一、疾病特征

  • 急性视网膜坏死。



  • 由疱疹病毒引起的后葡萄膜炎最常见的表现是急性坏死性视网膜炎 ( acute retinal necrosis，ARN )。

  • 在免疫功能正常的患者中，ARN 通常表现为视力下降、飞蚊症及不同程度的结膜充血。

  • 经典表现包括肉芽肿性前葡萄膜炎，玻璃体炎，最初呈斑片状而后融合的视网膜白色坏死灶，以及由周边向心发展的动脉炎。

  • 进行性外层视网膜坏死。

  • 进行性外层视网膜坏死 ( progressive outer retinal necrosis，PORN ) 发生在免疫功能低下的患者中，表现为累及黄斑的无痛性视力丧失。

  • PORN 表现为多灶性深层视网膜白色病灶，从后极开始向周边扩散。

  • 由于PORN 常发生于严重免疫功能缺陷的患者中，因此可见较 ARN 程度较轻的玻璃体炎和血管炎。

  • 巨细胞病毒性视网膜炎。

  • 巨细胞病毒性 ( cytomegalovirus，CMV ) 视网膜炎发生在免疫功能缺陷的患者中，通常表现为无痛性视力丧失和飞蚊症。

  • 眼底检查可见视网膜颗粒样变白区域及与之相关的视网膜出血，常始于周边部沿视网膜动脉向中心扩散[图1]。

（图源：眼底病OCT与OCTA）

▲图1

巨细胞病毒性视网膜炎眼底照相，显示黄斑区颞下方的颗粒状视网膜变白，伴有对应部位的视网膜出血和动脉血管鞘



  • 病毒性坏死性视网膜炎的视力预后取决于病灶位置，由于直接的视网膜坏死和包括缺血性视神经病变及孔源性视网膜脱离在内的长期后遗症的高风险而导致预后较差。

二、OCT影像学特征


  • ARN。

  • 早期 OCT 显示神经纤维层与外丛状层之间的增厚和高反射增加，逐渐进展到累及全层视网膜及 EZ 结构无法辨识。

  • 随着临床检查活动性视网膜炎的消退，视网膜随之变薄而 EZ 结构无法恢复。

  • PORN。

  • 活动性病变表现为视网膜增厚和内层视网膜的高反射增加，外层视网膜可见继发性阴影。

  • 相关的视网膜劈裂和视网膜前 ( 如玻璃体 ) 的高反射灶也有报道。

  • 非活动性病变的 OCT 成像显示视网膜变薄，以及坏死和萎缩区域的视网膜层次消失。

  • 巨细胞病毒性视网膜炎。

  • 活动性病恋。

  • 云雾状玻璃体炎，可见独特的弥漫性、多尘样背景，玻璃体普遍高反射，夹杂多个超高反射。

  • OCT 上常见坏死视网膜上的玻璃体附着灶。

  • 视网膜前膜常见。

  • 视网膜增厚和内层视网膜高反射增加是活动性 CMV 性视网膜炎的标志特征[图2]。

    • OCT 可见两种特定类型的活动性视网膜炎。

    • 全层型—全层视网膜高反射，视网膜正常层次消失，病灶区域 RPE 增厚，脉络膜毛细血管细节不清[图3]。

    • 海绵状型—内层视网膜高反射，ONL 内大空洞，与内层视网膜组织桥样连接 RPE 层和脉络膜毛细血管不受累。

    ➢  海绵状型往往有更高的视网膜脱离发生率。

    （图源：眼底病OCT与OCTA）

    ▲图2

    急性视网膜坏死及巨细胞病毒性视网膜炎的OCT/OCTA影像学特征

    图1 所示同一病灶的 OCT 图像，显示早期巨细胞病毒性视网膜炎的内层视网膜高反射增加

    （图源：眼底病OCT与OCTA）

    ▲图3

    图1 所示同一病灶的区间 OCT 图像，显示随着视网膜薄变的进展，全层视网膜高反射增加

    • 非活动病灶的 OCT 发现。

    • 非活动性视网膜炎的标志是均匀的视网膜萎缩、层次紊乱、薄变[图4]。

    • 之前所述的雾状玻璃体炎通常会消退。

    • 所有患者的视网膜前膜均持续存在。

    （图源：眼底病OCT与OCTA）

    ▲图4

    非活动性巨细胞病毒性视网膜炎的随访 OCT 图像，与邻近的健康视网膜相比，病灶部位表现出严重的视网膜萎缩、全层视网膜高反射、视网膜层次紊乱及少量与病变部位相邻的囊样间隙

    三、OCTA影像学特征

    • ARN。

    • 邻近坏死性视网膜病变区的浅层和深层毛细血管从中黄斑血流密度降低。

    • 治疗可以使未坏死区的血流恢复。

    • 脉络膜毛细血管不受影响。

    • CMV 视网膜炎。

    • 与 ARN 的 OCTA 表现相似，与活动性视网膜炎病变区相邻的黄斑浅层和深层毛细血管丛的血管密度减少[图 5]。

    （图源：眼底病OCT与OCTA）

    ▲图5

    en-face OCTA 显示对应于 图1 黄斑区颞下方巨细胞病毒性病变位置的浅层和深层视网膜血管系统的血流信号丢失

    参考文献：

    [1] 眼底病OCT与OCTA, 中国科学技术出版社.

    [2] Murata K, Yamada W, Nishida ‘T, et al. Sequential optical coherence tomography images of early macular necrosis causedby acute retinal necrosis in non-human immunodeficiency virus patients, Retina. 2016:36(7):e55-e57.

    [3] Ohtake-Matsumoto A, Keino H, Koto T, Okada AA. Spectral domain and swept source optical coherence tomographyfindings in acute retinal necrosis, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(11):2049-2051.

    [4] Chawla R, Tripathy K, Giogia V, Venkatesh P, Progressive outer retinal necrosis-like retinitis in immunocompetent hosts.BMJCase Rep.2016;2016:bcr2016216581.

    [5] Almony A, Dhalla MS, Feiner L, Shah GK, Macular optical coherence tomography findings in progressive outer retinalnecrosis.Can JOphthalmol.2007;42(6):881.

    [6] Invernizzi A, Agarwal A, Ravera V, Oldani M, Staurenghi G, Viola F, Optical coherence tomography findings incytomegalovirus retinitis: a longitudinal study. Retina.2018;38(1):108-117.

    [7] Costa de Andrade G, Marchesi Mello LG, Martines GC, Maia A. Optical coherence tomography angiography findings inacute retinal necrosis.Retin Cases BriefRep.2018.

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