微精选

根据畸形程度，可采用多种技术，包括软组织手术和骨性手术。如今，治疗拇外翻的微创手术（MIS）受到特别关注，与开放手术相比，其可缩短手术时间、减轻术后疼痛和并发症发生率，并提高患者满意度。

当前的第三代MIS，即微创Chevron-Akin（MICA）截骨术结合2枚平行螺钉内固定，正日益普及。尽管MIS有上述优势，但其技术的学习曲线可能具有挑战性。一些作者已发表技术要点以减少或避免与截骨和螺钉定位相关的并发症。

近期研究描述了干骺端关节囊外横行截骨联合Akin截骨术（META），一些作者将其定义为第四代MIS。本文旨在描述该手术的步骤，以及与手术技术相关的要点、陷阱和风险。

适合该技术的患者与开放手术技术的适应证相同。在提出手术方案前，患者应已穷尽保守疗法，如更换鞋具、使用足底矫形器以及镇痛药物对症治疗。与开放手术一样，该技术禁忌用于患有急性或慢性感染、肢体血管异常以及严重骨质疏松的患者。

术前需检查以评估患者拇趾及足部其他部位的畸形。应系统评估跖趾关节的活动范围以及籽骨的活动度。同时进行步态分析，注意任何可能影响手术技术的血管病变皮肤征象或既往手术疤痕。术前必须拍摄负重位X线片以评估跖骨间角、HV角、籽骨位置以及侧位X线片上第一跖骨的正常力线。

患者取仰卧位，足跟悬空于手术台边缘；然后应用局部麻醉和镇静。此手术不强制使用止血带。术者位于患足内侧，C型臂系统置于对侧。足部在消毒铺巾后，置于平台上。用无菌标记笔标记解剖结构，包括拇囊和第一跖骨中轴（图1）。

图1 A.右足拇囊（圆圈）与第一跖骨干（虚线）交点近端处的经皮切口（箭头）。B.右足刺切口放置的术中前后位透视影像。箭头标记手术刀片在刺切口时的位置。C.右足使用经皮刀片进行刺切口。箭头显示用刀片进行切口的位置。D.右足使用经皮刀片进行刺切口，避免过度剥离跖侧关节囊

在拇囊近端、拇囊与第一跖骨干交点处做经皮切口；接着用骨膜剥离器松解关节囊，避免剥离跖侧关节囊（图1）。使用2.0×20mm的Shannon钻完成横行关节囊外第一跖骨Bosch截骨术（图2）。关于Bosch截骨术，考虑跖骨公式很重要。Bosch截骨术操作如下：将2.0×20mm磨钻沿背侧-跖侧轴线在所述点中心导入骨干。通过摆动背向运动，在跖骨上半部进行截骨。然后，用同样的技术在跖侧方向完成截骨。在透视下验证远端骨块的活动度。跖骨公式指足部跖骨间的长度关系，可影响步态中的负荷分布。在跖骨指数为负值（第一跖骨短于第二跖骨）的情况下，为避免过度短缩，建议在冠状面上行近端内侧向远端外侧方向的斜行截骨，角度为10°（图2）。

图2 A.右足行横行关节囊外第一跖骨Bosch截骨术前，调整2.0×20mm的Shannon钻的角度。B.右足术中前后位透视影像，显示跖骨指数为负值的情况以及建议的10°截骨角度（虚线）。C.右足行背侧-跖侧方向第一跖骨横行截骨术的临床视图。箭头显示截骨操作的运动方向。D.右足Bosch截骨术入点的术中前后位透视影像

通过截骨术的皮肤切口导入导向器，然后将其置于关节囊和跖骨头之间。调整髓内导针导向器尽可能靠近皮肤（图3）。将导针手柄穿过导向器插入第一跖骨干，并拧入导向器以维持复位。在进行期望的矫正时，必须确保外侧皮质拇趾头与外侧籽骨内侧之间至少有50%的重叠。通过C型臂检查，并使用导向器的外螺纹实现期望的拇趾头外侧移位（图4）。

图3 A.使用前正确组装经皮导向器，确保正确放置以方便操作。黑色标记显示有足够空间将导向器置于内侧关节囊下方。B.右足内侧关节囊下方放置导向器。C.右足术中前后位透视影像，显示导向器置于关节囊与跖骨头之间

图4 A-C.右足术中前后位透视影像，显示导针手柄通过导向器顺序组装插入第一跖骨干并拧入导向器以维持复位的步骤。髓内导针通过截骨处导入，将其作为跖骨的髓内针。然后将导丝穿入导向器。D.右足在调整导向器外螺纹以获得期望的头侧骨块移位时，拇趾对抗导针手柄做轻度内翻动作。箭头显示导丝拧入导向器的位置

一旦确认获得期望的复位，组装螺钉导向器弓部直至接触皮肤，使近端保护器尽可能靠近第一跗跖关节水平。然后导入保护器，接着插入克氏针（图5）。首先插入远端1.0mm克氏针，其穿过近端内侧跖骨皮质到达头侧骨块的中心部。此克氏针不接触外侧跖骨皮质；然而，重要的是避免远端截骨骨块旋转（图5）。接着，缓慢置入1.4mm近端克氏针，确保其接触外侧皮质。此时，术者应用最小力量钻透内侧皮质，以防止克氏针在其上打滑以及髓内滑移。在固定外侧跖骨皮质之前，此近端克氏针必须保持与远端克氏针平行而非交叉（图5）。

图5 A.术中前后位X线片，右足评估远端第一枚克氏针置入。B.术中侧位X线片，右足确保头侧骨块相对于跖骨干居中。箭头显示2枚克氏针的正确放置位置以及跖骨头的正确对线。C.术中前后位X线片，右足在2枚克氏针均放置后评估头侧骨块外侧移位和旋转矫正。应注意，近端第二枚克氏针在接触头侧骨块之前即已固定内侧和外侧皮质（黄色箭头）。D.右足导向器弓部和克氏针固定的临床视图

必须用术中透视获得严格的侧位X线影像，以确保第一跖骨头相对于骨干居中（图5）。此步骤有助于在螺钉固定期间避免头部位置不良。

移除导向器并测量螺钉长度后，用两枚4.0mm的中空中和螺钉固定截骨处。使用3.0×13mm楔形磨钻去除因头侧骨块外侧移位而形成的近端内侧第一跖骨骨刺（图6）。

图6 A-B.右足去除骨刺的术中透视前后位视图。使用2.0×20mm的Shannon磨钻去除内侧骨刺，骨块通过Bosch截骨切口取出。箭头显示待移除的骨质。C-D.术后最终影像学表现的术中透视前后位视图

最后，进行经皮Akin截骨手术。通过在趾骨近端干骺端-骨干交界处的经皮切口进行。用骨膜剥离器向背侧和跖侧剥离骨膜，以避免肌腱损伤。将2.0×20mm的Shannon钻从背侧导入，保留趾骨外侧缘，向下进行摆动完成截骨。建议尽可能通过外侧皮质完成截骨。完成后无需固定，使用绷带包扎维持矫正。术前和术后临床图像见图7。

图7 A.右足拇外翻畸形术前临床外观。B.采用引导经皮手术技术治疗的右足拇外翻畸形术后临床外观

术后允许患者耐受负重下行走，穿着前足减压鞋或短步行靴，使用拐杖支撑。使用加压包扎，术后4周内每周更换一次。

目前，MIS因其前景良好的临床和影像学结果而日益普及。然而，微创拇趾手术的学习曲线在初始病例中可能较为困难，导致手术时间延长、辐射暴露以及并发症发生率升高。一些作者提出了建议，强调选择复杂性较低的病例、了解手术设备、掌握术中技巧的重要性，最重要的是通过相关手术培训。

我们相信，对于手术病例量不高且没有机会参加MIS正式培训的医生，引导经皮系统可以缩短拇趾MIS的学习曲线。该技术的优势和局限性总结如下。

① 该截骨构型可同时实现旋转畸形和侧方移位的矫正，并控制第一跖骨长度。

② 可实现螺钉位置的精确定位，从而获得稳定的固定构型。

③ 相较于非导向系统，导向系统在技术要求上更为简便。

④ 可实现早期术后康复。

① 狭窄的第一跖骨间隙可能会干扰外侧移位，但这并非禁忌证。

② 严重的前足及中足畸形（例如高弓足或类风湿足）可能影响引导系统的正确设置。

③ 骨骺未闭或存在拇趾跖趾关节炎的患者禁用该技术。

近来，大多数MIS的文献都包含MICA手术，该手术因其高学习曲线而在早期病例中具有挑战性。此外，由于骨量有限、外侧壁骨折风险和术后矫正丢失，MICA截骨术的固定稳定性有限，且在精确控制拇趾头外侧移位方面存在限制。

META手术中的横行关节囊外截骨术，由于其生物力学截骨构型（其中2枚螺钉可安全地穿过外侧跖骨皮质），可实现更高的旋转稳定性和外侧移位；而在Chevron构型中，1枚螺钉无法在近端足够靠近外侧皮质的位置放置，存在壁骨折和随之螺钉位置不良的风险。此外，该手术矫正了旋转（旋前）HV畸形，这已被证明是复发因素。

本文描述的引导经皮系统的加入，通过桨叶和外螺纹的正确放置，以及由2枚平行的非加压中空螺钉提供的生物力学稳定固定，为HV畸形提供了可靠且可控的三维矫正。与其他MIS一样，在执行该技术前需注意一些要点并避免某些陷阱。

① 术中应使患足的足跟自由悬垂于手术台末端。此体位有助于获取正确的术中X光片。

② 医生在进行第一跖骨截骨术前应考虑跖骨形态。切割钻会去除2-3毫米骨质，因此术者必须明确钻头的正确方向，以确保获得理想的第一跖骨长度。

③ 截骨完成且导向系统正确设置后，需将头侧骨块抵住导针手柄维持内翻位，以控制旋前及背侧-跖侧移位；随后旋入导向器外螺纹部分。

④ 在严格的侧位和正位透视确认两根克氏针位置均正确后，术者应将每根克氏针测量长度回撤4至6毫米后再置入螺钉。以防止螺钉过长，导致进入关节内或近端内侧螺钉突出。

⑤ 术者应确保首先置入远端中和螺钉，有助于降低拇趾头旋转畸形的风险。

⑥ 在螺钉固定时，建议通过对头侧骨块进行背伸操作施加轻微加压，以避免复位丢失。

① 止血带并非必需。若使用止血带，建议在使用切割钻操作时使用生理盐水冲洗，以避免软组织损伤或骨坏死。

② 完成第一跖骨截骨后，术者应避免过度剥离跖侧关节囊，以防止拇趾头血供中断。

③ 在置入两枚螺钉过程中，术者需注意头端螺钉的位置，其应与跖骨内侧皮质平齐，以避免术后出现相关并发症。

④ 两枚螺钉置入后，应通过先前Bosch截骨术的经皮入路去除内侧骨性突起，以避免因骨刺引起疼痛性内侧撞击征。