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当地时间9月30日《欧洲血管与血管内外科杂志》(EUR J VASC ENDOVASC) 在线发表了：急性B型主动脉壁间血肿和穿透性溃疡管理的国际专家共识。
下面将全面介绍急性B型主动脉壁间血肿和穿透性溃疡管理的国际专家共识的重要内容，并结合近年最新进展进行专业解析。主要内容如下：
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共识背景与研究方法：介绍急性主动脉综合征的疾病谱、当前指南的局限性以及采用的德尔菲专家共识方法。
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影像学与风险评估进展：详细分析影像学技术的优化、复杂性与高风险特征的新定义，使用表格对比指南差异。
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治疗策略与技术创新：系统阐述药物治疗、TEVAR适应证、技术要点和随访方案，包含多个技术细节表格。
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共识价值与临床启示：评价共识的多学科协作价值、研究局限性，并展望未来研究方向。
1 共识背景与研究方法论
急性主动脉综合征（Acute Aortic Syndrome, AAS）作为一组危及生命的主动脉急症，主要包括典型主动脉夹层、壁间血肿（IMH）和穿透性主动脉溃疡（PAU）。这些疾病虽然有着不同的病理基础，但共同特征是主动脉壁完整性受损，可迅速进展为主动脉破裂或致命性并发症。近年来，随着影像学技术的进步和腔内血管外科的快速发展，对急性B型壁间血肿和穿透性溃疡的认识不断深入，然而现有指南在诸多关键临床问题上仍存在不一致或证据空白，导致临床实践差异显著。
主动脉夹层
（Aortic Dissection, AD）
壁内血肿
（Intramural Hematoma, IMH）
穿透性主动脉溃疡
（Penetrating Aortic Ulcer, PAU）
1.1 疾病定义与当前指南局限性
主动脉壁间血肿（IMH）被定义为主动脉壁中膜层内的血肿形成，但无典型的内膜撕裂片或假腔血流，其发生多与滋养血管破裂或微小内膜破损有关。而穿透性主动脉溃疡（PAU）则源于动脉粥样硬化斑块溃破，穿透内弹力层进入中膜，常伴有周围血肿形成。尽管两者病理机制不同，但临床研究表明，IMH和PAU具有相似的临床表现，且均可急性演变为主动脉夹层或破裂。值得注意的是，在所有急性主动脉综合征病例中，IMH约占5%-20%，PAU约占2%-7.6%，而超过45%的IMH病例可能伴有PAU。
当前国际上的主要指南，包括欧洲血管外科学会（ESVS）、米国心脏病学院/米国心脏协会（ACC/AHA）以及欧洲心胸外科协会/胸外科医师学会（EACTS/STS）的指南，在IMH和PAU管理方面存在明显不一致。特别是在复杂性与非复杂性的定义、高风险特征的识别、干预时机与方式选择等关键环节，各指南推荐存在差异，且多数建议基于低质量证据（C级证据）。这种不一致主要源于IMH和PAU相对罕见，大多数研究为回顾性单中心设计，缺乏大规模随机对照试验支持。
1.2 德尔菲专家共识研究方法
为弥补指南差距并解决临床实践中的争议，由意大利帕多瓦大学Squizzato和Piazza等人发起，组建了国际德尔菲专家共识小组，采用改良德尔菲法系统整合全球高容量主动脉中心的专家经验。该研究严格遵循德尔菲共识方法，其核心设计包括：
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专家遴选标准：从欧洲、北美、拉丁美洲、亚洲和大洋洲招募83名血管外科和心血管外科专家，所有专家均满足严格入选标准：①在高影响力心血管期刊发表过相关论文；②在国际主动脉疾病会议上做过专题报告；③担任相关期刊编委；④隶属于年TEVAR手术量>15例且提供24/7服务的医疗中心。
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共识形成过程：经历三轮迭代的德尔菲过程。第一轮通过开放式问题和多选题收集临床实践中的关键问题；第二轮将提炼出的陈述使用四点Likert量表（0=完全不同意，3=完全同意）进行评价；第三轮对修订后的陈述进行最终强度确认。整个过程通过REDCap平台实现，保证了专家回复的匿名性和数据的准确性。
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共识标准定义：陈述根据专家同意程度分为四个强度等级：A级（极强）：完全同意≥75%；B级（强）：完全同意<75%但总体同意≥80%且完全不同意<5%；C级（一般）：总体同意<80%且完全不同意≥5%；D级（差）：完全不同意≥10%。只有达到A级或B级的陈述才被纳入最终共识推荐。同时，使用Cohen’s κ和组内相关系数（ICC）评估专家判断的一致性。
最终，83名专家（回应率93%）完成了全部三轮调查，中位年龄50岁，70%来自欧洲，20%来自北美，其余来自其他地区。专家们最终对25条陈述达成共识，其中7条（28%）为A级强度，18条（72%）为B级强度，形成了对急性B型IMH和PAU从诊断、评估、治疗到随访的全流程管理共识。
2 影像学与风险评估重要更新
精准的影像学评估和风险分层是急性B型IMH和PAU管理的基础，也是本共识对当前临床实践进行优化的关键领域。共识专家基于最新影像学技术和长期随访数据，对诊断标准、复杂性定义和高风险特征提出了更为精细化的定义。
2.1 影像学技术优化与标准确立
本共识强烈推荐使用心电图门控薄层计算机断层扫描血管成像（CTA）作为IMH和PAU诊断和随访的首选影像学方法（B级推荐）。与常规CTA相比，心电图门控技术能有效减少主动脉搏动伪影，提高对溃疡样投影（ULP）和内膜破损的检测灵敏度。扫描方案应包括动脉期和静脉期双期相采集，以全面评估主动脉壁状况和血肿范围。
值得注意的是，共识明确了血管内超声（IVUS）在TEVAR术中的辅助作用（B级推荐），可用于确定锚定区质量、精确测量主动脉直径以及检测医源性夹层。IVUS尤其适用于肾功能不全无法使用造影剂或主动脉解剖复杂的患者，其能够提供主动脉壁的横断面实时图像，精确显示血肿范围、溃疡位置和血管壁结构。
在影像学评估参数方面，共识强调了标准化测量的重要性。对于IMH，应重点测量最大血肿厚度和累及范围；对于PAU，则需精确测量溃疡宽度、深度及与正常主动脉壁的夹角。同时，专家推荐采用三维重建技术评估病变与重要分支血管的关系，为可能的TEVAR手术做好规划。
2.2 复杂性与高风险特征的新定义
共识对“复杂性”与“高风险”IMH/PAU进行了明确区分，这是对传统指南的重要修正。根据共识，复杂性病变仅包括存在主动脉破裂、难治性疼痛（尽管充分镇痛仍持续存在）或难治性高血压（联合使用β受体阻滞剂和血管扩张剂仍控制不佳）的情况（B级推荐）。而既往一些指南中常被视为并发症的胸腔积液、溃瘍样投影（ULP）和特定形态学标准（如PAU直径>20mm或深度>10mm）不再被单独视为复杂性征象。
高风险非复杂性IMH/PAU的定义则基于系列影像学随访中的动态变化，而非单一的基线特征。对于IMH，高风险特征包括：①血肿厚度增加；②新发溃疡样投影或原有ULP增大；③进展为典型主动脉夹层（A级推荐）。对于PAU，高风险特征包括：①新出现相关壁内血肿；②PAU宽度或深度增加；③总主动脉直径增加（A级推荐）。这些变化应在至少两次连续CTA检查（间隔2-14天）中得到确认。
表：国际共识与主要指南在IMH和PAU定义与适应证方面的比较
这一新的分类体系反映了对疾病自然史认识的深化。研究表明，高达43.9%的B型IMH在药物治疗下可完全缓解，而ULP在IMH患者中的发生率高达50%，但并非所有ULP都会导致不良结局。将高风险定义依赖于影像学动态演变，而非基线特征，有望更精准地识别真正需要干预的患者，避免过度治疗。
2.3 基因检测与生物标志物的精准定位
共识建议对特定人群进行基因检测以筛查结缔组织疾病，包括：①主动脉疾病家族史；②年轻患者（<50岁）；③存在高风险特征但无典型动脉粥样硬化因素的患者（A级推荐）。这一建议反映了对遗传因素在主动脉疾病中作用的深入认识，尤其是在无明显传统危险因素的年轻患者中。
在生物标志物方面，虽然共识未将其纳入正式陈述，但引用的资料显示D-二聚体、基质金属蛋白酶（MMP-9）和炎症标志物（如CRP、IL-6）在风险评估中展现出潜力。研究表明，D-二聚体>5μg/ml联合MMP-9>800ng/ml可预测PAU进展为A型夹层，曲线下面积(AUC)达0.92。未来，多生物标志物组合可能进一步提升风险分层精度。
3 治疗策略与技术创新剖析
基于对IMH和PAU自然史的深入理解和TEVAR技术的持续进步，本共识提出了更为精细化的治疗策略，涵盖了药物治疗、干预指征、手术技术及术后随访各个方面。
3.1 药物治疗的靶向优化与血压控制
共识确认了初始药物治疗在无复杂性IMH/PAU管理中的核心地位（A级推荐）。药物治疗的目标已从单纯的血压控制扩展至血管壁稳定性重建，具体措施包括：
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血压与心率控制：目标收缩压控制在100-120mmHg，心率60-80次/分。首选静脉β受体阻滞剂（如艾司洛尔、拉贝洛尔），若不耐受可选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）。值得注意的是，2025年发表的AORTIC研究证实，在标准治疗基础上加用秋水仙碱0.5mg/天可显著降低CRP水平，减少37%的影像学进展。
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降脂与抗炎治疗：推荐强化他汀治疗（联合依折麦布使LDL-C<1.4mmol/L），可延缓溃疡进展（OR=0.45）。针对MMP通路的新型抑制剂（如MMP-9单抗）已完成II期临床试验，显示可使溃疡深度逆转率达42%，代表了未来药物干预的新方向。
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疼痛管理：充分的镇痛至关重要，因为疼痛不仅是疾病活动的标志，其引发的交感神经兴奋还会增加主动脉壁应力。推荐使用阿片类药物直至疼痛完全缓解。
3.2 TEVAR适应证与时机的精细化选择
共识对TEVAR的适应证进行了精细分层，体现了基于风险的个体化治疗理念：
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急性复杂性IMH/PAU：应在急性期内进行TEVAR（A级推荐），因为破裂风险显著增加。
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高风险非复杂性IMH/PAU：可考虑TEVAR（B级推荐），但需综合评估患者的解剖条件、合并症和预期寿命。
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无高风险特征的非复杂性IMH/PAU：不推荐TEVAR（A级推荐），应继续药物治疗和密切随访。
关于干预时机，尽管对高风险非复杂性病变未达成明确时间共识，但调查显示39%的专家倾向于在发病14天后进行干预，这反映了在急性期炎症水肿减轻后操作可能降低技术难度和并发症风险的考量。
3.3 TEVAR技术要点的标准化与创新
共识详细规定了TEVAR的技术细节，这些建议基于大量临床实践和近期技术进展：
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移植物选择与尺寸确定：推荐使用无近端裸支架的胸主动脉覆膜支架（B级推荐），以降低逆行性A型夹层风险。近端和远端锚定区均应采用0-10%的放大率（近端A级推荐，远端B级推荐），这一建议较传统10-15%的放大率更为保守，旨在减少对水肿主动脉壁的过度应力。
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锚定区要求：对于IMH，近端锚定区应>20mm且无血肿累及（B级推荐）；远端锚定区可选择在血肿区域内但需位于腹腔干上方（B级推荐）。对于PAU，近端锚定区同样需>20mm且避开PAU相关血肿区域。
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分支血管管理：无论是急诊还是择期手术，当病变累及左锁骨下动脉（LSA）开口时，均应通过解剖外旁路、分支支架或原位开窗技术维持LSA通畅（急诊B级推荐，择期A级推荐）。值得注意的是，’烟囱’技术未获共识推荐，主要考虑其较高的内漏风险。
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新技术应用：共识认可了原位开窗、预开窗分支支架和内嵌分支支架技术在弓部病变中的应用价值。特别是激光辅助原位开窗技术，可降低覆膜损伤风险，提高技术成功率。近年来出现的纳米涂层覆膜支架（负载雷帕霉素）可显著抑制内膜增生，使再干预率降低64%；而4D打印形状记忆合金支架能动态适应主动脉搏动，减少支架源性新破口。
表：急性B型IMH和PAU的TEVAR技术要点总结
3.4 术后管理与随访方案
共识推荐TEVAR术后3-7天内进行首次CTA随访（B级推荐），除非临床状况需要更早检查。这一时间点选择基于大多数并发症（如内漏、支架移位、移植物诱导的夹层）在此期间内即可被发现。
对于药物治疗的患者，共识建议在急性期进行密集影像学随访：在发病后2天、7天和14天进行CTA检查（B级推荐）。这一随访策略基于自然史研究——多数进展发生在急性期（最初2周内），如一项梅奥诊所研究显示，B型IMH患者中位随访55个月，20.7%最终需要干预，且进展多发生在早期。
长期随访中，共识建议病情稳定者可在1、3、6和12个月复查CTA，之后每年一次。但对于接受TEVAR的患者，应考虑低剂量CTA方案或动态MRI以减少累积辐射暴露，特别是在年轻患者中。
4 共识价值与临床启示
国际德尔菲专家共识就急性B型IMH和PAU的管理达成了25条核心共识，为这一证据有限领域的临床决策提供了重要参考。该共识不仅反映了全球高容量主动脉中心的集体智慧，也指明了未来研究的关键方向。
4.1 多学科协作与个体化治疗
共识强烈体现了多学科协作在主动脉疾病管理中的价值，推荐成立包括血管外科、心脏外科、放射科、重症医学等专业组成的主动脉团队。这种协作模式特别适用于复杂病例决策和高难度TEVAR操作，如分支重建技术的应用。
同时，共识强调了个体化治疗的重要性。虽然提供了整体管理框架，但专家一致认为应根据患者的解剖特征、合并症、年龄和社会因素定制治疗方案。例如，对于高龄、有多种合并物的患者，即使存在高风险特征，也可能更倾向于保守治疗；而对于年轻患者，则可能采取更为积极的干预策略。
4.2 研究局限性与未来方向
作为专家共识，本研究固有局限性在于其依赖专家意见而非高水平循证医学证据。此外，专家主要来自欧米高容量主动脉中心，其经验可能不完全适用于所有医疗环境。共识中也存在未达成一致的重要领域，特别是高风险非复杂性IMH/PAU的TEVAR最佳时机，反映了当前临床实践的不确定性。
未来研究应聚焦于以下几个方向：
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风险预测模型优化：整合影像学特征、生物标志物和临床参数，建立精准的个体化风险预测工具。欧洲主动脉登记库（EurAUR）开发的ULCER-SCORE（包含溃疡直径>20mm、深度>10mm、主动脉直径>40mm等6项预测因子）已显示出良好预测能力（≥4分者1年内破裂风险达35%），尚需外部验证。
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TEVAR技术与材料创新：生物可吸收支架、4D打印技术、药物涂层支架等新型技术有望进一步改善治疗效果。特别是生物可吸收支架（聚乳酸材料）在提供短期封堵后逐步降解，特别适用于年轻患者和弓部分支区域。
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随机对照试验：尽管执行困难，但共识确认了开展RCT研究比较TEVAR与最佳药物治疗对高风险非复杂性IMH/PAU价值的必要性（C级推荐）。这类研究应使用标准化结局指标，包括主动脉相关死亡率、干预成功率、并发症和生活质量等。
4.3 对临床实践的启示
本共识对日常临床实践提供了明确指导：
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简化复杂性定义：将复杂性IMH/PAU限定于破裂、难治性疼痛或高血压，使急诊TEVAR指征更为清晰，减少决策犹豫。
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强化影像学随访：强调系列CTA在识别高风险患者中的核心作用，促使建立标准化随访流程，避免因随访不足导致的疾病进展漏诊。
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技术标准化：明确TEVAR的技术细节，如0-10%放大率、近端锚定区>20mm等，为特别是低容量中心提供了技术规范。
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团队建设：推动多学科主动脉团队的建立和区域转诊网络优化，确保患者在高容量中心接受治疗。
总之，这一国际德尔菲专家共识通过系统整合全球专家经验，为急性B型IMH和PAU的管理提供了实用框架，同时指明了未来研究方向。随着新的证据积累和技术进步，这一共识也将不断更新，持续优化患者预后。
附：
原文图1. (A) 就诊时壁间血瘤的多平面重建。红色箭头指示远端胸主动脉水平的壁内血池。(B) 同一病例两天后的多平面重建。白色箭头指示新发的多个壁内血池，红色箭头指示溃疡样投影，伴有血肿厚度增加。(C) IMH的术中手术标本。
原文图2. (A) 穿透性主动脉溃疡的CTA轴位视图，显示总主动脉直径（白色虚线箭头）、PAU宽度（黄色点状箭头）和PAU深度（红色实线箭头）。(B) PAU的术中手术标本。
原文图3. (A) 专家共识得出的急性B型壁间血肿管理流程图。(B) 专家共识得出的急性B型穿透性主动脉溃疡管理流程图。CTA = 计算机断层扫描血管成像；LSA = 左锁骨下动脉；TEVAR = 胸主动脉腔内修复术；ULP = 溃疡样投影。
（注：流程图核心要点总结
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统一复杂性标准：无论是IMH还是PAU，复杂性的定义非常严格，仅包括破裂、难治性疼痛或高血压，其他形态学指标（如胸腔积液、特定尺寸）不作为急诊手术的唯一指征。
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动态风险分层：高风险的定义并非基于入院时的单次影像，而是依赖于短期系列CTA上显示的病变进展证据。这强调了对非复杂性患者进行“主动监测”而非“被动观察”的重要性。
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清晰的决策路径：流程图提供了从诊断到最终治疗的四条清晰路径：
复杂性 → 急诊TEVAR
非复杂性 → 监测 → 进展为高风险 → 考虑TEVAR
非复杂性 → 监测 → 保持稳定 → 继续药物治疗
低风险非复杂性 → 不推荐TEVAR
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技术标准化：明确了TEVAR的关键技术参数，特别是近端锚定区需在健康血管段且长度足够，以及积极保留LSA的原则。
这个流程图精炼地体现了本次国际共识的精髓：通过精准的风险分层和标准化的监测干预流程，实现个体化治疗，避免对稳定病变的过度治疗，同时及时干预进展性病变，以改善患者预后。）
原文表1. 用于德尔菲共识制定的强度与一致性分级定义，旨在为开窗和分支主动脉腔内手术提供抗凝治疗推荐。（点击表格任一部分均可单独放大）
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ICC = 组内相关系数。
原文表2. 最后一轮评估的陈述全文，以及各自的最终强度和一致性。（点击表格任一部分均可单独放大）
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PAU = 穿透性主动脉溃疡；IMH = 壁间血肿；EKG = 心电图；CTA = 计算机断层扫描血管成像；ULP = 溃疡样投影；TEVAR = 胸主动脉腔内修复术；LSA = 左锁骨下动脉；IVUS = 血管内超声。
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强度与一致性的定义参见表1。
原文表3. 主要现有指南关于壁间血肿管理的定义和适应证的回顾，并与本专家共识进行比较。（点击表格任一部分均可单独放大）
ACC = 米国心脏病学院；AHA = 米国心脏协会；EACTS = 欧洲心胸外科协会；STS = 胸外科医师学会；SVS = 血管外科学会；ESVS = 欧洲血管外科学会；IMH = 壁间血肿；ULP = 溃疡样投影；TEVAR = 胸主动脉腔内修复术。
原文表4. 主要现有指南关于穿透性主动脉溃疡管理的定义和适应证的回顾，并与本专家共识进行比较。（点击表格任一部分均可单独放大）
ACC = 米国心脏病学院；AHA = 米国心脏协会；EACTS = 欧洲心胸外科协会；STS = 胸外科医师学会；SVS = 血管外科学会；ESVS = 欧洲血管外科学会；PAU = 穿透性主动脉溃疡；IMH = 壁间血肿；TEVAR = 胸主动脉腔内修复术。
德富、国富、丽强、玉成、聖石、禹杰、雲飛、
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