主要内容总结  

**核心主题：急性肾损伤（AKI）患者何时以及如何安全、成功地停止肾脏替代治疗（KRT）。

1. 背景与重要性：

    *   AKI在ICU中常见，超过半数患者需要KRT。

    *   常用KRT模式：间歇性血液透析（IHD）和连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

    *   KRT患者死亡率高（40-60%），存活者中超过75%会发展为慢性肾衰竭，部分长期依赖KRT。

    * 核心问题： 启动KRT的指征有共识，但撤机时机和方法缺乏标准化指南**（如KDIGO指南建议笼统）。

    *   **撤机时机至关重要：**

        *   **过晚撤机：** 增加并发症风险（导管感染/血栓、出血、低血压、低磷、药物/营养清除、炎症），可能延迟肾功能恢复（因低血压事件、清除修复因子），增加死亡风险、工作量和成本。

        *   **过早撤机：** 导致撤机失败（需重启KRT），使患者再次面临AKI并发症（液体超负荷、电解质/酸碱紊乱、尿毒症），失败本身也可能与更差预后相关。

    * 目标：早期成功撤离KRT是AKI重症管理的关键目标。

2. 成功撤机的预测标准：

    * 缺乏金标准：目前依赖多种临床和实验室指标组合判断。

    * 关键预测指标：

        *   **尿量恢复：** 是最常用且强有力的预测指标。

            *   最佳阈值（研究支持）：未用利尿剂 ≥436 mL/24h；使用利尿剂 ≥2330 mL/24h。

            *   单纯依赖尿量（如>500mL/天）可能不足，需结合其他指标。

            *   利尿剂的作用存在争议，需谨慎解读利尿状态下的尿量。

        *   **肾小球滤过率（GFR）评估：

            * 肌酐清除率：是评估肾功能恢复的良好指标。

            *   建议在透析间期（IHD）或暂停CRRT后测量（如2-12小时尿液收集）。

            *   阈值：>12-15 mL/min** 是预测撤机成功的重要参考值（如ATN研究修订建议）。

            * 难点：需精确尿液收集，临床操作可能困难；肌酐肾小管分泌会高估GFR。

        *   **尿液生化标志物：**

            * 尿肌酐排泄：≥5.2 mmol/24h** (无论是否用利尿剂) 与高成功率相关。

            * 尿尿素排泄：>1.35 mmol/kg/24h** 预测价值可能优于尿量阈值。

        * 新型生物标志物（如NGAL, CysC, KIM-1, [TIMP-2]×[IGFBP7]）：

            *   在预测AKI恢复方面有潜力。

            *   用于预测KRT撤机成功的证据有限且结果不一致。

            * 血清胱抑素C：一些研究显示启动时或撤机时水平较低与撤机成功或更好长期预后相关（阈值如<1.85 mg/L或<2.97 mg/L），但需更多验证。

            * 结论：目前证据不支持常规使用新型生物标志物指导KRT撤机决策。

    * 撤机成功的定义：文献中不统一，通常定义为停止KRT后7天至28天内无需重启，且血清肌酐稳定或下降。

3. KRT撤机的实践流程：

    *   **撤机前必要条件：**

        *   AKI病因和诱发因素已明确并解决。

急性肾损伤重症患者的肾脏替代治疗撤离

        *   患者血流动力学和呼吸功能稳定。

        *   患者液体状态优化（无显著液体超负荷）。

        *   观察到利尿启动（尿量增加）。

        *   考虑合并症（特别是慢性肾脏病CKD，是撤机失败和肾功能未恢复的重要风险因素）。

    *   **撤机实施策略：**

        * 原则：当患者满足必要条件且尿量达到阈值（未利尿>500 mL/天 或 利尿>2000 mL/天）时，考虑尝试撤机。

        *   **方法：**

            * 间歇性KRT (IHD)：延长治疗间隔（如隔天一次），在间歇期密切监测尿量、尿液生化（肌酐、尿素排泄）、血清肌酐变化趋势、液体平衡。必要时测量肌酐清除率。

            * 连续性KRT (CRRT)：暂停治疗，密切监测上述指标。

        * 决策支持：结合尿量和尿液生化标志物（尿肌酐、尿尿素排泄）可提高预测准确性（尽管策略未完全验证）。

        * 重启指征： 仅当出现与最初启动KRT相似的紧急指征时（如严重高钾血症、难治性酸中毒、肺水肿、尿毒症症状、危及生命的液体超负荷），才重新启动KRT。

    * 核心策略图示：综述提出实践流程图（图3），强调基于尿量阈值启动评估，结合尿液生化分析（肌酐/尿素排泄）和临床稳定性进行决策。

4. 未来方向与结论：

    * 研究需求：亟需大型多中心随机对照试验（RCT）来验证最佳的撤机策略、预测指标和阈值。

    * 探索方向：整合病前状态、临床参数、现有指标（尿量、清除率、尿液生化）以及新型肾脏损伤/修复生物标志物和更精准的床旁GFR测量方法。

    * 终极目标：不仅是停止KRT，更是恢复患病前的肾功能水平和整体健康状态。评估恢复时需考虑AKI期间肌肉丢失对血清肌酐的影响。

    *   **核心结论：**

        *   KRT撤机是AKI管理中的关键环节，需避免过早或过晚。

        * 尿量恢复是必要条件（达到推荐阈值），但不是充分条件。

        *   结合尿量和尿液生化分析（尿肌酐、尿尿素排泄）是目前最具临床实用性的预测撤机成功的方法。

        *   新型生物标志物有潜力，但需更多前瞻性验证。

        *   KRT撤机应像机械通气撤机一样，追求标准化、流程化（“更精简、更精准”）。

一句话总结：这篇综述系统阐述了AKI患者KRT撤机的紧迫性（避免过早过晚）、核心预测指标（尿量是基础，尿液生化提升准确性）和实际操作策略（满足前提后暂停治疗并密切监测），强调未来需要通过RCT建立标准化流程，并探索新型生物标志物的作用。

介绍

        急性肾损伤（AKI）是重症监护环境中的常见病理状况，影响超过半数的患者，其中10%需要肾脏替代治疗（KRT）。目前可用的KRT方式包括间歇性血液透析和连续性肾脏替代治疗（连续静-静脉血液透析或血液/透析/滤过）。尽管尚无证据表明连续性RRT比间歇性RRT能改善生存率，但前者在重症监护病房（ICUs）中已得到广泛应用，常取代间歇性方式，因为人们认为其在血流动力学不稳定的患者中耐受性更好。无论采用何种方式，需要KRT的患者院内死亡率显著升高，波动在40%至60%之间。在急性发作中存活的患者中，超过四分之三会发展为慢性肾衰竭，其中10%至30%仍依赖KRT。从长期来看，他们的发病率和死亡率持续恶化，生活质量也会下降。   
         对于重症AKI患者，启动KRT的指征已被多项研究探讨，并形成了广泛共识。然而，关于KRT撤机的研究却很少。事实上，大多数存活患者会恢复满意的肾功能，但目前尚无共识或标准化指南指导KRT的停用。KDIGO指南建议，当肾脏功能充分恢复且满足患者需求，或KRT不再符合治疗目标时，可停止急性KRT。这些建议缺乏特异性，表明仍缺乏帮助医生预测急性KRT成功撤机的临床或功能指标。KRT会使患者面临多种并发症，而延长治疗可能对肾脏恢复有害。但过早停用KRT可能使患者再次面临AKI的所有并发症，包括液体超负荷（导致脱机延迟）、电解质和酸碱紊乱以及尿毒症。因此，早期成功撤离KRT应成为AKI重症管理的主要目标之一。    
          本综述将概述支持早期撤机的证据、预测成功的可用工具以及KRT撤机的实践要点。为此，我们回顾了主要研究（多数为观察性研究），这些研究探讨了重症患者的KRT撤机，以总结主要发现。尽管KRT撤机的方式远未得到验证，但本综述提出了一种实践策略，需未来随机研究进一步验证。

最佳及尽早撤离肾脏替代治疗的原因

 

         在急性肾损伤（AKI）的管理中，肾脏替代治疗（KRT）的指征取决于肾损伤的严重程度和代谢紊乱情况。一旦启动，KRT通常持续5至10天，之后重症医师必须暂时中断治疗，以评估自身肾功能并尝试撤机。然而，这些中断可能过早或过晚。
       KRT会使患者面临多种并发症，例如血管通路相关感染或血栓形成、全身抗凝引起的出血、药物与抗生素清除、电解质（磷）和营养物质消耗、血流动力学不稳定，以及体外循环引发的促炎效应。据报道，ICU中未置隧道的经皮导管导致菌血症的风险为3%至10%，且在导管使用1周后显著升高。在导管留置的前7天内，透析导管的定植风险和导管相关感染率显著高于中心静脉导管。根据置管部位和诊断方法，插管静脉的血栓形成发生率在20%至70%之间。一项前瞻性研究显示，临时导管每1000天发生2.3至4.2次血管通路血栓事件。在STARRT-AKI研究（评估加速与标准KRT策略）中，每组重症患者接受KRT时，不良事件发生率分别为23%和16%，其中低血压和低磷血症最为常见。透析期间发生的动脉低血压（有时为亚临床状态）被认为会导致肾脏缺血性损伤。事实上，对接受血液透析数天或数周的患者进行肾活检时，发现近期肾小管缺血性损伤可能由透析期间的低血压事件诱发。Conger也报道了类似观察，其在缺血性AKI实验模型中证实，肾脏血浆流量自动调节功能丧失，这解释了肾小管细胞即使在血压小幅下降时也易受损的原因。他在大鼠缺血性AKI模型中发现，与对照组相比，自动调节范围内的肾灌注压降低会导致AKI大鼠的肾血流量显著减少。这些肾脏缺血性微损伤会延迟肾功能恢复，而肾小管细胞再生所需的介质和生长因子被清除也可能对此有影响。不恰当地增加透析剂量也可能影响肾脏恢复，一项荟萃分析表明，强化KRT与治疗依赖性增加相关。此外，AKI持续时间延长还与死亡率升高相关。这些发现表明，无必要地延长KRT具有危害性，同时也会不必要地增加工作量和治疗成本（图1）。    
图1. 肾脏替代治疗（KRT）相关并发症及负担
        另一方面，过早停止KRT会使患者面临液体超负荷，进而影响通气功能、引发电解质和酸碱紊乱，以及氮质潴留。事实上，血尿素升高可能导致消化道出血等不良反应。由于自身肾脏无法清除酸而停用KRT，会加重代谢性酸中毒，产生不利影响。最后，液体超负荷的风险仍存在，并对心肺功能造成冲击。若撤机失败，必须重新启动KRT，需再次建立血管通路并伴随上述所有并发症。Wu等人报道，撤机失败后重新启动KRT会显著恶化预后，尽管无法区分疾病严重程度与撤机尝试的影响。他们回顾性研究了304例接受KRT的术后患者，其中三分之一（94例，30.9%）成功脱离急性透析超过5天，64例（21.1%）成功撤机至少30天。研究发现，AKI术后患者在暂时撤机后需重新透析时，预后更差。其他观察性研究也表明，KRT撤机失败与死亡率升高相关。然而，撤机失败本身是否有害，或仅是疾病严重程度的标志，仍存在争议。
        因此，一旦启动肾脏替代治疗（KRT），就应尽可能在最佳条件下尽早考虑停止治疗。

成功撤离肾脏替代治疗的预测标准


        国际KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）2012年的指南建议，当肾脏功能充分恢复以满足患者需求、或肾脏替代治疗（KRT）不再符合治疗目标时，应考虑为患者撤机。这一建议的笼统性凸显了缺乏可将撤机流程标准化的客观数据。尽管如此，临床中仍采用多种策略——从“延迟”到“早期”撤机，但两种策略均存在无必要延长治疗或撤机失败的风险。    
         多数关于KRT撤机的研究为观察性研究，其质量和成功的定义各不相同。成功撤机的定义为停止KRT，且根据研究差异，停药持续时间可能在7至28天之间，在此期间血清肌酐水平应下降或至少保持稳定（图2）。
 图2. 文献中使用的肾脏替代治疗（KRT）撤机的不同定义（无KRT的天数）   对于每个撤机时期，相关研究和参考文献显示在括号中   KRT：肾脏替代治疗

肾脏替代治疗成功撤机的预测标准 


         2012年国际KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）指南建议，当肾脏功能充分恢复以满足患者需求、或肾脏替代治疗（KRT）不再符合治疗目标时，应考虑为患者撤机。这一建议的笼统性凸显了缺乏可将撤机流程标准化的客观数据。尽管如此，临床中仍采用多种策略——从“延迟”到“早期”撤机，但两种策略均存在无必要延长治疗或撤机失败的风险。    
         多数关于KRT撤机的研究为观察性研究，其质量和成功的定义各不相同。成功撤机的定义为停止KRT，且根据研究差异，停药持续时间可能在7至28天之间，在此期间血清肌酐水平应下降或至少保持稳定（图2）。    
 1. 尿量恢复作为撤机依据   
        支持停用KRT的首要标准是尿量恢复。英国一项针对重症医师的调查显示，尿量增加是最常被提及的撤机原因（74%），其次为pH值正常化（70%）和充分 hydration（55%）。在一项纳入304例接受间歇性KRT患者的病例对照研究中，94例（31%）成功撤机至少5天，64例（21.1%）成功撤机至少30天。KRT持续时间更长、SOFA评分更高、撤机当日24小时尿量＜300 mL，以及年龄＞65岁，均为30天内撤机失败的预测因素。    
        一项国际研究纳入1006例接受连续性KRT的患者，其中529例存活，313例成功撤机超过7天。撤机成功患者的死亡率显著低于未成功组（28.5% vs. 42.7%，p＜0.0001）。撤机成功的最佳预测指标是尿量，其最佳阈值为：未使用利尿剂时24小时尿量≥436 mL，使用利尿剂时≥2330 mL，此时敏感性和特异性最优。其他研究也证实了尿量对撤机成功的强预测价值。上述研究中，通过收集KRT停用前24小时的尿量确定阈值，这一标准被多数研究者采用。    
        然而，仅基于尿量撤机并不能保证成功。一项基于“24小时尿量＞500 mL”的撤机方案仅使三分之一符合条件的患者成功撤机，69%的患者因液体超负荷需继续KRT。利尿剂诱导的尿量显著增加虽简化了水钠平衡管理，但难以据此判断肾脏恢复，且现有数据有时相互矛盾。尽管存在争议，利尿剂的使用仍常与撤机成功相关。在一项对92例患者的前瞻性分析中，撤机成功患者在KRT停用后48小时的液体平衡为负（D7时），而失败患者多为正平衡，且两组利尿剂使用无显著差异。但一项在连续性KRT后对比呋塞米（0.5 mg/kg/h）与安慰剂的研究显示，两者在肾脏恢复时间上无显著获益。     
 2. 肾小球滤过率（肌酐清除率）的评估
        肾小球滤过率（肌酐清除率）是评估肾功能恢复的最佳指标，但需在稳态下测量，这在间歇性治疗（如导致溶质浓度快速显著波动的技术）中难以实现。鉴于仅在透析间期评估结果可靠，研究者建议在2至12小时的较短时间内测量清除率（UV/P）。在一项对53/85例撤机患者的回顾性分析中，通过2小时尿收集计算的肌酐清除率在预测撤机成功方面优于尿量。在停用连续性KRT前12小时，清除率＞23 mL/min对D7内撤机成功的敏感性、特异性和阳性预测值最佳。    
         ATN研究建议：当尿量＞30 mL/h且6小时肌酐清除率＞20 mL/min时停用RRT；若＜12 mL/min则继续治疗；介于两者之间时由重症医师决定。但在研究纳入过程中，实践表明20 mL/min的阈值过高，故修订建议将阈值降至12 mL/min。这些数据可与一项前瞻性研究对比：该研究显示，肌酐清除率＞11 mL/min或D0至D2期间肌酐水平下降与D7撤机成功相关。然而，测量清除率需要精确收集尿液，这在临床中可能难以实现，且由于肌酐的肾小管分泌，会高估肾小球滤过率。     
 3. 尿液生化标志物的价值  
        尿液中尿素、肌酐等简单标志物的生化分析可能有助于评估肾脏排泄功能。对54例重症AKI存活患者的回顾性分析显示，停用KRT第1天尿肌酐≥5.2 mmol/24 h（无论是否使用利尿剂）与84%的撤机成功率相关（停用KRT后15天内无需RRT）。另一项针对间歇性KRT患者的研究表明，尿尿素＞1.35 mmol/kg/24 h预测撤机成功的AUC为0.96，显著优于尿量＞8.5 mL/kg/h。     
4. 新型血液和尿液生物标志物 
        为AKI早期诊断开发的新型血液和尿液生物标志物中，至少有部分已用于评估肾脏恢复。多种尿液标志物（如NGAL、HGF、KIM1、Cys-C、[TIMP-2]×[IGFBP7]）与肾细胞损伤或功能相关，可预测AKI的肾脏恢复和预后。事实上，对接受KRT的重症AKI患者的研究显示，初始炎症和组织/肾脏损伤标志物水平较低，或标志物水平随时间下降的患者，更可能恢复肾功能。此外，启动连续性KRT时的血浆NT-pro-BNP水平也被发现与撤机相关。但这些研究更关注区分短暂性与持续性AKI及肾脏恢复，而非预测KRT撤机成功。    
         仅有一项纳入110例接受连续性KRT的AKI患者的前瞻性研究显示，血清CysC（＜1.85 mg/L）是成功撤机超过14天的独立预测因子。相反，另一项对54例患者的前瞻性研究显示，尿NGAL在预测72小时内KRT撤机成功方面未优于尿量，但结合24小时尿量和撤机第6小时的NGAL水平可改善预测效能。Stads等证实了这一观察，发现尿NGAL的预测效能低于D2时的肌酐清除率。Kim等发现血浆NGAL水平与KRT撤机成功无显著关联。近期一项研究显示，非脓毒症患者血浆NGAL≤403 ng/mL可预测连续性KRT撤机成功，而脓毒症患者中尿量的预测价值更高。启动时的血浆胱抑素C水平与撤机成功相关，且停用KRT时＜2.97 mg/L与更好的长期肾脏预后相关。    
        由于研究异质性和阈值差异，难以判定血浆胱抑素C的实际应用价值。简言之，现有数据不支持将生物标志物用于指导RRT停用。事实上，这些标志物的评估对象是肾脏恢复，而非KRT撤机。

肾脏替代治疗撤机的实践流程 


        目前，肾脏替代治疗（KRT）的撤机实践因各中心政策而异，从“观望等待”到“积极快速”的态度均有应用。“观望等待”可能不必要地延长KRT，使患者暴露于治疗风险而无任何获益；相反，“积极快速”的态度可能导致多次撤机失败，继而需要重新启动治疗，这本身也具有危害性。适当停止KRT对临床结局和经济效益显然至关重要，但关于如何及何时对重症患者停止KRT，以及确定成功撤机的预测因素，仍在研究中。事实上，目前尚无关于KRT撤机的前瞻性随机试验，而机械通气撤机作为肺支持的关键环节已被广泛研究。    
撤机前的必要条件   
        在考虑KRT撤机前，必须满足以下条件：   
1. AKI病因及诱发因素已明确并解决；   
2. 患者血流动力学和呼吸功能稳定；   
3. 患者液体状态优化；   
4. 观察到利尿启动。   
        在启动KRT撤机前，需综合考虑患者的临床状况、合并症和容量状态。一项对316例AKI患者的回顾性研究表明，KRT指征时无慢性肾脏病（CKD）、心血管疾病和高血压等合并症，且成功停用KRT，是与出院相关的变量。其中，AKI未恢复的最重要 preexisting 风险因素是CKD。重症AKI患者中CKD的患病率约为30%，且在人口老龄化背景下可能进一步升高。病前肾功能较低更易预测肾功能未恢复和透析依赖，这可能是因为其提示肾脏对重症和AKI急性应激的储备能力较差。此外，KRT撤机试验期间患者的水化状态必须优化，液体清除需求不得超过每日尿量，否则肺水肿的发生可能影响KRT的停止。     

撤机的实施策略  


        一旦患者开始恢复利尿，即需考虑KRT撤机。对于间歇性KRT，可通过延长治疗间隔来评估尿量、分析尿液、观察肌酐水平的自然演变以确定是否进入平台期，必要时测量肌酐清除率。对于连续性治疗模式，需注意肌酐水平的不明原因下降，并计划中断治疗。    
         目前，可尝试撤机的利尿阈值尚未完全确定。所有研究者均认同，该阈值应设定为：未使用利尿剂时尿量＞500ml/24小时（或20-25ml/小时），使用利尿剂时＞2000ml/24小时。在此阶段，停止KRT以监测肾功能是否持续渐进改善。仅当出现与启动KRT相似的紧急指征时（表2），才需重新启动KRT。
      更积极的方法是在上述尿量水平下，通过2至24小时的自身清除率评估肾功能。若清除率＞12-15 mL/min，提示撤机可能成功。通过测量尿肌酐和尿素来评估尿液排泄及浓缩能力，是一种更简便且经济的替代方案。有研究提出基于尿量和尿肌酐的撤机策略，该策略结合了尿素和肌酐的清除率及尿液阈值（分别为1.35 mmol/kg/24 h和5.2 mmol/24 h）。尽管这一策略尚未完全验证，但它的价值在于促使重症医师尽早考虑撤机，并在肾功能恢复期关注尿液的生化分析。   
          图3以示例形式展示了肾脏替代治疗的撤机决策流程。

未来发展方向 

           肾功能恢复一直是且仍将是急性肾损伤（AKI）管理中的主要挑战之一。预测体外净化治疗的合适撤机时机，需整合包括病前状态在内的多种临床和生物学参数。尿量和肌酐清除率常用于此目的，但其价值仍需进一步研究，同时需探索新型尿液和血浆生物标志物的作用。事实上，仅有少数研究能够确定肾功能充分恢复的理想标志物，以避免重启肾脏替代治疗（KRT）。未来的研究应纳入关于肾脏损伤与修复的新型生物标志物，以及实时肾小球滤过率（GFR）床旁测量的最新数据。毫无疑问，需要开展大型多中心随机试验，以最终指导KRT的合理停用。    
        最终目标不仅是肾功能恢复，还应包括将功能状态恢复至患病前水平。此外，撤机后的肾功能评估必须考虑肌肉量丢失及其对血清肌酐的影响。应考虑使用其他不受肌肉量影响的GFR标志物（如胱抑素C）或直接定量GFR。

结论

         针对急性肾损伤（AKI）的肾脏替代治疗（KRT）是该病理预后及病程的转折点。一旦启动KRT，撤机应成为重症医师的核心关注点之一，需避免延迟或过早撤机。当患者临床状况稳定且容量状态优化后，若尿量超过500 mL/天，医师应考虑启动撤机流程。尿量恢复或增加是停用KRT的必要条件，但并非充分条件。结合尿量评估与尿尿素、肌酐排泄分析，可能显著提升撤机成功的预测效能。    
         其他变量（如尿液及血清肾脏生物标志物，如胱抑素C、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白[NGAL]、肾损伤分子-1[KIM-1]等）在预测连续性肾脏替代治疗（CRRT）撤机成功方面显示出潜力，但现有研究受限于设计缺陷、变量异质性及缺乏前瞻性验证。尽管如此，KRT撤机应如机械通气撤机一样，基于现有知识及未来多中心随机试验结果形成标准化流程。    
         至此，重症AKI患者的管理应遵循这一原则：“急性肾损伤中，肾脏替代治疗需更精简、更精准”。