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病例资料：患者男，69岁，因“言语不清3小时”就诊，否认药物及食物过敏史。血压210/118mmHg


既往史:高血压病史15年。

临床诊断：1.急性脑梗死     2.高血压3级  极高危组

 处方用药:

0.9%氯化钠注射液 250ml   ivgtt   qd

硝酸甘油注射液 2ml   ivgtt       qd

 处方分析：

药物选择不适宜。

急性脑梗死患者慎用硝酸甘油降压。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。患者的血压持续升高，收缩压≥200mmHg，舒张压≥110mmHg可予降压治疗，但应避免使用引起血压急剧下降的药物，防止发生更严重的缺血事件。另外，硝酸甘油有升高颅内压的作用，因此，禁用于颅内压增高的急性脑梗死患者。该患者的脑梗死面积虽尚未明确，暂时无法判断脑水肿情况，但也应尽量避免使用硝酸甘油、硝普钠这些既可引起血压急剧下降又可引起颅内压增高的药物。建议将硝酸甘油注射液改为拉贝洛尔注射液或尼卡地平注射液静脉给药缓慢降压，并严密观察血压变化。

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急性脑梗死

急性脑梗死是一种很严重的脑血管疾病。它主要是因为脑部血液循环障碍，缺血、缺氧导致局部脑组织缺血性坏死或软化。

通常发病很急，症状常在数秒或数分钟达到高峰。患者可能会出现一侧肢体无力或麻木、单侧面部麻木或口角歪斜、言语不清、视物模糊、恶心呕吐等症状。严重的还会出现意识障碍。

在治疗方面，时间非常关键。发病后的4.5 – 6小时是黄金治疗时间。如果符合条件可以进行溶栓治疗，通过药物把堵塞血管的血栓溶解掉，恢复血流。还有机械取栓等治疗手段，就是使用特殊的装置把血栓直接取出来。同时，也会进行一些支持治疗，比如控制血压、血糖、颅内压等，维持患者的生命体征稳定。根据病因、发病机制及临床表现的不同，脑梗死可分为多种类型，包括但不限于大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型等。

    在《中国重症卒中管理指南2024》中，特别强调了重症脑梗死的定义与分类，明确了其临床表现、影像学特征及评估方法，为临床诊断和治疗提供了重要依据。

一、脑梗死的诊断

    脑梗死的诊断依赖于详细的病史采集、体格检查以及必要的辅助检查。病史采集应重点关注患者的既往病史、家族史、个人生活习惯及本次发病的诱因、症状等。
    体格检查则需注意患者意识状态、瞳孔大小及反应、肢体肌力及肌张力等神经系统体征。辅助检查方面，头颅CT和MRI是诊断脑梗死的主要手段，它们能够直观地显示病变部位、大小及形态，为临床决策提供重要信息。此外，神经电生理检查、脑血管造影等技术也在脑梗死的诊断中发挥着重要作用。

二、脑梗死的治疗

1. 一般治疗

    一般治疗包括保持呼吸道通畅、维持生命体征稳定、控制血糖及水电解质平衡等。对于重症脑梗死患者，应特别关注其气道管理，维持氧饱和度在94%以上，必要时行气管插管及机械通气。同时，密切监测患者血压变化，根据病情调整降压药物使用，避免低血压或血压波动过大。
急性脑梗死-处方分析

2. 溶栓治疗

    溶栓治疗是脑梗死超早期治疗的重要手段之一，通过溶解血栓、恢复血管再通，从而挽救缺血半暗带组织。
然而，溶栓治疗具有严格的时间窗限制，通常在发病4.5小时内进行。对于重症或大面积脑梗死患者，若无相关禁忌证，经谨慎评估后可考虑个体化溶栓治疗。但需注意，溶栓治疗存在出血转化等风险，应严格掌握适应症和禁忌症。

3. 血管内治疗

    血管内治疗包括血管内取栓、血管成形术及支架置入等，适用于部分经严格筛选的重症脑梗死患者。对于发病在24小时内的前循环大动脉闭塞所致大梗死核心患者，经合理的临床和影像学筛选后，可个体化选择血管内取栓治疗。血管内治疗能够迅速恢复血流，改善脑组织灌注，但同样存在操作风险及并发症可能。

4. 药物治疗

    药物治疗在脑梗死的治疗中占据重要地位，包括抗血小板治疗、抗凝治疗、脑保护剂及对症治疗等。对于重症或大面积脑梗死患者，若无相关禁忌证，可考虑单药抗血小板治疗，不推荐双联抗血小板治疗。同时，应根据患者具体情况给予适当的脱水降颅压、控制血糖及血脂等对症支持治疗。

三、脑梗死的康复

脑梗死康复是个综合过程。在病情稳定后应尽早开始康复训练。肢体康复方面，对于瘫痪的肢体要进行被动运动，像活动关节，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节，防止肌肉萎缩和关节僵硬，每天可进行2 – 3次，每次活动每个关节约5 – 10遍。之后逐渐开展主动运动，从简单的动作，如握拳、抬手、伸腿开始，慢慢增加难度。

语言康复也很关键。如果患者存在语言障碍，要鼓励他们多说话。从简单的发音、单字开始练习，像“啊”“一”等，逐步过渡到词语、句子。可以通过看图片说话、复述句子等方式来训练。

吞咽功能康复也不容忽视。如果吞咽有问题，要先进行吞咽功能评估。可通过一些简单的训练方法改善，如练习空吞咽、咽部冷刺激，使用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后让患者做空吞咽动作。

康复过程中，还要关注患者的心理状态。因为脑梗死患者可能会因为身体功能的改变而产生焦虑、抑郁等情绪。家人和医护人员要多鼓励、支持患者，让他们树立康复的信心。早期康复干预对于改善患者预后、降低致残率具有重要意义。康复治疗应根据患者的具体情况制定个性化的康复计划，包括运动疗法、作业疗法、物理疗法、言语疗法及心理康复等。通过系统的康复训练，可以促进患者神经功能恢复，提高生活自理能力。

                                

心电图学习

患者男，57岁，因“胸闷2小时”就诊，心电图如下

  参考诊断:

窦性心律

右心室肥大

室性早搏

  分析意见：

如图所示，P波于I、II、AVF、V3-V6导联直立，aVR导联倒置，节律规整，心率 72bpm，主导律为窦性心律。

I导联主波方面向下，III（aVF）导联主波向上，心电轴右偏130°，aVR导联R/Q>1，V1导联呈Rs型且T波倒置，V2-V6呈rS，极度顺钟向转位，综合肢体和胸导联的心电图表现，提示右心室肥大。

第3个、11个提前出现的宽大畸形QRS波群，时限>120ms，其前无明显的P波，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反，代偿间期完全，因为诊断为室性早搏。

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