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一小部分患者的下肢缺血是不可逆的，伴有肢体缺血的终末期表现（肌肉瘫痪、肌肉筋膜肿胀且张力升高、固定的皮肤色素沉着），这种情况下应考虑截肢治疗。

对于不可逆的肢体缺血，血运重建治疗在理论上不仅不适合，甚至是危险的；对于在治疗其他疾病时发生不可逆的急性下肢缺血的患者，由于患者多为老年人，因此预后也较其他患者差；对于危重患者，在截肢前应首先进行复苏治疗并保证患者生命体征的稳定。

肢体存活受到威胁（Ⅱb型缺血）

急性下肢苍白伴有感觉运动受损时，需要进行紧急干预防止肢体坏死。虽然临床上迅速判断急性下肢缺血的病因是血栓源性还是栓塞源性比较困难，但是对于此类患者，栓塞的可能性更大。、

对于急性下肢苍白的患者，如果患者之前无间歇性跛行病史，且对侧下肢脉搏正常，就说明患者可能存在产生栓子的基础病（如心房颤动等），那么栓塞就极可能是急性下肢缺血的病因。

该类患者在生命体征稳定的前提下有急诊手术指征，因此不推荐溶栓治疗，因赶紧快进行血运重建。尽管影像学检查可以帮助指导血运重建，但是不能因为影像学检查而延迟手术时间。许多血管和创伤中心有CT动脉重建（CTA）的快速通道，这对于无法触及股动脉搏动或怀疑主动脉夹层的患者至关重要。

另一种替代方法是直接行股动脉穿刺通过血管造影评估病变。由于下肢血流速度减慢，且急诊缺乏有经验的超声科医师，因此超声检查对于急性下肢缺血的诊断价值并不高。

术前双侧腹股沟区及下肢均应消毒准备，如果患侧的股动脉血运不能通过介入方法重建，可以考虑股-股转流（或参考主动脉夹层的处理方法）。

大多数急性下肢缺血的患者为此类临床表现为突发静息痛，不伴瘫痪，无或仅有轻度的感觉异常。缺血的原因通常为粥样硬化动脉或血管移植物内的急性血栓形成。由于肢体存活没有受到即刻的威胁，通常有时间完善进一步检查，以制订对患者最为合适的治疗方案。过去我们通过导管造影来评估急性下肢缺血（图2）。

图2：血管造影后的治疗流程图

该方法的优点是造影后可以直接行溶栓治疗。现在有许多其他选择，如CTA、MRA等，它们均可以提供丰富的信息以便制定治疗方案。选择检查的方法应依据其症状出现的时间以及设备条件。

该类患者有两种主要的治疗方案：手术干预或介入溶栓。对于因动脉粥样硬化斑块血栓形成而闭塞的动脉，通常切开取栓术的效果不佳，因此需要行血管旁路移植术。全球多中心注册研究提示，对于急性下肢缺血的患者，手术重建血运的病例数是溶栓的3-5倍。其原因可能是缺乏溶栓设备缺乏（溶栓需多次血管造影）以及医生经验偏好。

溶栓治疗比手术重建血运的创伤更小，它既可以开通小动脉，也可能开通大动脉，但也可能掩盖造成原位血栓形成的原因，如动脉狭窄。

一些下肢急性血栓形成的患者（通常是股浅动脉）入院时只有间歇性跛行，没有静息痛。对于这些患者，溶栓治疗是非常有吸引力的治疗选择，但溶栓风险与那些威胁肢体存活的患者是相同的。因此需要观察初始抗凝治疗后的临床效果，根据缺血进展情况考虑下一步治疗方法，这样可以降低患者死亡和截肢的风险。

一部分患者在进行抗凝治疗后，症状即得到改善，不再需要行血运重建。而另一部分患者（特别是间歇性跛行距离短的患者）更适合对病变的动脉进行球囊扩张。扩张的时机最好选择在症状发作后的6-12周，这个时候血栓已经机化，术中发生脱落栓塞的风险也明显下降。

对于急性下肢缺血中的手术与溶栓方案如何选择，现在仍有争论。手术或溶栓治疗策略均是有效的。选择哪种治疗策略应根据患者的个体情况、医师的经验与技术来具体判断。

溶栓药物能促进与纤维蛋白相关联的纤溶原转化为活性的纤溶酶。纤溶酶是一个非特异性蛋白酶，它可以降解纤维蛋白，从而导致血栓溶解。

腹股沟区和整个腿部均应做好外科手术和动脉造影的准备。足部应放在无菌透明袋中以便于术中观察。通过腹股沟切口暴露股总动脉分叉，并绕以硅胶管控制动脉。手术初期应避免使用夹具，因其可能将完整去除的血栓夹断。从股总动脉近端向分叉处横向切开动脉，切开时应避免切到明显的斑块（图4）。横向切开动脉更容易缝合，并且不容易造成血管狭窄。如需要旁路移植，还可以转化为菱形切口行近端吻合。分叉处的血栓可以轻轻吸出，或是在松开血管钳的瞬间用镊子夹出。一些医生会将栓塞组织送组织学和微生物学检查，但并没有证据支持常规进行上述检查。

图4：探查股动脉时使用硅橡胶管控制股动脉，并横向切开动脉至股总动脉分叉

如果股动脉内没有搏动性血流出现、则应使用4Fr或5Fr球囊导管向上进入主动脉，进行充气并撤回操作。在此过程中，需压迫对侧股动脉，以防止对侧栓塞。如果仍未得到良好的股动脉血流，则需要行股-股或腋-股转流术。腹主动脉下端的骑跨血栓通常可以通过双侧股动脉取栓术开通。

接着，将3Fr或4Fr球囊导管通过股深和股浅动脉尽可能地伸向肢体远端，若遇到阻力应避免暴力操作以防止造成夹层或穿孔；球囊只在被抽出时充气，且充气量应适量调节，以避免与内膜过度摩擦重复充气-抽出过程，直到栓子被清除干净。

过去在取栓时缺少有效的观测方法，外科医生在导管通过腘动脉下方分叉时无法控制方向。现在可以使用“over-the-wire”取栓导管，在透视帮助下选择进入胫动脉，这是一个显露腘动脉分叉的好方法（图5）。

图5：造影控制的球囊导管取栓术。球囊阻塞管腔后，其上的血栓在造影剂填充下呈充盈缺损图像

下肢缺血的血运重建后，静脉血液回流会携带大量缺氧时的代谢产物，回流的血液PH低、钾浓度高。麻醉医师必须纠正内环境紊乱，否则患者可能出现低血压和心律失常。大量缺血组织的再灌注会导致全身性类症反应，并导致系统性炎症，进而导致多器官功能障碍和衰竭。肌红蛋白尿可能会进一步损害肾功能，为此需要保持良好的水化和利尿。

为了降低取栓后复发性栓塞的风险需要继续使用肝素序贯华法林抗凝治疗，合并有心房颤动的患者更应予以抗凝。对于那些既没有心房颤动，也没有其他明确病因的患者，抗凝治疗已有一个简单明确的指南。超声心动或者CTA寻找近端血栓的结果对是否需要终生抗凝有重要的提示意义。许多患者需要根据华法林化的风险和末梢循环的具体情况作出个体化的决策。