之间存在间距，是分得开的。
甲状腺乳头状癌细胞核特征
课件来自曹友德老师讲课，大家可以照着以下特点给甲状腺滤泡上皮细胞核进行评分，看它的分值够不够乳头状癌核特征。
甲状腺先天异常和囊肿
图片来自衡道病理网 朱雄增老师讲课课件
我们病理医生要了解正常的组织学和变异，在诊断时减少偏差。
异位甲状腺：病灶小，往往不引起临床症状，因此我们在外检时很少碰到。异位甲状腺可以发生在不同部位，因为甲状腺最早起源在舌根盲孔，因此异位甲状腺可以发生在舌根，也可以发生在舌下，在发育过程中它绕过舌骨的前面之后可以跑到气管的两侧，所以在舌骨附近也可以看到异位甲状腺。有时候甲状腺下降得更快，可以下降到胸骨后的部位。
异位甲状腺
图片来自衡道病理网 朱雄增老师讲课课件
异位甲状腺通常沿甲状腺舌管分布于舌根、舌下舌骨上下和胸骨后。
少数可异位到舌前部、领下区、喉气管、纵隔、大血管 和心脏。
偶尔还可以异位到肺、十二指肠、胆 囊肝门、肾上腺、输卵管和阴道。
作为畸胎瘤的一种成分，如卵巢甲状腺肿。
颈淋巴结内甲状腺良性包涵体/淋巴结异位甲状腺的诊断
图片来自衡道病理网 朱雄增老师讲课课件
颈淋巴结内发现甲状腺组织，到底是甲状腺癌转移，还是甲状腺异位/良性包涵体？
当我们在颈部淋巴结里面发现甲状腺滤泡，绝大多数情况下，它都是转移。所以我们要把转移放到首位，这时要仔细寻找甲状腺原发肿瘤，因为它可能是个甲状腺的微小癌，很可能我们没有发现原发肿块，而它已经发生了转移。
淋巴结内甲状腺良性包涵体（又称淋巴结异位甲状腺）存在，但是非常少见，需要满足严格的诊断条件。听了朱老师的讲课，我把它归纳为“又小又少又懒又跑不远”。
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小：颈淋巴结甲状腺良性包涵体个头小小，是个显微镜下诊断，肉眼不可见。
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少：包括两点。
2a.出现甲状腺良性包涵体的淋巴结必须少，仅限于1个。也有学者提出可以两个淋巴结，但是朱雄增老师认为，两个淋巴结内出现甲状腺，绝大多数都是转移。
2b.淋巴结内出现的甲状腺滤泡少，有学者提出不超过4-5个，滤泡范围不超过淋巴结切面的1/3（但是关于滤泡的数量没有严格的标准）。
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懒。甲状腺滤泡细胞核正常大小，腔内含有胶质，它非常懒，懒得长成复杂的结构（乳头状结构），也懒得出现异型性（滤泡细胞核无乳头状癌核特点）
4. 跑不远：包括2点。
4a.出现甲状腺良性包涵体的淋巴结需位于颈内静脉内侧。如果位于外侧或者其他地方，多数是转移。
4b.甲状腺滤泡位置在淋巴结包膜内，或紧靠包膜下。
5. 一票否决的情况：如果出现砂砾体和间质反应，考虑它是转移，而不是淋巴结内的甲状腺良性包涵体/甲状腺异位。
6. 免疫组化和分子来帮忙：转移性癌多数是乳头状癌，可以表达Galectin3和HBME1，异位的正常甲状腺滤泡不表达这两个抗体。甲状腺的肿瘤（乳头状、滤泡状肿瘤）分子检测可伴有Braf、RET、RAS基因突变，而甲状腺良性包涵体做基因检测不伴有这些突变。
图片来自衡道病理网 朱雄增老师讲课课件
如图所示，淋巴结包膜下有几个滤泡。滤泡里面有胶质，滤泡细胞没有任何异型性。没有乳头状癌核特点。乳头也看不见。量也非常少。这个是真正的淋巴结内甲状腺包涵体。
颈侧异位甲状腺组织
图片来自衡道病理网 朱雄增老师讲课课件
颈侧异位甲状腺组织：颈侧异位甲状腺组织通常指位于颈内静脉外侧，可以在淋巴结里面，也可以在肌肉组织里面，如果我们看到颈侧异位甲状腺，首先要注意是否与淋巴结相关，如果位于淋巴结内，几乎都是转移性乳头状癌，即使有正常的滤泡。如果甲状腺组织与淋巴结无关，则可能是真正的异位。
今天的学习笔记，套用强子哥的总结就是一句话：想办法证实它是转移，除非你确实无法证实~
回到我们开始那个病例，满足颈淋巴结内甲状腺包涵体的所有条件了。但主流的另一种观点是，淋巴结内出现甲状腺滤泡、哪怕再良善、都是癌转移。如果我们把这个淋巴结报成了癌转移，会产生什么后果呢？继续查资料。
甲状腺癌淋巴结转移会有什么后果？
淋巴结转移属于区域转移，出现淋巴结转移称为局部进展，预示着肿瘤复发或转移的风险可能会增加。但是淋巴结转移本身并不导致太大的影响，在临床上，淋巴结转移最大意义是用来评估重要脏器未来发生远处转移的风险，比如肝、肺、脑等器官的转移，因为这些器官出问题才是影响寿命和预后的关键。
而甲状腺癌的淋巴结转移对病人的预后（远处转移、远期生存率）影响不大，并不是淋巴结转移个数多，远期远处脏器出现转移的几率就大，因此有转移也不会影响远期的生存率，只是有可能会增加局部复发的风险。
甲状腺癌的淋巴结转移可以分为两种：1、临床转移；2、病理转移。临床转移就是指影像学可以明确定位到的肿大、异常淋巴结，或者临床查体摸到的肿大淋巴结。这类临床转移淋巴结相对比较危险，提示肿瘤的恶性度较高，危害较大，首选治疗性淋巴结清扫。但对于手术清扫后显微镜下看到的转移灶，则不足为惧。
甲状腺癌术后病理显示有淋巴结阳性转移，一般是不需要再手术的，因为手术的时候就是按照淋巴结清扫的范围进行的，切除范围足够。于绝大多数有淋巴结转移的患者，如果仅仅是病理转移且数量不多（不超过5颗），其危险度都是很低的，对预后的影响都是非常小，尽可以放心随访。
看完上面临床老师们的科普，哪怕淋巴结内发现甲状腺怎么诊断存在争议，但无论这枚淋巴结我们报转移还是异位，都没啥影响、且不会给患者造成额外的创伤。是不是没那么惶恐啦？
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以下内容为老生常谈：