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在过去的一个世纪里，甲状腺手术已从一种易引起大量出血的危险手术发展成为一种较安全的手术，手术结局良好且几无重大风险，术者经验丰富时尤其如此。
甲状腺手术可治疗多种良性和恶性甲状腺疾病。本文将讨论甲状腺切除术，包括术前评估和准备、手术方法、术后处理和并发症。
甲状腺切除术可治疗多种良性和恶性疾病，包括：
●甲状腺结节。
●甲状腺功能亢进(下文简称“甲亢”)。
●梗阻性或胸骨后甲状腺肿。
●分化型(乳头状或滤泡状)甲状腺癌。
●甲状腺髓样癌。
●未分化甲状腺癌。
●原发性甲状腺淋巴瘤–治疗方法为化疗和/或放疗。手术仅限于活检。
●甲状腺转移瘤–甲状腺外原发癌偶尔会转移至甲状腺，临床研究中最常见的是肾细胞癌，尸检研究中最常见的是肺癌。单纯甲状腺转移瘤可通过甲状腺手术实现局部控制。
除少数情况外，甲状腺切除术都是择期手术。因此，进入手术室前应处理好重要的医学问题。
所有接受甲状腺手术的患者都需要术前影像学检查、实验室检测和喉部检查，详见下文。伴甲状旁腺功能亢进及接受再次手术的患者需要额外准备。
怀疑甲状腺结节、结节性甲状腺肿或其他影像学检查发现甲状腺异常时，应行诊断性甲状腺超声。因恶性疾病而行甲状腺手术时，也应超声检查对侧甲状腺叶以及颈侧区和中央区淋巴结。
其他影像学检查，如CT、PET或MRI，可用于检查疑似晚期疾病，如侵袭性原发肿瘤或多处/较大淋巴结受累。CT和MRI可以发现延伸到甲状腺外邻近结构的肿瘤，以及胸骨后或咽后病灶。
所有接受甲状腺手术的患者都应通过血清TSH水平确定甲状腺功能是正常、亢进还是减退。血清钙水平有助于确定是否合并甲状旁腺疾病。
若患者确诊或根据家族史而高度怀疑甲状腺髓样癌，术前评价还应包括血清降钙素、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)、RET种系突变基因检测，以及生化评估有无共存内分泌疾病，如甲状旁腺功能亢进和嗜铬细胞瘤。甲状腺髓样癌可为遗传性疾病，例如2型多发性内分泌腺肿瘤(multiple endocrine neoplasia type 2, MEN2；MEN2A或MEN2B)综合征。
甲状腺手术中损伤喉返神经(recurrent laryngeal nerve, RLN)会导致声带麻痹。因此，术前诊断隐匿性RLN轻瘫和/或声带麻痹有助于手术规划和患者咨询。术前讨论中，外科医生应告知患者永久性喉部功能障碍的可能性及其影响。
术前评估声带功能可选择辨听患者声音、直接或间接喉镜检查、可视喉镜声带慢动作放大显像或喉部超声。
仅1/3的声带麻痹患者会出现声音改变，因此有些外科医生主张所有拟行甲状腺切除术的患者都应接受喉镜检查。但尚未发现有此必要，性价比也不高。已发表的临床指南推荐仅为高风险患者进行术前喉镜检查，包括：
此外，侵袭性甲状腺癌患者的隐匿性RLN轻瘫/声带麻痹风险较高。一项研究(n=365)显示，术前喉镜检查发现70%的侵袭性病变患者都存在声带麻痹，而非侵袭性病变患者的发生率仅为0.3%。
一些覆盖甲亢和其他原因所致甲状腺毒症的临床诊疗指南认为，行甲亢手术的患者应接受：
●术前使用抗甲状腺药物和/或β受体阻滞剂以防甲状腺危象。
●术前口服复方碘溶液(碘化钾；SSKI)以阻止碘摄取和甲状腺激素分泌。复方碘溶液可能也会减少甲状腺血供，从而减少术中出血。
●术前补充维生素D和钙，以减少术后症状性低钙血症风险。有胃旁路手术史的患者更有可能在甲状腺切除术后发生顽固性、症状性低钙血症，而且很难治疗。
即患者接受过至少1次甲状腺手术或其他颈部手术，如颈椎前路手术、甲状旁腺切除术、气管造口术或颈动脉内膜切除术。再次手术会因既往术野中的粘连和瘢痕组织而难度增高，手术指征和策略也不同于初始手术，并发症(如，RLN损伤和甲状旁腺功能减退)风险还有可能增高。
再次手术前应慎重权衡利弊，特别是有针对良性适应证等情况的非手术选项时。决定手术后，外科医生必须仔细回顾既往手术的所有记录和病理报告，以确定先前手术中的病变范围以及甲状旁腺在既往手术中是否查见、位置和丢失风险。正式回顾既往手术的病理切片结果可能对许多病例都有所帮助。
甲状腺部分切除术的病理结果为甲状腺癌时，何时切除剩余甲状腺仍有争议，但尚未发现手术时机会影响并发症发生率。许多外科医生会在首次甲状腺叶切除术后5-7日内切除剩余甲状腺，因为此时术野中还未发生显著炎症，也有医生会在首次手术至少6周后再次手术，以待炎症消退。
1. 抗生素
甲状腺手术是在血供丰富区域内进行的清洁手术，故术后感染率极低，一般无需抗生素预防性治疗。若患者的感染风险很高，如免疫功能受损或糖尿病控制欠佳，可术前给予头孢唑林等抗生素。应在切皮前1小时内给药，以达预防效果。
甲状腺切除术后常见恶心和呕吐，因此应预防性给予止吐药。一项试验显示，术前给予一剂8mg的地塞米松显著减少了甲状腺切除术后的恶心和呕吐。
全麻下行甲状腺手术时，应采用机械性血栓预防方法，如间歇充气加压装置。术后鼓励患者尽早下床走动，大多数患者都能够在手术当晚下床走动。
甲状腺手术可采用全身麻醉或局部/区域麻醉。绝大多数甲状腺切除术是采用气管插管全身麻醉，但若解剖和病变情况有利于手术、患者能与手术室工作人员沟通且不介意术时意识清醒，以及医生擅长颈神经丛阻滞，那也可选择局部或区域麻醉 (图 1)。
图1. A) 在胸锁乳突肌后方深部施行浅表颈部阻滞（1）。B) 沿胸锁乳突肌前缘进行局部浸润（2），并进行局部区域阻滞（3）。
患者在手术台上采用仰卧、半坐卧位(semi-Fowler)/“沙滩椅”体位，颈部通常伸展。肩胛下可横行垫置卷形物，以助暴露颈前部，应注意颈部不要过度伸展 (图 2)。
图 2. 手术体位
除了手术入路和安全问题外，术中颈部过度伸展还会导致术后疼痛。例如，一项随机试验发现，甲状腺切除术中颈部伸展组报告的术后报疼痛大于无颈部伸展组。颈部显著过伸还可导致眩晕、头痛和术后恶心。有颈椎疾病的患者应由骨科医生或神经外科医生进行术前评估。
颈前皮肤准备应覆盖下唇/下颌角至胸前部区域。如果预计会进行纵隔手术，则应准备整个胸部，并将其纳入手术区域。
在颈中部前方锐性切开皮肤，作Kocher(领口状)切口。应尽量沿皮纹做切口，长度取决于甲状腺大小和患者体型。肥胖、腺体较大或颈部短缩(如，脊柱侧后凸)的患者可能需要较长切口 (图 3)。
图 3. 触诊胸骨切迹和环状软骨以帮助确定切口部位。
完成切口后，向下分离至颈阔肌。颈阔肌全层仅几毫米厚，采用电刀沿切口切开颈阔肌。随后向上掀起颈阔肌皮瓣，上缘超过甲状软骨水平，外侧缘位于胸锁乳突肌，下缘至胸骨切迹水平 (图 4)。
图 4. 充分的牵拉有助于颈阔肌下皮瓣的形成，并防止皮肤穿孔。
在中线无血管平面打开带状肌间的颈白线。中线喉前区淋巴结(Delphian淋巴结)肿大时都应切除，因为可能有局部转移。一般要保留带状肌(包括胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌)。但如果甲状腺肿瘤粘连或明显侵犯带状肌，那就应连同肿瘤整块切除所有受累肌肉，以确保切缘阴性。
从甲状腺峡部开始，沿前包膜从内往外分离一侧腺叶。到达腺叶外侧缘时，应识别并离断甲状腺中静脉。然后将腺叶从外向内翻转，以暴露后包膜和气管食管沟，注意不要进入甲状腺包膜 (图 5)。
图 5. 暴露甲状腺后部。将甲状腺向中线方向拉回，并切断甲状腺中静脉。可用剪刀钝性地切开甲状腺后面的网状组织。
分离上极血管，并尽量靠近甲状腺包膜结扎 (图 6)。随后移除上极区域的所有甲状腺组织。喉上神经(superior laryngeal nerve, SLN)的外支于甲状腺上极附近跨过血管，分离过程中往侧下方牵拉上极有助于显露神经。
图 6. 暴露上极。钝性打开环甲间隙。向外侧和下方牵拉上极有助于最大程度地降低损伤上喉神经外支的风险（虚线）。
随后沿甲状腺叶外侧继续向下分离，游离上极可能帮助识别RLN。应在气管食管沟处肉眼辨识RLN，确保不造成任何损伤。放置口或鼻胃管、食道听诊器或温度探头有助于识别气管食道沟和RLN。
应结扎下极血管蒂以及附近所有进出甲状腺的血管，以便将甲状腺叶翻转到气管前面 (图 7)。一项试验通过319例接受甲状腺全切除术的患者发现，相比结扎甲状腺下动脉干，沿甲状腺包膜分离并结扎甲状腺下动脉分支可减少一过性低钙血症(3.1% vs 22.9%)。
图 7. 甲状腺的前/内侧牵拉（翻转），显示喉返神经和甲状旁腺的解剖结构。
应在RLN或其分支进入环咽肌的附近离断Berry韧带，离断位置尽量靠近气管 (图 8)。这一步务必谨慎，因为RLN最容易在Berry韧带处受损 (图 9)。
图 8. 峡部分离后，用烧灼术分离 Berry 韧带，然后用 Dandy 钳（血管钳）将其夹住，以提供牵拉。
图 9. 喉返神经和甲状旁腺的解剖。
随后在气管前方游离峡部，尽量在头侧方向游离锥体叶，并与甲状腺一起整块切除 (图 10)。
图 10. 在峡部后方、气管前方形成平面。
行甲状腺叶切除术和甲状腺峡部切除术时，游离到此结束。可用一把大血管钳(如，Kelly钳)钳夹峡部和对侧腺叶连接处，锐性离断甲状腺，并使用可吸收缝线对残端缝合止血 (图 11)。也可使用超声刀离断峡部。然后注明标本切缘方向，贴好标签并送病理检查。
图 11.甲状腺切除术。峡部和侧叶之间的连接处被离断以取出标本。
如果行甲状腺全切除术，轻柔牵拉游离的峡部以暴露对侧腺叶，继续分离对侧腺叶。若要行中央区颈淋巴结清扫术或颈部胸腺切除术，可以同甲状腺标本一起整块切除，也可在移除甲状腺叶或腺体后单独进行。
关闭切口前，应评估术野止血情况。随后在中线处用可吸收缝线间断缝合带状肌 (图 12)。关闭颈阔肌，然后通过缝合或皮肤胶关闭皮肤。
图 12. 关闭带状肌。使用间断缝合重新连接带状肌。
甲状腺手术的淋巴结清扫范围取决于甲状腺癌类型和淋巴结转移风险。
若甲状腺髓样癌、乳头状癌或滤泡状癌患者存在淋巴结肿大的临床或影像学证据，首次甲状腺手术时都应在适当区域实施治疗性淋巴结清扫术 (图 13 和 图 14)。
图 13. 淋巴结清扫的范围取决于甲状腺恶性肿瘤的类型和淋巴结转移的风险。
图 14. Ⅰ区包括颏下淋巴结和颌下淋巴结。Ⅱ区由颈前淋巴结和从颅底到舌骨水平的颈内静脉淋巴结链构成（上颈内静脉淋巴结，舌骨水平以上到颅底）。Ⅲ区由从舌骨到环状软骨间的颈内静脉淋巴结链组成（中颈内静脉淋巴结，舌骨水平与环状软骨水平之间）。Ⅳ区指环状软骨与锁骨之间的颈内静脉淋巴结链（下颈内静脉淋巴结，环状软骨水平以下与锁骨之间）。Ⅴ区的淋巴结沿脊副神经链走行于胸锁乳突肌后方（副神经淋巴结）。Ⅵ区指从舌骨到胸骨上切迹，并以颈动脉鞘为边界的淋巴结（颈前淋巴结）。Ⅶ区淋巴结位于上纵隔（上纵膈淋巴结）。
·甲状腺髓样癌患者应行中央区(Ⅵ区)预防性淋巴结清扫。
·如果甲状腺乳头状癌患者的肿瘤较大(≥4cm)或有甲状腺外侵犯，那就可行颈中央区预防性淋巴结清扫。肿瘤较小(<4cm)且无甲状腺外侵犯和淋巴结受累时可仅行甲状腺切除术，局部复发率仅为5%。一篇针对临床淋巴结阴性甲状腺乳头状癌患者的2022年系统评价/meta分析纳入5项随机试验，发现单纯甲状腺全切除术组和全切联合预防性中央区颈淋巴结清扫术组的局部区域复发、甲状旁腺功能减退症、RLN损伤以及出血的发生率均无明显差异。
滤泡状甲状腺癌为血行播散，而嗜酸细胞(旧称Hürthle细胞)甲状腺癌很少通过淋巴扩散，因此这两类患者基本不需要颈部预防性淋巴结清扫。
甲状腺手术后不需要常规引流。一篇meta分析通过11项随机试验发现，常规引流组与无引流组的血肿和血清肿发生率无显著差异。
但若甲状腺非常大、游离范围广或甲状腺床持续渗液，也可放置闭式吸引管以防止液体积聚。引流液呈浆液性且引流量减少时，可以安全拔除引流管，不必担心液体再次积聚。
甲状腺手术的并发症包括：伤口血清肿或血肿、甲状旁腺功能减退所致低钙血症、声音嘶哑或声音改变、神经损伤所致声带轻瘫或麻痹、Horner综合征、乳糜瘘、气管或食管损伤以及吞咽困难。
一项纳入14,934例甲状腺手术的意大利研究中，叶切、全切、次全切和再次手术分别占21%、64%、9%和6%，术后出血率为1.2%，甲状旁腺功能减退率为10%(一过性8.3%、永久性1.7%)，SLN损伤率为3.7%，RLN损伤率为3.4%(一过性2%、单侧永久性1%、双侧永久性0.4%)，吞咽困难率为1.4%。
术后血肿是甲状腺手术后罕见但可能致命的并发症。一项纳入150,012例患者的回顾性研究中，术后血肿率为1.25%，其他研究中则为0.7%-1.5%。血肿患者的死亡率明显偏高(1.34% vs 0.32%)。
导致气道梗阻的血肿均应床旁切开，因此包括在转运途中应随时备好含必需手术工具的甲状腺术后急救箱。推荐先采用SCOOP法，即暴露皮肤、剪开缝线、打开皮肤切口、打开肌肉切口(浅层和深层)并填塞伤口，然后再深入评估并返回手术室行正式探查以明确血肿来源。
若切除术后出现血肿的患者当前没有气道梗阻风险，则应送回手术室评估。一项回顾性研究通过207例甲状腺切除术后发生血肿的患者发现，79%需在初始术后24小时内送返手术室清除血肿。出现血肿的患者应保持清醒，并立即送往手术室清除血肿。在手术室气管插管前，一般都应使用抗菌剂清洁颈部，打开切口，清除血肿里的血液，因为较大的颈部血肿可能会压迫喉部，造成插管困难。
气管插管保护气道后即可完全清除血肿，并仔细止血。血肿通常位于气管旁区域，因此应重新打开关闭的带状肌，以便暴露和清理该腔隙。应仔细避免RLN和甲状旁腺继发性损伤；不应在Berry韧带附近盲用电凝。放置引流管有助于及时排出可能在血肿床中积聚的浆液。患者可能需要留置气管导管过夜，声门上水肿消退后再拔管。
切口血清肿通常表浅、可移动，并且很可能会自行消退。
低钙血症是甲状腺切除术最常见的并发症。其症状轻度则为唇周、口周、手足感觉异常；中则包括肌肉抽搐和明显的痉挛；重度则为张口困难和手足搐搦。
所有症状性低钙血症患者都需要口服补钙，部分患者可能还需要额外静脉补钙或骨化三醇，无症状患者是否补钙由外科医生决定。
甲状腺切除术后的一过性甲状旁腺功能减退发生率为0.3%-49%，可有13%的甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退永久存在。但甲状旁腺功能减退的临床定义存在争议，因此很难分析甲状腺切除术后的发生率。我们会告知患者，在美国由擅长甲状腺全切除术的医生实施手术时，术后发生永久性甲状旁腺功能减退的风险约为2%。
甲状腺手术后常见声音嘶哑。一过性声音嘶哑会在24-48小时内自发缓解，通常是由气管插管引起的声带水肿所致。持续性或严重声音嘶哑罕见，可由杓状软骨脱位或神经损伤所致声带功能障碍引起。
杓状软骨脱位是不常见的气管插管并发症，可导致声音嘶哑、声带疲劳和吞咽困难。脱位时应及时复位和重定位杓状软骨。
症状性声音改变一般会在术后很快改善。若发生声音嘶哑、无法控制的讲话时咳嗽、超过24-48小时的呼吸困难，或吸入性肺炎，那就应怀疑声带运动异常。此类患者应立即进行直接喉镜检查和全面喉神经评估。
神经损伤可由甲状腺疾病、手术或麻醉相关气道操作(如，气管插管)引起。甲状腺手术有可能损伤以下神经：
●SLN–SLN外支损伤会导致发声无力或发声疲劳，以及音质和音调变化。(参见下文’喉上神经’)
●RLN–RLN损伤会导致同侧真声带在旁正中位或侧位轻瘫或麻痹。除环甲肌外，其他喉内肌去神经支配，可能会引起吞咽困难以及误吸风险增加。(参见下文’喉返神经’)
●迷走神经–在颈动脉窦附近高位离断或损伤迷走神经会同时麻痹SLN和RLN。这可导致喉部感觉和运动障碍，显著增加误吸风险。
喉上神经 — 单纯SLN损伤仅会导致声带疲劳以及声音质量(音色、音调和发声力度)轻微改变。出于难以准确诊断和其他原因，甲状腺切除术后的SLN损伤率很难确定。这在一项研究中约为4%。手术前应告知患者：手术后可能发生永久性音调变化，或者永久性难以唱高音或大声说话。
喉返神经 — 医源性RLN损伤是甲状腺手术最严重的并发症之一。各研究中的一过性RLN损伤率为0-7.1%，永久性损伤率为0-11%；医生经验丰富时的RLN损伤率较低。
通常由RLN牵拉损伤引起，多为一过性，无需干预。但发音或语言治疗师有助于保护患者声音、减轻压力、减少焦虑和改善发声。通常应在3-6个月时再次检查声带。一过性声带轻瘫通常在6个月内缓解。声带固定超过6个月就很可能是永久性麻痹。(参见下文’单侧声带麻痹’)
RLN损伤可导致同侧真声带在旁正中位或侧位麻痹。内移麻痹的声带后，可通过对侧有功能的声带来关闭喉腔，从而改善吞咽和发音。可通过注射脂肪、硅胶或胶原蛋白暂时内移侧位麻痹的声带。若发生永久性声带功能障碍(首次甲状腺手术后持续超过6-12个月)，可注射胶原蛋白来内移麻痹的声带。
症状严重的患者应早期手术内移麻痹的声带，如吸入性肺炎、失能性气息音性发音过弱、咳嗽无力或失能性呼吸困难。轻度症状患者应接受发音/言语治疗。若6-9个月的发音/言语治疗无效、喉EMG示去神经支配或几乎无神经兴奋，那就应手术内移瘫痪的声带。
双侧RLN损伤所致双侧声带麻痹是甲状腺全切除术的罕见(0.4%)并发症，但后果很严重，最常见于再次手术患者。双侧声带麻痹通常可在术后立即发现，因为患者会在术后拔管时出现呼吸困难和喘鸣。此时通常可以立即重新插管，但无法经口再插管(如，双侧声带均内收)时可能需要气管造口术。
发生永久性双侧声带麻痹时，以激光切除部分后部声带可充分恢复喉部气流，且极少引起声音后遗症，这也避免了长期气管造口。应由多学科团队管理双侧声带麻痹，以达到最佳结局。
吞咽困难在甲状腺手术前后都比较常见。甲状腺切除术后吞咽困难的病因不明，但相关因素可能包括术后粘连、喉部上抬能力下降、环甲肌损伤或炎症，或甲状腺周围神经损伤。
虽然手术刚完成时会有早期吞咽功能下降，但若无RLN损伤，术后6个月时的吞咽功能一般优于术前基线水平，这可能是因为压迫症状缓解。
一项研究显示，在接受甲状腺全切除术的患者中，吞咽问题在术前、术后1周期间以及6个月时的存在率分别为47%、74%及仅20%。另一项研究中，57%的患者在甲状腺手术前有吞咽问题，但术后6个月时仅8%有持续症状。个别患者可通过按摩切口显著改善术后吞咽困难。
Horner综合征是一种神经系统综合征，病因是支配头、眼和颈部的交感神经通路遭到破坏。症状包括瞳孔缩小、上睑下垂和无汗症。Horner综合征是非常罕见(0.2%)的甲状腺切除术并发症，常由颈侧区淋巴结清扫引起。缺血性神经损伤、牵开器牵拉颈交感神经链或术后血肿都可破坏交感神经链。小心分离椎前筋膜和颈动脉鞘周围结构可最大程度减少交感神经链损伤。
乳糜漏/瘘是由胸导管损伤引起。甲状腺切除术中的乳糜漏发生率为1.8%-8.3%。虽然乳糜漏最常在侧区淋巴结清扫时发生，但也可由中央区淋巴结清扫引起。
乳糜漏会引起严重液体和电解质失衡，治疗不当甚至可引起死亡。一般表现为乳白色渗液、锁骨上窝膨出，以及相应区域皮肤硬结或发红。乳糜漏流量较低(<500mL/d)时可采取禁食保守治疗，较多时则需要手术结扎胸导管。
气管或其周围过度烧灼引起的气管坏死是甲状腺切除术的罕见并发症。上段气管的血供主要来自甲状腺下动脉的小分支，后者可能会在甲状腺手术中受损。气管坏死可引起气漏或皮下气肿，有可能危及生命。治疗气管损伤都需要再次探查颈部，并行气管造口术。
甲状腺手术可能造成食管和咽部损伤，但这种情况非常罕见。若术后发现颈部有广泛的捻发音，那就应立即评估有无咽部或食管穿孔。
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